臨床護理文書書寫要求課件

1、把簡單的事做好就不簡單把平凡的事做好就不平凡臨床護理文書書寫要求漯河醫(yī)專三附院 于素貞護理文書是醫(yī)療文件中的一個重要組成部分，它記載著病人住院期間生命體征的反應、各項醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護理措施落實的情況，也是衡量醫(yī)院護理工作與護理管理水平的重要標志之一。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010.03.05中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為00：00，夜間12點30分記為次日的00：30 護理文書書寫基本要求體溫單書寫內(nèi)容及要求護理記錄單書寫要求護理記錄

2、單容易出現(xiàn)的問題一、護理文書書寫基本要求1、護理文書的定義：護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的文字、符號、圖表資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、入院患者宣教單及護理活動有關的其他記錄如：交班本等。一、護理文書書寫基本要求一、護理文書書寫基本要求5、護理文件書寫應文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點和頁碼正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，就近寫上正確字，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一、護理文書書寫基本要求6、護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的護士注明日期簽全名。 試用期護士書寫的護理記錄，必須經(jīng)過在本院執(zhí)業(yè)的帶教護士

3、審閱、修改并簽名。 有護士執(zhí)業(yè)證書的進修護士應當由我院護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理記錄。 一、護理文書書寫基本要求2、護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。3、護理記錄書寫均用藍黑墨水。一、護理文書書寫基本要求8、因搶救急?；颊?，未能及時書寫護理記錄的，當班護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（搶救護理記錄要在當班完成）一、護理文書書寫基本要求9、使用規(guī)范漢字，簡體字、異體字以新華字典為準，杜絕錯別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。例如：一次，12次。一、護理文書書寫基本要求10、各種表格內(nèi)容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整

4、填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。楣欄嚴禁涂改。二、體溫單書寫內(nèi)容及要求二、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單為表格式，由護士填寫患者在住院期間的體溫、脈搏、呼吸、血壓及大小便情況等。書寫內(nèi)容、格式和注意事項如下：二、體溫單書寫內(nèi)容及要求 2、在4042之間填寫要求： 在4042之間相應時間內(nèi)，用紅筆縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、請假、死亡，除手術、請假不寫時間，其他均應寫出相應的時間，要求具體到時、分。如果入院時間與手術或分娩時間在同一個時間應并列填寫。轉(zhuǎn)出科室不寫轉(zhuǎn)出時間，由轉(zhuǎn)入科室應按新入院病人對待，重新測量T、P、R、BP、并填寫。二、體溫單書寫內(nèi)容及要求特殊標識：手術

5、或分娩當日在相應時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫“手術”或“分娩”于4042之間，次日即手術后或分娩后第一日，填寫“1”，依次類推，填寫至14天。此期間如做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”。二、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫超過39.5應物理降溫，物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次再測的體溫與降溫前的體溫符號用藍筆相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在“患者護理記錄單”中。一、護理文書書寫基本要求11、凡藥物皮試過敏者，應在醫(yī)囑單、體溫單、交班報告、床頭卡中注明過敏藥物的名稱。二、體溫單書寫

6、內(nèi)容及要求4、底欄記錄：填寫排尿排便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏。在每頁下方填寫住院周數(shù)。按醫(yī)囑或病情測量并記錄，（血壓、體重）每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。如病情好轉(zhuǎn)隨時測量體重并記錄在相應的日期欄內(nèi)。二、體溫單書寫內(nèi)容及要求5、書寫注意事項: 新入院患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄2次，如住院3天后無異常變化改為每日記錄一次。發(fā)熱時體溫、脈搏和呼吸每日記錄4次，體溫正常3天后改為每日記錄一次。血壓于入院時記錄一次，后根據(jù)醫(yī)囑和病情需要測量記錄。體重每周記錄一次，如有特殊情況應加以注明。三、護理記錄單書

