麻醉后監(jiān)測治療課件

1、麻醉后監(jiān)測治療蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科PACU的概念PACU是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進性的重要標志之一。PACU的建立其目的對麻醉后病人進行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。PACU的位置、大小在手術(shù)室內(nèi)或緊靠手術(shù)室，并與其同一建筑平面。呈開放式，有利于觀察病人，有條件者應該設立一個單獨的房間，便于處理傷口嚴重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位與手術(shù)室匹配，一般比例1 ：1.52。PACU的使用面積不小于30平方米，每張床位使用面積不小于10平方米。PACU的監(jiān)測設備恢復室內(nèi)每張床位必須有呼吸機、自動測定心電圖

2、（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）、肌肉松弛、呼氣末二氧化碳（PetCO2）等監(jiān)測儀，其中數(shù)臺監(jiān)測儀中配有直接動脈、靜脈、肺動脈、肺動脈楔亞、顱內(nèi)壓、深度監(jiān)測裝置。緊急搶救車備有移動的緊急氣管插管推車，包括各種型號的口、鼻、咽通氣管、氣管導管、喉鏡、通氣面罩、簡易呼吸囊、同步除顫器及起搏器、肺動脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開包等。其它物品消毒注射器吸引管手套吸氧面罩筆導管其它人員配備及要求恢復室工作人員必須掌握以下各項技能：復蘇措施和各種藥物及儀器設備的使用。氣管插管術(shù)氣管拔管的指征和時機。各種監(jiān)測的使用，并能判定各種指標的臨床意義。呼吸機的使用。進入PACU

3、的標準全麻術(shù)后未蘇醒或蘇醒不全病人。術(shù)畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。區(qū)域阻滯不全，術(shù)中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥（局麻藥進入靜脈、氣胸）或手術(shù)需要（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)）。椎管內(nèi)麻醉平面過高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者。麻醉醫(yī)生的職責病人的轉(zhuǎn)運。親自護送途中必須備有簡易呼吸機及監(jiān)測儀以麻醉單和口頭形式交待病人的基本情況。麻醉醫(yī)生與PACU工作人員的交接班內(nèi)容患者姓名、性別、年齡與麻醉有關(guān)的過去史、現(xiàn)病史及藥物過敏史。麻醉方法、麻醉中的并發(fā)癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松劑的種類、用量和最后一次的用藥時間。手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸液的種類與用量、輸血總量、尿量及

4、患者的生命體征。術(shù)中異常情況、處理經(jīng)過和處理結(jié)果。交班同時與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監(jiān)測（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情況異常，共同處理。麻醉后恢復評分表（Aldret） 觀察指標評分012肌力無肌體活動能活動二個肢體，有限地抬頭能活動四肢與抬頭呼吸需輔助呼吸能保持呼吸道通暢正常呼吸與咳嗽循環(huán)（mmHg）與手術(shù)前血壓相比50，EKG明顯變化2050，EKG輕微變化20，無EKG變化SpO2輔助吸氧下92吸空氣下92神志無任何反應嗜睡，但對刺激有反應清醒 下肢運動能力的評分 評分下肢活動狀態(tài)0無活動1足可活動2可屈膝3可舉髖PACU工作人員轉(zhuǎn)運病人的工作常規(guī)將病人

5、送離恢復室時，電告病房，以便病房作好接班準備。在所有病人的轉(zhuǎn)運途中必須有EKG、SpO2和NIBP監(jiān)測。蘇醒室工作人員負責送病人返回病房。到達病房，協(xié)助接班人員將病人安全地抬到病床。測量BP、SpO2，并向病房醫(yī)生、護士交班有關(guān)病人當時地生命體征，雙方及家屬共同確認病人已安全清醒，生命體征平穩(wěn)后方可離開，如出現(xiàn)情況異常應及時處理。PACU并發(fā)癥及處理惡心嘔吐的原因吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。 靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞性惡心嘔吐，而阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、度冷?。Υ竽X極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。 疼痛和

6、內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。 體位改變導致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。 惡心嘔吐的處理一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以減少誤吸機會，并針對上述原因處理。 藥物處理 小劑量氟哌利多、胃復安、地塞米松靜脈注射。 止吐藥選擇。 止吐藥種類Ondensetron（恩丹西酮、歐貝、樞復寧）于手術(shù)結(jié)束前30靜脈注射4mg或發(fā)生惡心嘔吐時立即靜脈注射48mg。 Granisetron（樞星、格蘭西隆）3mg溶于0.9%Nacl20CC靜脈注射。 上呼吸道梗阻的處理頭部后仰，同時托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。

