乙型肝炎防治指南

1、乙型肝炎防治指南第1頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日背景慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一，嚴重危害人民健康為進一步規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了慢性乙型肝炎防治指南。推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個級別5個等次 ，以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。第2頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日治療的總體目標(biāo)慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償，肝硬

2、化，HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒，免疫調(diào)節(jié)，抗炎保肝，抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療的適應(yīng)證抗病毒治療的適應(yīng)證包括：HBV DNA105拷貝/ml（HBeAg陰性者為104拷貝/ml）ALT2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN，血總膽紅素水平應(yīng)2ULN如ALT2ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI評分4分，或G2炎癥壞死 對達不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)檢測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性，且A

3、LT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)第4頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療的應(yīng)答單項應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答：血清HBV DNA檢測不到（PCR法）或低于檢測下限，或較基線下降2log10血清學(xué)應(yīng)答：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換生化學(xué)應(yīng)答：指血清ALT和AST恢復(fù)正常組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值第5頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療的應(yīng)答（續(xù)）時間順序應(yīng)答初始或早期應(yīng)答：治療12周時的應(yīng)答。治療結(jié)束時應(yīng)答：治療結(jié)束時應(yīng)答。持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪6個月或12

4、個月以上，療效維持不變，無復(fù)發(fā)。維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBV DNA檢測不到（PCR法)或低于檢測下限，或ALT正常。反彈：達到了初始應(yīng)答，但在未更改治療的情況下，HBV DNA水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，可有或無ALT升高。有時也指ALT和AST復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高。復(fù)發(fā)：達到了治療結(jié)束時應(yīng)答，但停藥后HBV DNA重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時亦指ALT和AST在停藥后的再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。第6頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療的應(yīng)答（續(xù)）聯(lián)合應(yīng)答完全應(yīng)答：HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT

5、恢復(fù)正常，HBV DNA檢測不出（PCR法）和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBV DNA檢測不出（PCR法）部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間。無應(yīng)答：未達到以上應(yīng)答者。第7頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗乙肝病毒藥物干擾素類普通干擾素a聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋第8頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療的監(jiān)測和隨訪：干擾素類治療前應(yīng)檢查：生物化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)病毒學(xué)指標(biāo)，包括HBsAg、HBeAg、

6、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平對于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓排除自身免疫性疾病尿人絨毛膜促性腺激素（hCG)檢測以排除妊娠第9頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療的監(jiān)測和隨訪：干擾素類（續(xù)）治療過程中應(yīng)檢查：開始治療后的第一個月，每1-2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束生化指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次病毒學(xué)指標(biāo)，治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA每3個月檢測1次甲狀腺功能，血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對出現(xiàn)明顯抑郁癥

7、和自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護。第10頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療的監(jiān)測和隨訪：核苷（酸）類似物治療前應(yīng)檢查：生化學(xué)指標(biāo)包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白等病毒學(xué)標(biāo)志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平 根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等有條件的單位治療前后可行肝組織學(xué)檢查治療過程中應(yīng)對相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測和隨訪，以評價療效和提高依從性：生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次病毒學(xué)標(biāo)志治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血

8、清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標(biāo)第11頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療：慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者對慢性HBV攜帶者，應(yīng)動員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死者，需進行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不進行治療非活動性HBsAg攜帶者一般不需治療上述兩類攜帶者均應(yīng)每36個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT 2ULN，且同時HBV DNA陽性，可用IFN 或核苷 (酸) 類似物治療(II-2)第12頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療： H

9、BeAg陽性慢性乙肝患者對于HBV DNA 定量 1105拷貝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進行抗病毒治療?？筛鶕?jù)具體情況和患者的意愿，選用IFN (ALT水平應(yīng)10ULN) 或核苷 (酸) 類似物治療對HBV DNA陽性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測病情3個月，HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療(III) 第13頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療： HBeAg陽性慢性乙肝患者（續(xù)）普通IFN 5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為6個月(I)

10、。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長。應(yīng)注意劑量及療程的個體化。如治療6個月無應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，療程1年(I) 。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治療1年時，如HBV DNA檢測不到 (PCR法) 或低于檢測下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測2次 (每次至少間隔6個月)，仍保持不變者可以停藥(II)，但停藥后需密切監(jiān)測肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定 (II)。恩替卡韋 0.