7、寫要求三、護理記錄單書寫要求 護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程所作的客觀記錄，包括一般護理記錄、危重病人護理記錄和監(jiān)護記錄。（一）護理記錄單書寫一般要求（一）護理記錄單書寫一般要求（1）頁面清潔，字體工整，表述準確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。（2）記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫(yī)學術語，體現(xiàn)?？铺攸c，符合護理常規(guī)要求。（3）危重病人要準確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。（一）護理記錄單書寫一般要求（4）護理級別書寫次數(shù)要求記錄 一級護理病人12天

8、記錄一次 二級護理病人34天記錄一次 三級護理病人56天記錄一次 如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記。 注意：評估時相應時間欄內(nèi)應記錄生命體征。（一）護理記錄單書寫一般要求（5）首次護理記錄應與當班完成，出院時有小結(jié)。（一）護理記錄單書寫一般要求（6）護士長或上級護士檢查審核下級護理人員書寫的護理記錄，應在48小時內(nèi)用紅筆劃雙線在錯字上認真修改并簽名在同一行內(nèi)，若有三次改動，應由原記錄者重新書寫，若其他人書寫須將原記錄單粘貼在重新書寫記錄單的背面。（一）護理記錄單書寫一般要求未注冊護士書寫的記錄由注冊護士或護士長審核后簽名。實習護士在帶教的注冊護士指導下書寫護理記錄，經(jīng)帶教護士審

9、閱修改后簽名。進修護士由護理部對其專業(yè)水平審定后方可書寫護理記錄。 （二）一般患者護理記錄（二）一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程所作的客觀記錄。 （二）一般患者護理記錄1、一般項目書寫內(nèi)容：患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、護士簽名等。（二）一般患者護理記錄2、首次護理記錄內(nèi)容：時間、生命體征、主訴、入科方式（急診、平診、步行、平車、輪椅等）、癥狀、體征、主要病情、大小便、護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。（二）一般患者護理記錄3、具體內(nèi)容：（1） 患者的病情及動態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征、神志

10、、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便及活動等。（2）特殊治療、護理措施和效果。 （二）一般患者護理記錄（3） 患者的突發(fā)事件：請假或請假未歸或未請假外出、失蹤，墜床、留置針脫落，自殺、企圖傷人傾向者等。 （4） 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量。（5） 特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示，胃鏡示，彩超示，CT示。（二）一般患者護理記錄4、手術病人要有術前術后護理情況，術后三天每天至少記錄一次。手術后13天的記錄內(nèi)容：病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護理措施、適時的健康教育內(nèi)容等 （二）一般患者護理記錄5、入院不足24小時出院或死亡者，應記錄住院

11、時間內(nèi)的病情變化、護理過程、搶救措施、出院或死亡時間等。死亡護理記錄應注明死亡具體日期與時間，記錄時間應當具體到分鐘。（二）一般患者護理記錄6、轉(zhuǎn)科室者：轉(zhuǎn)出科室要有簡短的小結(jié)，轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容；入院時的診斷、主要治療護理情況、會診的科室、會診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室，轉(zhuǎn)入科室應延續(xù)原護理記錄單進行記錄。 （二）一般患者護理記錄7、出院時：出院記錄的內(nèi)容：記錄入院后主要的治療護理情況、出院時的主要情況、 與疾病相關的出院宣教及出院指導內(nèi)容。 （三）危重病人護理記錄（三）危重病人護理記錄 護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。要準確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，

12、危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。 （三）危重病人護理記錄1、一般項目書寫內(nèi)容：患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、護士簽名等。 （三）危重病人護理記錄2、具體內(nèi)容：（1） 患者病情動態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征。（2） 神志、心理（情緒）狀況，飲食、睡眠、大小便、出入水量。（三）危重病人護理記錄（3） 皮膚、臥位、各種導管及活動變化等。（4）各種治療搶救和護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。 （5）護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。（三）危重病人護理記錄3、搶救護理記錄：按時間順序準確記錄患者的生

