產(chǎn)科熱點免疫系統(tǒng)疾病

1、產(chǎn)科熱點免疫系統(tǒng)疾病第1頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病婦女自身免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病率是男性的5倍，并且在生育年齡趨向于達到發(fā)病的高峰，所以在妊娠婦女中發(fā)病很常見。影響？關系？治療？爭議？。第2頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Question？哪些免疫性疾病可使妊娠并發(fā)癥及胎兒丟失風險增加？系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的妊娠指征及妊娠終止的指征是什么？妊娠合并SLE藥物治療的要點是什么？抗磷脂抗體綜合征(APS)與復發(fā)性流產(chǎn)的關系？APS的治療有哪些爭議？第3頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Questio

2、n1：哪些免疫性疾病可使妊娠并發(fā)癥及胎兒丟失風險增加？answer系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）： 我國婦女的發(fā)病率約為113 /10萬。大多數(shù)SLE患者的生育能力正常。 正常妊娠時,妊娠期高血壓( PIH)的發(fā)生率為7%左右 SLE孕婦并發(fā)PIH為18% 25% 當SLE累及腎臟時, PIH和子癇前期的發(fā)生率則更高，其中LN在孕期常見的并發(fā)癥為PIH,不僅有蛋白尿增加、血壓升高,還可伴有一系列子癇前期癥狀,嚴重者可發(fā)生子癇 文獻報道的胎兒丟失率差異較大（16%40%）Wong CH. Outcome of pregnancy in patients with systemic lupus eryt

3、hematosus.Taiwan J Obstet Gynecol, 2006,45(2):120-123.第4頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question1抗磷脂抗體綜合征(APS)： 大約13的APS婦女，在妊娠期間發(fā)生子癇前期，伴有APS的孕婦有顯著發(fā)展為早發(fā)型子癇前期、子癇或HELLP綜合征的危險 APA還可以通過胎盤進入胎兒，沉積在胎兒的心臟，引起胎兒的房室傳導阻滯或心臟發(fā)育異常 國外報道在胎兒死亡病例的研究中，發(fā)現(xiàn)在很大程度上是伴隨有APSFarquharson RG,Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a

4、randomized, controlled trial of treatment.Obstet Gynecol. 2002 Sep;100(3):408-413第5頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question1皮肌炎 （Dermatomyositis）： 罕見，多為個例報道，因例數(shù)有限，妊娠和皮肌炎的關系尚無明確定論。 有研究發(fā)現(xiàn)，患者很少發(fā)生妊高征、胎盤早剝等常見并發(fā)癥 而流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒生長受限和圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加，3/4例妊娠期疾病平穩(wěn)，1/4例病情加重 另有研究發(fā)現(xiàn)處于病情活動期的患者中，1/2發(fā)生胎死宮內或新生兒死亡，1/3早產(chǎn)，而處于疾病靜止期的患

5、者中，1/5發(fā)生胎兒死亡，1/5發(fā)生早產(chǎn)第6頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question1大動脈炎（TA）： 對妊娠的影響主要是動脈高血壓引起的子癇前期（60%）、心衰和腦血管意外（5%)、死胎（2-5%）及FGR（28%）第7頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question1潰瘍性結腸炎（UC）： 可影響各年齡女性，高峰在生育期，生育力不受影響 妊娠期結腸切除術有60%誘發(fā)自發(fā)性流產(chǎn)，母親和胎兒發(fā)病率、死亡率均高第8頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question1風濕性關節(jié)炎（RA）：妊娠期高血壓病發(fā)生率增加

6、早產(chǎn)率、FGR增加硬皮病銀屑病第9頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Question2 SLE患者的妊娠指征及妊娠終止的指征是什么？answer妊娠指征： 目前對允許SLE患者妊娠的時機和條件尚無統(tǒng)一的標準, 以下條件可以作為決定妊娠時機的參考: (1)發(fā)病2年內不宜懷孕，需經(jīng)正規(guī)治療，病情緩解至少6個月； (2)維持激素劑量較小(強的松50 mL /min ;血壓正常, 24 h尿蛋白3 g,則可以考慮妊娠； (5)原來有抗磷脂抗體陽性者,最好等抗體轉陰3個月以上再懷孕, 以減少流產(chǎn)的發(fā)生。免疫系統(tǒng)檢查抗dsDNA抗體陰性,補體C3、C4在正常范圍內或增高。浦莜雯,狄文