11、5mg (對拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照拉米夫定第14頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療： HBeAg陰性慢性乙肝患者HBV DNA 定量 1104拷貝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進行抗病毒治療。由于難以確定治療終點，因此，應(yīng)治療至檢測不到HBV DNA (PCR法)，ALT復(fù)常此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長，至少為1年 (I)因需要較長期治療，最好選用IFN (ALT水平應(yīng)10ULN) 或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療對達不到上

12、述推薦治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)第15頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療： HBeAg陰性慢性乙肝患者（續(xù)）普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年(I)PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，療程至少1年 (I)阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服，療程至少1年。 當(dāng)監(jiān)測3次 (每次至少間隔6個月) HBV DNA檢測不到 (PCR法) 或低于檢測下限和ALT正常時可以停藥(II)拉米夫定 100 mg，每日1次口服，療程至少1年。治療終點同阿德福韋

13、酯(II)恩替卡韋 0.5mg (對拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯第16頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療：代償期乙肝肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA 105拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV DNA 104拷貝/ml，ALT正?；蛏咧委熌繕?biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。拉米夫定 100 mg，每日1次口服。無固定療程，需長期應(yīng)用阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。無固定療程，需長期應(yīng)用干擾素 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增

14、加到預(yù)定的治療劑量 (III)第17頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療：失代償期乙肝肝硬化患者治療指征為HBV DNA陽性，ALT正?；蛏咧委熌繕?biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證(II)對于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物(II-2)第18頁，共25頁，2022年，5月20日，7

15、點5分，星期日抗病毒治療:藥物的新進展目前只有拉米夫定被證實能降低肝硬化及肝癌發(fā)生率賀維力(不同于國產(chǎn)阿德福韋酯)治療耐藥率低,長期療效穩(wěn)定遞增;可有效治療初治,再治和其他核苷類似物治療變異的患者恩替卡韋替比夫定替諾福韋酯第19頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療：應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素）治療的HBsAg陽性者，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100 mg化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間 (II-1,II-3)對拉米夫定耐藥者，

16、可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意第20頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療：肝移植患者對于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前13個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度至少大于100150 mIU/ml，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 mIU/ml)，但理想的療程有待進一步確定(I

17、I-1)對于發(fā)生拉米夫定耐藥者可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物第21頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療：其他特殊情況的處理普通IFN治療無應(yīng)答患者 經(jīng)過規(guī)范的普通IFN治療無應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN 治療的療效很低?？稍囉肞egIFN-2a或核苷 (酸) 類似物治療(III)強化治療 指在治療初始階段每日應(yīng)用普通IFN ，連續(xù)23周后改為隔日或每周3次的治療。目前對此療法意見不一，因此不予推薦(III) 應(yīng)用核苷 (酸) 類似物發(fā)生耐藥突變后的治療 拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變，出現(xiàn)“反彈”， 建議加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷

18、(酸) 類似物， 并重疊13個月或根據(jù)HBV DNA檢測陰性后撤換拉米夫定；也可使用IFN- (建議重疊用藥13個月)停用核苷 (酸) 類似物后復(fù)發(fā)者的治療 如停藥前無拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療，或其他核苷 (酸) 類似物治療。如無禁忌證，亦可用IFN治療(III)第22頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日抗病毒治療：兒童患者12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN 治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為36 MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療(I)第23頁，共25頁，2022年，5月20日，7點5分，星期日治療藥物的選擇和療程慢性乙型肝炎代償性肝病HBeAg陽性HBeAg陰性ALT2ULNHBV DNA1105拷貝/m