13、命體征變化、具體搶救護理措施、停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。（四） 監(jiān)護記錄（四） 監(jiān)護記錄 監(jiān)護記錄是指特殊患者根據(jù)專科需要進行特殊監(jiān)護項目的記錄。記錄內(nèi)容、方法和要求同危重患者記錄。（五）手術護理記錄單（五）手術護理記錄單1、頁面清潔，字跡工整，無錯別字。2、頁面記錄的重點包括病人姓名，性別，年齡，藥物過敏史，手術名稱，手術時間，病人術前意識，手術體位，術中輸血，輸液情況，尿量，術后放置引流管情況，生命體征，皮膚情況，病人出室意識情況。敷料，器械清點記錄準確無誤，術前，關前，關后核對數(shù)目相符。巡回，器械護士簽全名。（六）護理記錄單書寫要求總結(jié)（六）護理記錄單書寫要求總

14、結(jié)總結(jié)：護理記錄單書寫要完整的體現(xiàn)出以下內(nèi)容：（六）護理記錄單書寫要求總結(jié)1、有針對性地記錄病人自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。（六）護理記錄單書寫要求總結(jié)2、記錄病情變化癥狀、體征。此項記錄體現(xiàn)與護理有關的身體評估內(nèi)容。例如：心衰病人，醫(yī)生查體重點是心臟和肺，心臟聽診有無奔馬律、肺羅音等；而護士要觀察尿量、飲食、輸液量、測量體重等，用以觀察病情是否轉(zhuǎn)歸。 （六）護理記錄單書寫要求總結(jié)3、記錄化驗檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情。不要求寫主觀分析內(nèi)容。（六）護理記錄單書寫要求總結(jié)4、護理操作的內(nèi)容應記錄操作時間，關鍵的步驟等。（六）護理記錄單書寫要求總結(jié)5、臨時給藥應記錄藥名、劑量、

15、服藥后病人反應，從而能體現(xiàn)護理程序的連貫性。（六）護理記錄單書寫要求總結(jié)6、病人有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣也是醫(yī)囑，要記錄醫(yī)生的全名囑觀察的內(nèi)容。（六）護理記錄單書寫要求總結(jié)7、記你所做的事、做你所寫的，沒有做的不能記錄，記錄的內(nèi)容，可作為法律依據(jù)來舉證，以保護護士的合法權益。 護理記錄單容易出現(xiàn)的問題護理記錄單容易出現(xiàn)的問題1、病情記載太簡單，只有主訴，無癥狀，體征等，主動詢問病人的少。護理記錄單容易出現(xiàn)的問題2、護士對主觀與客觀判斷有混淆。如果病人是主觀感受，必須注明“患者主訴”。例如，“病人血壓偏高”為主觀記錄，護士只描述血壓的測量數(shù)值，不加評估。護理記錄單容易出現(xiàn)

16、的問題3、排泄物、引流物、嘔吐物性質(zhì)未描述。例如，咳嗽、咳痰、痰的性質(zhì)、顏色、量是否帶血等無應描述。護理記錄單容易出現(xiàn)的問題4、出入量記錄不準確，只記錄輸液量，未記錄飲食量。護理記錄單容易出現(xiàn)的問題5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病未描述病人大小便及有無惡心、嘔吐情況。護理記錄單容易出現(xiàn)的問題6、病情記錄不真實，同一疾病病人，二次入院病情描述與第一次入院截然不同。楣欄中所填寫診斷與入院診斷不相符。有病情變化時，用藥處理，找不到與診斷有關的內(nèi)容。護理記錄單容易出現(xiàn)的問題7、只注重?？萍膊。鲆曊w評估。例如：“支氣管患者，?？泼枋隹人?、咳痰等癥狀，下面出現(xiàn)糖尿病飲食。還有，糖尿病患者合并眼底出血，在內(nèi)科住院時，護士記錄“患者自訴口干、口渴、睡眠差，指導患者”等等。幾天后，轉(zhuǎn)入眼科病房治療，眼科護理記錄是“患者主訴雙眼視物不清一年，查視力為0.01”。幾天之內(nèi)患者入住兩個病區(qū)，但護理記錄判若兩人。說明護士沒有全面評估病人，只重視專科疾病。護理記錄單容易出現(xiàn)的問題8、個別護理措施缺乏效果評價 護理措施就是護士按照護理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復的一種有效的措施。原則