病人醫(yī)療安全管理工具課件

1、病人醫(yī)療安全管理工具-根本原因分析之應(yīng)用上?？党提t(yī)管總經(jīng)理趙鈞扭一扭失注微信公紋 長(zhǎng)哥 :康程匯管中固領(lǐng)先的區(qū)院管理服努機(jī)拘美注步聽圓圓圓q添加手機(jī)朕 ，:a_Il.查找公政哥.，恤1.IUUI司.且.、E圓圓圓盟圓.茫.-. .車，-A單位置康程監(jiān)管ttuu1t.3.帥4岳 .訓(xùn)金庸 .!Y區(qū).岫.11:.&.ALPHA國(guó)際醫(yī)療照護(hù) 評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)既定標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)外部審查自我評(píng)值何謂評(píng)審？執(zhí)行方案前六章條款分布（三級(jí)綜合醫(yī)院）名稱節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)

2、理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648PDCA模式在匡院等級(jí)坪甫的重要性第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)!醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安 全管理和持續(xù)改進(jìn)方案!建立專門的質(zhì)量管理部門!醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全 面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技 術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。(要求 至少掌握1-2項(xiàng)方法及工具)!定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育!建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù) 改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。醫(yī)院評(píng)審工

3、具工具美型美則工具名林系 統(tǒng) 工 具民金管理工具 (病人安全)根本原因分析、失效模式、脆弱性分析民量改善工具品管園、面床路徑、S OP、析桿字司、指析系統(tǒng)、 6- sigma、循正匡字、五常法、I S O、追踩法故略規(guī)劃工具平衡十分卡、目析管理(KPI )曹造民量文化工具T QM、品管園、5S草 元 工 具品管七大工具特性要因園、柏拉園、查位表、屋則法、散布園、 管制園、直方園品管新七大工具美美園、系統(tǒng)園、奈和園、矩昨園、箭錢園(PERT 園)、迂程決策程序園(PDPC法)、矩昨教揖解 析法品管工具- 其他流程園、甘特園、5W 2H 、愚巧法、雷主園、推移 園、統(tǒng)十園、5way等故略規(guī)劃工具S

4、 W OT 分析、BCG矩昨、GE九格矩昨、S PET C分析、竟?fàn)幷叻治?、份值健?立 帝此女置眉、瓜 子胎、櫻桃小口、身材跨玻有致、沉重落雁之姿、美而大方、司 廣迷人.一囡二表三 文字，一張囡生泣千吉方吾晶康種軍管手法國(guó)形用途1.繁祟的文字語言 ，結(jié)合成易懂的方案各3主M且 .帽|回國(guó)自|語言 的故集，再以相互同美系 以-t表的拘無組合KJ法區(qū)司圓圓|2. 用以說清事案句突破現(xiàn)扶.言、21.莊周象說展卉2.工程不良原因追查3. 多元性思考，可明哨找出同題的方法陸障國(guó)法o. 。h電，且自1.找工程中之要任路錢法甘特圓的#大使用又綜PERT法 有安全管理進(jìn)度的方法箭失國(guó)法2. 用于如期完工或超

5、工作並，可降低成本.Id至美b1.尋找最佳決集案2. 自林管理的測(cè)定是通程決策汁戈，J 圈，可使其述 程送到結(jié)果的方法PDPC法3. 象銳土之預(yù)測(cè)及材業(yè)的測(cè)定.且，1.星象工程解析2. 支象多斐量的處量汗份3. 妻生提之解析分析 1 . 是矩眸圓土要素祠定量化，解析法矩 眸教提2唔 ，. 喧唔，I. 0 .。4 1 0 00 0 10.1 00 0 o0多斐量解析法之 一.1 0 0 10.，1 0 0 0 I CI4且 o I g。毒._.品1.能尋出這畫解決材集的有致方法勾重量骨圈功能美似美耳美國(guó)法2. 用于要因具有愛奈的美象這用于大同題之要因展卉|官3. 基本機(jī)龍之展卉1.可莊周 5WH

6、Y法2.以展卉找詩集型目的、手段軍事循的一特展卉法 常勾金骨國(guó)特?fù)Q使用1長(zhǎng)統(tǒng)國(guó)法方法名林 汁劃形成及司題(情境)結(jié)拘方法屆性重要莊用思維PDCA探寸目林及封 封策拉寸洞整勻 策l汀執(zhí)行勻金管制正RCA0-1.在捍事件主題0-2.成立改善因臥1.RCA前準(zhǔn)各2.資料搜集3.事件封象坊淡4.制作肘可表5.制作肘可序列表6.找出近端原因7.硝人根本原因8.改善措 施建汶9.封10.效11.林勻銓膏分析看眼于整小系統(tǒng)及迂程 策宴果硝準(zhǔn)化功能屋吹面，而非小人執(zhí)行上的究責(zé) 施勻人12.拉元美最努成果是要戶出可行的 拉寸寸勻改 勻司題預(yù)防措施J，避免未未笑似遊改善還輯事件再友生相美可以莊用在匡斤照妒迂程中