7、 面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。 低氧血癥的原因肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導管過深進入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。 術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復動脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。 胃內(nèi)容物誤吸。 心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向左分流直接進入體循環(huán)進一步降低PaO2。 疼痛：疼痛可產(chǎn)生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。 其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時間均可加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。 低氧血癥的處理尋找原因?qū)ΠY處理。 氧治療：

8、未插管病人常規(guī)面罩吸氧，若術(shù)后發(fā)生嚴重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低血氧的可采用輔助呼吸。對于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴重程度可選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來改善病人的低氧血癥。 肺水腫的原因據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個60分鐘內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細血管通透性增加所致，也可能是肺毛細血管內(nèi)液體靜水壓升高所造成。 肺水腫的處理保證內(nèi)臟氣管合適灌注。 降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴張劑的應用。 采用PEEP模式的機械通氣。 低血壓的處理快速輸入晶體液、膠體液或全血。、受體激動藥

9、的應用：加Pamine 25mg/kg/min腎上腺素 0.021mg/kg/min高血壓的原因疼痛膀胱膨脹、液體過量。低氧血癥、顱內(nèi)壓升高。血管收縮藥應用不當。 麻醉恢復期發(fā)生高血壓的標準 收縮壓190mmHg、舒張壓110mmHg。 超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25。 高血壓的處理止痛。 病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgoria, PCA） 靜脈（V）、肌肉（M）注射 局部區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯 鎮(zhèn)痛藥物、目前常用藥物包括 酮洛酸30mg靜脈注射，以后每68小時靜脈注射15mg芬太尼2550ug靜脈注射度冷丁2550mg靜脈注射降壓藥的應用受體阻滯藥拉貝洛爾25mg靜脈注射艾

10、司洛爾2550ug/kgmin鈣通道阻滯藥維拉帕米2.55mg靜脈注射尼卡地平1.53ug/kgmin硝酸酯類硝酸甘油0.5ug/kgmin硝普鈉0.33ug/kgmin心律失常的原因交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電介質(zhì)和酸堿代謝失衡。心肌缺血等。常見的心律失常室上性心律失常竇速、陣發(fā)性室上性心動過速、竇性心動過緩室性心律失常。心律失常的處理竇速：尋找原因進行適當治療。 陣發(fā)性室上性心動過速：包括陣發(fā)性房性心動過速、房顫、房撲。 同步電復律 維拉帕米和艾司洛爾 西地蘭 竇緩 高位神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮、受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等 。可用阿托品或小劑量異丙腎上腺素，無效時裝起搏器。室性心律

11、失常 凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。糾正誘發(fā)因素，如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。 先xylocaine 11.5mg/kg靜注，然后以14mg/min進行靜脈點滴。 心肌缺血或梗死 ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現(xiàn)。 查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血癥、貧血、心動過速、低（高）血壓，并加以糾正。采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油。 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的原因低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥和創(chuàng)傷性引起的急性腎小管壞死。 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的處理在有創(chuàng)監(jiān)測下，根據(jù)原因快速輸液（血）或應用適量的利尿劑。 蘇醒延長的原因麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎

12、功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降介和排泄能力低下，導致藥物在體內(nèi)蓄積。 麻醉中低氧：術(shù)中低血壓（血壓50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO275）及貧血（急性血紅蛋白50g/L時）均可出現(xiàn)意識障礙。 其它。 低血糖（2.8mmol/L）。 糖尿病酮性昏迷。高滲性昏迷 。嚴重水、電介質(zhì)紊亂 。腦疾患 。低溫。 損傷意識的手術(shù) 。蘇醒延長的處理尋找原因：檢查體溫、血糖、電介質(zhì)和血氣，針對原因進行處理。 拮抗劑的應用：分別應用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的殘余作用。 以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。 蘇醒期譫妄的原因常見于精神疾病的病人。 譫妄可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內(nèi)損傷和嚴重疼痛的癥狀之一。 蘇醒期譫妄的處理吸氧。 鎮(zhèn)痛。 選用抗精神病藥（氟哌利多）或鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定）。 術(shù)后疼痛的原因主要是術(shù)畢麻醉藥物濃度降低及手術(shù)切口引起的疼痛。術(shù)后疼痛的處理小劑量應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以達最大的鎮(zhèn)痛效果或采用PCA技術(shù)。 應用區(qū)域阻滯（肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥所誘發(fā)的呼吸抑制等并發(fā)癥）尤其嚴重肺部感染病人。 全麻后低溫的原因室溫過低，大量輸入低溫的液體（血液）、內(nèi)臟長時間暴露于空氣中。全麻藥物不同程度地抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。術(shù)中肌松劑