兒科高級(jí)生命支持-祝益民課件

1、兒科高級(jí)生命支持湖南省兒童醫(yī)院急救中心 祝益民概述多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停 Hypovolemia 低血容量Hypoxia 缺氧Hydrogenion 酸中毒Hyper-Hypokalemia 高/低血鉀Hypothermia 低溫查找心停博和血流動(dòng)力學(xué)改變的潛在可逆因素-5H, 5T兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較呼吸衰竭的主要異常氣道 通氣呼吸 氧合 循環(huán) 灌注 認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克呼吸衰竭的分級(jí)潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善 惡化 潛在呼吸衰竭 很可能為呼吸衰竭快速呼吸功能評價(jià)呼吸頻率呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué)潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV= VT RR氣體進(jìn)入情

2、況皮膚顏色和溫度休克的主要異常氣道 通氣 呼吸 氧運(yùn)輸 循環(huán) 灌注 快速循環(huán)功能評價(jià)心率全身灌注血管搏動(dòng)皮膚灌注意識(shí)水平尿量血壓兒童休克的各個(gè)階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭心肺功能衰竭以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停維持生命ABCS維持生命主要功能 途徑 目的氣道(airway) 通氣呼吸(breathing) 氧合循環(huán)(circulation) 灌注兒科高級(jí)生命支持（PALS） 是為醫(yī)護(hù)專業(yè)人員提供的一個(gè)評估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法。PALS目的 是使兒科專業(yè)人員懂得識(shí)別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防、復(fù)蘇措施并穩(wěn)定病情的方

3、法。PALS心臟停搏一般規(guī)律15秒 意識(shí)喪失30秒 呼吸停止30-60秒 瞳孔散大、固定4 分 糖無氧代謝停止5 分 腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝停止4-6分 腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變兒科高級(jí)生命支持的基礎(chǔ) -基本生命支持（BLS）1966年美國發(fā)起舉行全美復(fù)蘇會(huì)議，對CPR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化1974年AHA制定心肺復(fù)蘇指南1975年美國Wolf reek CPR專家會(huì)議推進(jìn)實(shí)驗(yàn)和臨床研究以改進(jìn)CPR的臨床實(shí)踐1980年后心肺復(fù)蘇指南多次修訂1992年提出了“生存鏈”概念2000年8月的CPR指南成為國際CPR指南2005年1月的最新CPR指南生存鏈刪除檢查脈搏判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)有困難，至少35%判斷錯(cuò)誤

4、,檢查脈搏需一定的時(shí)間誤認(rèn)為有脈搏，不胸外按壓和AED（假陰性或類錯(cuò)誤），失去CPR的寶貴時(shí)機(jī)刪除后用更簡便的方法替代，即在10秒內(nèi)只評價(jià)呼吸、咳嗽反射或?qū)θ斯ず粑姆磻?yīng)胸外按壓與通氣比率胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率在CPR最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣（吹氣）有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無問題時(shí)目前采用的15：2（即胸部按壓15次吹氣2次）的方法可造成過度通氣，而過度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對復(fù)蘇不利胸外按壓與通氣比率由15：2改為15：1或30：2，在小兒特別是嬰幼兒由于有呼吸系統(tǒng)的問題則可以15：2為宜除顫強(qiáng)調(diào)只需除顫一次，立

5、即行CPR。原因是除顫浪費(fèi)時(shí)間，中斷了胸外有效按壓。在院前急救AED中，一分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94%，推薦在院內(nèi)使用AED。雙向波除顫是安全有效的，研究表明較單向波更有效，所用能量低，200J。AED識(shí)別小兒心律紊亂有困難，不可使用。年長兒在無其他除顫儀時(shí)可以使用。緊急氣管插管的主要優(yōu)點(diǎn)1.能迅速建立通暢的氣道2.通過氣管導(dǎo)管直接給氧3. CO2能有效在排出緊急氣管插管的主要優(yōu)點(diǎn)4.經(jīng)過氣管途徑給予復(fù)蘇藥物利于心臟盡早復(fù)跳5. 進(jìn)行控制性機(jī)械通氣6. 過度換氣使PaCO2控制在一定水平減少腦血流達(dá)到降顱壓的效果給藥途徑的選擇1.首選靜脈通道2.提倡氣管給藥3.避免心內(nèi)注射給藥4.試用骨內(nèi)

6、插管氣管給藥氣管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。藥物吸收快，但受藥物在肺部分布的影響。大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等能迅速達(dá)到有效血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經(jīng)氣管給藥。去甲腎在肺內(nèi)吸收慢，峰濃度太低，不適宜經(jīng)氣管途徑用藥。碳酸氫鈉、鈣劑和糖溶液可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。氣管給藥氣管給藥的劑量應(yīng)比靜脈大2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。將導(dǎo)管放至氣管內(nèi)插管的尖端，停止胸部按壓，藥物溶液迅速沿氣管導(dǎo)管噴入，并快速向肺吹氣幾次使藥液霧化而加快吸收。心內(nèi)注射只用于開胸心臟按摩和無其他給藥途徑時(shí)可有冠脈撕裂、心臟填塞、氣胸的危險(xiǎn)需中斷體外胸部

7、按壓和通氣骨內(nèi)通道骨內(nèi)通道于40年代首次提出用于輸注液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體6歲以下兒童可迅速建立該通道，藥物起效時(shí)間和藥物水平與靜脈相似并發(fā)癥1%，可見肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎腎上腺素大劑量小劑量2興奮1興奮受體興奮心率增快心肌收縮力增強(qiáng)擴(kuò)張周圍血管BV阻力增加血壓上升增加心腦供血腎上腺素為復(fù)蘇首選藥腎上腺素（HDE）最佳量提出疑問，“標(biāo)準(zhǔn)”劑量并不按病人體重，1mg源于手術(shù)室作心內(nèi)注射。80年代研究劑量-反應(yīng)曲線，最佳量0.045至0.20mg/kg，才能改善血流動(dòng)力和復(fù)蘇成功。90年代病例報(bào)道