7、的警f1，事件(sentinel events)(包 括仿害事件)、元仿害事件以及 遠(yuǎn)近錯(cuò)失事件(near miss)等之再 友防止。60-1.在捍項(xiàng)目/流程 0-2.成立 項(xiàng)目小姐1.硝人 CTQs/Y2.定文衡量指林3.衡量系統(tǒng)金正4.定文司題5.投定目 林 6.硝 人Xs7.效8.硝9.持鎮(zhèn)勻銓膏注重所有的努流程，而非 果測(cè)人效改善功能屋吹只是戶品民量式Y(jié) =果元美尋求突破，而非改善f(x)勻司題勻策略及交革管理相朕接 改善還輯改善現(xiàn)有流程、戶品、服努 相美等等用以戶生新的流程、戶品、服努等等TQM0-1在捍改善主題0-2成立改善因臥1.資料收集2.明硝厥客要求3.硝定民量改善目林和方法

8、4.活功汁劃l定5.硝定技木指林6.封7.效8.林準(zhǔn)勻銓膏需要民工全民參勻 策宴果硝化功能屋吹姐只教育|諒施勻人9.拉寸相美以厥客方中心 拉寸勻改遊 勻司題領(lǐng)旱必須參勻改善還輯培莽民量文化相美熟悉各科管理工具 通迂量化的故掘遊行管理 持鎮(zhèn)改善病人安全的核心概念人皆會(huì)犯錯(cuò)，苛責(zé)個(gè)人并無法提升安全人為錯(cuò)誤的背后潛藏許多系統(tǒng)性的失誤鼓勵(lì)通報(bào)，才能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)透過系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全14事故頻率的冰山效應(yīng)警訊事件（ Adverse Event,Sentinel Event）不良事件（ Adverse event ）:Error Present But No Harm接近失誤（ Near mis

9、s ）：Error Not Present Near Miss1嚴(yán)重傷害1030輕微傷害 財(cái)務(wù)損失600無傷害損失（幾近疏失）15奶酪理論16醫(yī)生開 護(hù)士核 處方開 對(duì)醫(yī)囑 藥劑師 錯(cuò)劑量 未核對(duì) 核對(duì)處出來方未核 對(duì)出來藥劑師 擺藥亦 未發(fā)現(xiàn)藥師發(fā) 藥亦未 發(fā)現(xiàn)護(hù)士接 收藥品 時(shí)也未 發(fā)現(xiàn)護(hù)士給 藥時(shí)未 發(fā)現(xiàn)用藥 錯(cuò)誤大陸有關(guān)醫(yī)療安全事件通報(bào)規(guī)范3.9.1.1有主劫撮告匡斤安全(不良)事件的制度勻工 作流程。(女)3.9.2.1有激助措施鼓助匡努人民參加匡斤安全(不 良)事件撮告系統(tǒng)岡上自愿撮告活劫。3.9.3.1定期分析匡斤安全信息，利用信息資源改造匡 斤安全管理。磨碧藍(lán)會(huì)特定是真病神民主

10、干些哥說 1元區(qū)佇安全 (不良 )事件被告系統(tǒng)E曉t宇宙品;實(shí)震耳通則軍三章莒丸有草病和( 3.0.版)夸家正在車核中講學(xué)古下方造老叫上上報(bào)法用3.0攝。堅(jiān)實(shí)7安全不食事件。茍物不良事件o器何安全事件e7至王金X畏霸主王若晨又要事做園?器材受全事件自缸主主衍生垂直政直言店主持嚴(yán)重度評(píng)估SAC傷害結(jié)果死亡極重度 傷害重度傷害中度傷害無傷害 或輕度頻率數(shù)周11233一 年11234數(shù)1-次2 年一次122342-5年一次123445年 以上23344昇常事件決定柯21在教育|諒或督 旱上是否有任何 缺失是否故意造成不 好的結(jié)果是否存在已知的 疾病安全作規(guī)范或 規(guī)范程序是否 正硝，容易取得 或常規(guī)使

11、用yesyesyesnonoyesyesno卉始刻意仿害拉視能力拉視外部拉視情境拉視行方是否方蓄意 造成是否有健康上的 司題或罰物溫用 司題行方是否偏高已 有的安全規(guī)范或 林準(zhǔn)作是否有任何其他 的人民在笑似情 境下犯同祥的行方nononoyes送笑恁委民金 考慮亭取洞取或特 介取健康坪估一 至二年一吹考慮洞整取努、特 介取健康坪估或 高取考慮加強(qiáng)|諒、改 善督旱程序、或造 巖洞整取努考慮送笑恁委民金、亭取、考 慮造巖洞整取努 或特介取健康 坪估系統(tǒng)司題(免責(zé))nono是否有正掘墨示 采取不被接受的 危隘行方是否有任何撲救 措施或可避免友 生的狀況yesnoyesyesnoyes區(qū)院為何要做根本