7、. 妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡 J . 中國婦幼保健研究, 2007, 18 (2) : 134 - 136.Moroni G, Ponticelli C. Pregnancy after lupus nephritis J . Lupus, 2005, 14: 89 - 94.第11頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question2 即便允許妊娠，也要在產(chǎn)科醫(yī)生和風濕科醫(yī)生嚴密監(jiān)護下為妊娠保駕護航。妊娠終止指征： (1)病情嚴重,有心內膜炎、心肌炎、心功能衰竭，廣泛肺間質炎合并肺功能衰竭，重度子癇前期，伴有SLE腎病者尿蛋白5g/24h、血肌酐150umol/l、經(jīng)積極治

8、療無好轉、病情惡化者,不論孕周大小,應及時終止妊娠；（2）免疫學檢查，抗心磷脂抗體異常及低補體血癥影響胎盤功能，各項輔助檢查示胎盤功能降低而胎兒已成熟；第12頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question2 (3)胎兒有缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)胎兒生長受限經(jīng)治療未見好轉；(4)在孕早期,如受孕前SLE病情即為活動期，受孕后更易導致病情惡化難以控制，應于孕早期及時行治療性流產(chǎn)。妊娠中晚期,如果SLE病情穩(wěn)定或控制，激素用量 15 mg/d,不建議母乳喂養(yǎng)。注意補鈣、適當限鹽、注意體重增加、及早進行妊娠期糖尿病篩查；注意產(chǎn)后回奶第15頁，共26頁，2022年，5月20日，9點2

9、6分，星期日 Question3 免疫抑制劑 病情較重單用激素不能控制時可加用免疫抑制劑。但應避免使用導致出生缺陷、副反應大或能通過母乳的藥物,包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、麥考酚酸酯、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 、血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 、長效非甾體類抗炎藥(NSA IDs)等。 此類藥物能在孕期安全應用的品種非常有限。如孕期病情嚴重,危及母體生命,可用大劑量糖皮質激素,并選用硫唑嘌吟、環(huán)孢素甚至環(huán)磷酰胺,并及時終止妊娠。第16頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question3 硫唑嘌呤( azathiop rine) 硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制劑

10、。妊娠期應用常規(guī)劑量的硫唑嘌呤(50 mg/d)對胎兒的致畸風險較低。但因有免疫抑制作用,可導致胎兒宮內感染及宮內生長延遲，少量藥物可通過乳汁，哺乳期禁用。僅在必須應用免疫抑制劑者，可選擇。環(huán)孢素A ( cyclosporin A) 近年來有腎移植患者用環(huán)孢素A后所出生的嬰兒并無先天畸形的報道,目前已開始將小劑量環(huán)孢素 2 mg/ ( kgd) 用于妊娠合并SLE而不宜過量應用糖皮質激素治療的患者，使用期間注意監(jiān)測肝、腎功能損害。羥氯喹( hydroxychloroquine) 在歐美國家,羥氯喹是目前最普遍用于治療SLE皮疹的抗瘧藥。服用羥氯喹既可以減少潑尼松的用量,也可以阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)

11、的損害,減輕狼瘡的臨床表現(xiàn)。大規(guī)模的臨床研究顯示妊娠期間使用羥氯喹是安全有效的,并不會引起胎兒的畸形以及視力和聽力的損害。常用劑量為200400 mg/d,哺乳期婦女也可使用。第17頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question3抗凝藥物 低分子肝素有改善胎盤循環(huán)的作用，其既不能通過胎盤也不從乳汁分泌的特點,所以在孕期和哺乳期均能安全使用。低分子肝素對于既往有血管栓塞、死胎史的患者更是必需，且更有學者提出這類患者整個孕期都使用治療劑量的低分子肝素； 小劑量阿司匹林(2550 mg/d)在整個孕期均可應用,尤其是適用于那些有反復自然流產(chǎn)、妊娠期抗磷脂抗體或其效價增高（