8、和回顧性研究，前瞻隨機(jī)臨床試驗(yàn)。湖南省兒童醫(yī)院應(yīng)用HDE（0.1mg/kg）前瞻性臨床觀察114例，成功率達(dá)61.49%，而SDE（0.01mg/kg）只有25.58%。血管加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH ）是一種神經(jīng)受體激素，與血管加壓素受體（ V1和V2 ）結(jié)合產(chǎn)生作用V1受體分布在血管平滑肌細(xì)胞、肌細(xì)胞和血小板。引起血管收縮，尤以小動(dòng)脈最為顯著 V2受體分布在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)皮細(xì)胞，增加腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的通透性，致抗利尿作用心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī)理:通過興奮V1受體加強(qiáng)內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮增加外周血管張力，使皮膚、骨骼肌、胃腸道血管收縮，使腦冠脈血流量增加血管加壓素（

9、Vasopressin,加壓素,ADH ）心肺復(fù)蘇時(shí)其血漿半衰期為510分鐘，作用持續(xù)半小時(shí)左右，比腎上腺素作用更為持久，兩者聯(lián)用起效快和作用持久，肝內(nèi)代謝，由腎排泄。適應(yīng)于心搏停止、無脈性電活動(dòng)和電除顫無效的頑固性室顫。心搏驟停時(shí)0.8g/kg靜注，若自主循環(huán)未恢復(fù)，5分鐘重復(fù)一次，亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。其他藥物阿托品異丙腎利多卡因鈣劑堿性藥物納洛酮血?dú)夥治鲈趶?fù)蘇時(shí)的作用心臟停搏復(fù)蘇過程中，單獨(dú)做動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒉荒芊从辰M織的酸堿狀態(tài)。呼氣末CO2（ETCO2）和動(dòng)脈血CO2（Pa CO2）無相關(guān)性。動(dòng)脈血?dú)獠⒉荒鼙砻魅硭釅A狀態(tài)。因此常規(guī)測定動(dòng)脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)獠⒉荒苤笇?dǎo)心臟驟

10、停復(fù)蘇的救治。亞低溫療法的復(fù)蘇作用心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。溫度控制在3234。C（直腸），1224小時(shí)對患者是有益的，但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。方法：靜點(diǎn)30。C生理鹽水，外用降溫毯。心肺復(fù)蘇與高血糖心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖應(yīng)嚴(yán)密觀察。心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意監(jiān)測血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。復(fù)蘇后并發(fā)癥癲癇發(fā)作:可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防。高熱:復(fù)蘇后48小時(shí)常有。體溫升高使神經(jīng)損

11、傷危險(xiǎn)性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。肺炎:復(fù)蘇后48小時(shí)連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起。鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對CPR術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或1224小時(shí)后停用。液體療法目的：恢復(fù)有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治療早期代償性休克，保證心腦灌注，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效應(yīng)用脫水降顱壓藥物和保護(hù)腦功能，采取綜合措施進(jìn)行腦復(fù)蘇。方法：液體復(fù)蘇兒科高級(jí)生命支持的保障 兒童緊急醫(yī)療救護(hù)（EMS-C） 救護(hù)包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內(nèi)搶救、重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)等一系列醫(yī)療過程。及時(shí)恰當(dāng)?shù)腅MS-C關(guān)系到兒童的生命和功能恢復(fù)。農(nóng)村和市區(qū)大

12、約10%的EMS服務(wù)對象是14歲以下的兒童，5-14歲以創(chuàng)傷為主，5歲以下為內(nèi)科疾病多見，2歲以下以危重病為主急診室內(nèi)兒科病人多達(dá)30%估計(jì)10萬兒童中有240人需要進(jìn)行ICU服務(wù)重癥監(jiān)護(hù)(ICU)ALS提高初期穩(wěn)定性加強(qiáng)患兒的監(jiān)護(hù)能明顯改善預(yù)后防止并發(fā)癥腦復(fù)蘇急診室急救生存鏈中另一個(gè)需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)是急診室救護(hù)，配備必要設(shè)備，培訓(xùn)現(xiàn)場搶救方法的人員。院前氣管插管的成功率僅為64%，且插管并發(fā)癥之高令人憂慮。急診室需要配備和提供24小時(shí)緊急呼叫電話，保證急診綠色通道暢通。現(xiàn)場急救和院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)“生存鏈”第一個(gè)環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問題和早期預(yù)防，進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)會(huì)識(shí)別，提供初步援助。包括小兒BLS，熟悉本地急救單位分布情況，并能通知EMS-C。院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)CPR院前搶救成功率低(10-20%)香港廣華醫(yī)院 1990.6 1992.11 3%(7/263) 從接電話到現(xiàn)場急救病人平均時(shí)間13德國波恩地區(qū) 無目擊 7.3% 路人目擊 16.7% 急救醫(yī)療人員目擊 22.9%加拿大安大略省 總成功率 16.5%美國 加利福尼亞 19% 西雅圖King Country 26%Wenzel：澳德瑞33地區(qū)44個(gè)專業(yè)急救中心 入院成活率有目擊時(shí)352/920（38.3%） 無目擊時(shí)41/255（16.1%） 開始復(fù)蘇時(shí)間： 10CPR入院成活率109/