12、原因分析磨碧藍(lán)會(huì)3. 9. 3. 1定期分析問安全信息I【 C lI l_. 定期分析安全信息fi2封重大不安全事件的根本原因分析 ，【 B l 符合“ Cl. 牙利I惆Jl間糊用(信;息息、資睞糊游圳E管理 1 安施其休有效的改造捨施 ，2. 封改進(jìn)指施的抗行情況進(jìn)行 i刊，利用信息資源改造 安全管理 ，【 A 】 符合“ B ，丹直用安企信盼析和敗的果 ，持須完善和他 it院息者安全管理方案或制度規(guī)范為什么要進(jìn)行根本原因分析？為防止類似事故的再次發(fā)生，醫(yī)院必須進(jìn)行根本原因分析：#對(duì)已發(fā)生的事件要進(jìn)行深入的調(diào)查#查明、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在原因，如$文化環(huán)境$職工教育和人員編制$信息管理$

13、溝通$環(huán)境設(shè)施$24根本原因分析步驟第一階段 事件調(diào)查與問題確認(rèn)第二階段 找出近端原因第三階段 確認(rèn)根本原因第四階段 設(shè)計(jì)及執(zhí)行改進(jìn)之行 動(dòng)計(jì)劃組織團(tuán)隊(duì) 簡(jiǎn)單定義問題 事件相關(guān)數(shù)據(jù)收集事件發(fā)生流程：技術(shù)因素、人為因 素、設(shè)備因素、可控制環(huán)境因子、 不可控制外在因子、其它因子人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng) 環(huán)境管理系統(tǒng)、組織溝通系統(tǒng) 無法控制因子產(chǎn)生解決方案 進(jìn)行屏障分析 確認(rèn)執(zhí)行成效WhatWhyHowAction26一、問題定義（Case Scenario）曾有產(chǎn)后出血史、39歲、孕第二胎39+3 周孕婦因產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC 導(dǎo)致子宮切除。27二、異常事件嚴(yán)重度評(píng)估 (Severity

14、 Assessment Chart) SAC結(jié)果頻率死亡極重度 傷害重度 傷害中度 傷害無傷害 或輕度 傷害數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上2334428三、RCA前的準(zhǔn)備(Pre-RCA)我們組成了由院長(zhǎng)牽頭、醫(yī)品部負(fù)責(zé)人、 醫(yī)教部負(fù)責(zé)人、麻醉科主任、當(dāng)天的婦產(chǎn) 科住院部一線值班醫(yī)生、二線值班醫(yī)師以 及值班護(hù)士、檢驗(yàn)科、司機(jī)等有關(guān)人員參 加的RCA小組。30四、收集資料(The Collection of Information)1.當(dāng)天接診該產(chǎn)婦的值班醫(yī)生、二線值醫(yī) 生的講述；2.手術(shù)麻醉師的講述3.觀察室值班護(hù)士的講述4.其他參與搶救人

15、員的講述5.查看所有病歷資料31五、訪談對(duì)象 (Interviews)1.婦產(chǎn)科當(dāng)班接診處理該產(chǎn)婦的值班醫(yī)生和 值班護(hù)士；2.當(dāng)班的手術(shù)麻醉醫(yī)師；3.檢驗(yàn)科當(dāng)天值班人員；4.參與搶救其它人員；32六、事情經(jīng)過（1）(The Whole Story-Part I)時(shí) 間事件2012-8-1422:40孕婦入院，一、初步診斷：1.孕3產(chǎn)1孕39+3周LOA；2.胎膜早破；3.臍帶繞頸； 4.輕度貧血；高危評(píng)分：1.年齡39歲（5分）2.胎膜早破（10分）3.有產(chǎn)后出血 病史（10分）總共25分。三、輔助檢查：B超示宮內(nèi)單活胎，胎兒大小符合37 周左右，頭位，胎盤成熟度II級(jí)，羊水正常，臍帶繞頸一周

16、；2、HGB99g/L。8-1501:40因“社會(huì)因素”在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。02:02順利取出一活女嬰，體重2.8千克，羊水清，量約50ml,胎盤粘連，行徒手剝離 胎盤，檢查胎盤胎膜完整，術(shù)程順利，術(shù)中出血300ml，術(shù)后血壓 100/60mmHg。02:35手術(shù)結(jié)束，產(chǎn)婦送回病房觀察室進(jìn)行觀察治療。03:0503:45按壓子宮有血塊排出，量約390ml，血壓149/90mmHg。報(bào)告值班醫(yī)生，考 慮子宮下段收縮不好，給予欣母沛250ug肌注，益母草2ml肌注。地西泮10ml 靜推。縮宮素20u靜滴。33六、事情經(jīng)過（2）(The Whole Story-Part II)：時(shí)