12、SLE 患者中約有10%罹患APS）及實驗室檢查提示凝血功能亢進的患者； 第18頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日 Question3 小劑量阿司匹林和低分子肝素的聯(lián)合運用可以有效提高妊娠的成功率； 使用時必須注意凝血功能的監(jiān)護。 開始分娩時或剖宮產(chǎn)術前8 h停用肝素,產(chǎn)后肝素抗凝6周,小劑量阿司匹林可長期使用。第19頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Question4 APS與復發(fā)性流產(chǎn)的關系？answerAPS是一組與抗磷脂抗體相關，以動靜脈血栓形成為特征的血栓性疾病。復發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)2次或2次以上在妊娠20周前的胎兒丟失，是育齡婦女常見病。近

13、年生殖免疫研究，復發(fā)性流產(chǎn)的病因中，50-60%與免疫紊亂有關，而抗磷脂抗體綜合征是復發(fā)性流產(chǎn)的重要原因之一，約占免疫性流產(chǎn)的20%。機制？第20頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Question4機制復合物損傷內皮細胞滋養(yǎng)細胞內磷脂負電荷、磷脂酰絲氨酸2-GPI磷脂抗體的結合位點磷脂抗體花生四烯酸PGI2血小板激活抗磷脂抗體粘附釋放TXA2 凝血活性血管收縮 血管內血栓第21頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Question4 發(fā)現(xiàn)所有APS的胎盤組織中，纖維蛋白或纖維蛋白樣物沉積在絨毛滋養(yǎng)層表面，導致子宮、胎盤血管從部分到完全阻塞。子宮胎盤血流異

14、常，引起胎盤梗死、胎盤形成缺陷、胎盤慢性炎癥等病理改變，最終損傷胎盤功能導致流產(chǎn)。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Question5 APS的治療有哪些爭議？answer對每位患有APS的婦女妊娠期間，產(chǎn)科醫(yī)師應該與免疫風濕科醫(yī)師共同進行監(jiān)護與管理。治療目的主要是對癥治療、防治血栓和減少流產(chǎn)、子癇前期、胎盤功能不全、早產(chǎn)的發(fā)生，從而改善預后。我們可以使用低分子肝素、小劑量阿司匹林、糖皮質激素和靜脈注射免疫球蛋白等治療，這些藥物可以單獨使用也可聯(lián)合使用，但它們的使用指征、方法尚存在爭議第23頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Question5

15、低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林的治療是目前國際上比較公認的治療方案，認為該方案的妊娠成功率可達70-85%。 10個RCT研究表明，肝素和阿司匹林的聯(lián)合治療效果顯著優(yōu)于阿司匹林單獨或聯(lián)合強的松治療。孕期使用肝素治療者，應在計劃分娩前12h內停用肝素，產(chǎn)后繼續(xù)使用肝素。Bates SM. Use of antithromhotie agents during pregnancy：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyJChest，2004，126(suppl 3)：627-444第24頁，共26頁，2022年，5月20日，9點26分，星期日Question5 爭議1 APS患者妊娠，往往伴有SLE或其他免疫疾病，常需皮質激素治療。 國外多數(shù)學者主張采用大劑量強的松（10-40mg/d）治療，于確認妊娠后即開始用藥，直至妊娠結束，用抗心磷脂抗體轉陰來調節(jié)用量，但此法伴發(fā)多種母兒并發(fā)癥，如繼發(fā)感染、早產(chǎn)、妊高征、FGR、庫欣綜合征等，也有報道采用小劑量強的松（5mg/d），并發(fā)癥少，且抗體很快轉陰。第25頁，共26