17、間事件05:40術(shù)后3小時(shí)，產(chǎn)婦持續(xù)陰道出血約1100ml，累計(jì)出血量約1220ml，報(bào)告醫(yī)生， 考慮產(chǎn)后出血（宮腔內(nèi)積血），急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、3P試驗(yàn)。06:05交叉配血，配B型紅細(xì)胞4U，冷沉淀12U，新鮮冰凍血漿400ml。 在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清出血塊800ml，予水囊填塞宮腔，壓迫止血，效果欠 佳；引流管中約300ml血液流出，血壓：100/60mmHg，患者累計(jì)出血量約2320ml?？紤]失血性休克，成立搶救小組。6:41實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：凝血四項(xiàng)：PT：15:30秒，INR：1.30，APTT：47.60秒，TT 16.70秒，F(xiàn)IB：0.97g/l,3P試驗(yàn)陽性，考慮DIC可

18、能。06:50行二次剖腹探查術(shù), 患者累計(jì)出血約2820ml,DIC.34六、事情經(jīng)過（3）(The Whole Story-Part III)時(shí) 間事件07:07開始輸血。07:24再次申請(qǐng)配B型紅細(xì)胞10U，冷沉淀12U，新鮮冰凍血漿800ml，血小板24U。 經(jīng)補(bǔ)充凝血因子等治療仍不能糾正DIC，阻斷出血源頭，累計(jì)出血量3000ml。 行子宮次全切除術(shù)。07:52開始輸?shù)诙紊暾?qǐng)紅細(xì)胞10U，冷沉淀12U，新鮮冰凍血漿800ml，血小板 24U。08:46再次申請(qǐng)冷沉淀12U。09:50手術(shù)結(jié)束，送回監(jiān)護(hù)室，產(chǎn)婦神志清醒。術(shù)后第1-5天病情平穩(wěn)，予抗炎支持治療，逐漸恢復(fù)。術(shù)后第 6天傷口

19、愈合良好，帶藥出院。35七、直接原因 (Immediate Cause)1、產(chǎn)后出血2、DIC3637(Unr產(chǎn)婦被切除子宮產(chǎn)后大出血、休克、DIC危及生命Why？Why？子宮收縮乏 力值班醫(yī)師未及時(shí)處 理觀察室護(hù)士未持續(xù)按 壓子宮既往大出血 史未重視未能及時(shí)輸血補(bǔ) 充血容量患者體 質(zhì)對(duì)產(chǎn)后出血 評(píng)估不到位搶救其他 的患者剛?cè)肼毑痪玫?新護(hù)士Why？Why？Why？Why？Why？夜間人手不足執(zhí)行擇期手術(shù) (Elective surgery during the night shift had been allowed under Shortage崗前培訓(xùn)考核不足 (Lack of inspe

20、ction after醫(yī)生培訓(xùn)考核不足 (The lack of training for排班不合理Why？Why？Why？醫(yī)生對(duì)產(chǎn)后出 血重視度不夠單次申請(qǐng)用 血量不足Why？醫(yī)生對(duì)用血 量評(píng)估不足Why？Why？用血申請(qǐng)單 書寫不及時(shí)Why？Why？八、確定根本原因-5 why tool (Determine the Root Cause)未配置血液儲(chǔ)藏室 (No Blood storage room in hospital)醫(yī)生護(hù)士對(duì)申請(qǐng) 輸血流程不熟悉醫(yī)院未完善輸血的SOP 制度(Hospital did not improvethe system ofeasonable schedu

21、ling)of hands)transfusion)orientation)physicians)八、根本原因 (Root Cause)381.醫(yī)院未完善輸血的SOP制度1.Hospital did not improve the system of transfusion2.婦產(chǎn)科醫(yī)生培訓(xùn)考核不足The lack of training for physicians3.夜間人手不足執(zhí)行擇期手術(shù)Elective surgery during the night shift had been allowed under Shortage of hands4.觀察室護(hù)士崗前培訓(xùn)考核不足 4.Lack of inspecon aAer orientaon 5.觀察室護(hù)士排班不合理 5.Unreasonable scheduling 6.我院未配置血液儲(chǔ)藏室6.No Blood storage room in hospital九、整改措施 (Actions)根本原因改善計(jì)劃改善 層級(jí)執(zhí)行者或部門執(zhí)行時(shí)間醫(yī)院未完善輸血的 SOP制度完善相關(guān)輸血的SOP制度院級(jí)醫(yī)教部2012.9婦產(chǎn)科醫(yī)生培訓(xùn)考核 不足1.請(qǐng)XX省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主