臨床護(hù)理體檢

1、臨床護(hù)理體檢第1頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日一、一般檢查5.01.器具齊備。站在病人右側(cè), 向病人問侯，告之查體注意事項(xiàng)。 2.測(cè)量體溫。把電子體溫機(jī)探頭至外耳道最深處。 3.檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。 0.54.觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒。0.5第2頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日5.測(cè)量右上臂血壓。觀察水銀柱液面， 袖帶下緣距肘彎橫紋上23cm; 聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇1分鐘左右。測(cè)量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開關(guān)。 3.0。6.觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容表情和體位。 0.5 第3頁

2、，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日二、頭部5.08.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。 10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。 0.511.觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。第4頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。 0.513.檢查左右眼球運(yùn)動(dòng)。示指按水平向外外上外下水平向內(nèi)內(nèi)上內(nèi)下,共6 個(gè)方向進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開始。 0.514.檢查調(diào)節(jié)反射。 0.515.檢查輻輳反射。清醒者不查角膜反射。0.5 第5頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日1

3、6.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。 0.517.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。 0.518.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。0.519.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作。 1.0第6頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日三、頸部8.020.觀察頸部皮膚、血管, 先左后右，觀察甲狀腺。 0.521.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。 2.5第7頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日 頸后三角: 雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖

4、乳突肌后緣觸診 頸前三角:翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié):被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部 。 第8頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日22.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作； 用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣, 右手拇指在氣管旁滑動(dòng)觸摸，請(qǐng)被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。 3.023.觸診氣管位置。 1.0 第9頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)

5、16分，星期日24.聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無腫大則無須聽診。 0.525.測(cè)試頸項(xiàng)強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)（Brudzinski征）。 0.5第10頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日四、前胸部和肺部16.026.視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。 0.527.觸診腋窩淋巴結(jié)。左手扶著被檢者左前臂，右手指并攏, 掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部滑動(dòng)觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時(shí)，注意拇指和四指的配合。再翻掌

6、向外,觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。 2.0第11頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日28.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。 1.0女性則常規(guī)觸診乳房,先查健側(cè),后查患側(cè)。按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診,最后觸診乳頭。29.檢查胸廓擴(kuò)張度。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。1.0 第12頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日30.觸診語音震顫。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對(duì)稱位置,囑其以同等強(qiáng)度發(fā)

7、“yi”長音,并雙手作一次交換。 1.031.觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部, 囑其深吸氣。 0.5 第13頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日32.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。 2.033.肺下界叩診。按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下, 由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。3.0第14頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日34.肺部聽診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對(duì)稱部位聽診。必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作。3.0

8、 35.檢查語音共振。囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，同語音震顫檢查上、中、下三個(gè)部位，作兩側(cè)對(duì)比。 1.0 36.聽診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。 1.0 第15頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日五、心臟19.037.觀察心前區(qū)是否隆起(視）、心尖搏動(dòng)。檢查者下蹲，以切線方向進(jìn)行觀察；視診心前區(qū)異常搏動(dòng)。 2.038.觸診心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）和震顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定具體位置和時(shí)期4.0 。39.觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。 1.0第16頁，共33頁，202

9、2年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日40.叩診心濁音界。先叩左界, 從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線, 自上而下，叩至濁音,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。 6.0第17頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日41.心臟聽診。先將聽診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。

10、 5.042.聽診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽診。 1.0第18頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日六、背部15.0 43.視診皮膚。被檢者坐起,兩手抱膝，暴露背部。 0.544.觸診胸廓擴(kuò)張度。雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行；然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。 1.045.觸診語音震顫。兩手掌置肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請(qǐng)被檢者發(fā)“yi” 長音，然后兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” 長音。 1.0第19頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日46.背部叩診。肩胛間區(qū)

11、脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點(diǎn)。 2.0 47.叩診肺下界和肺下界移動(dòng)范圍。 沿左肩胛線自上而下, 叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速自上而下叩至濁音區(qū), 翻轉(zhuǎn)板指, 在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。再囑其深呼氣后屏氣, 迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指, 再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。用直尺測(cè)量兩個(gè)標(biāo)記間的距離。再叩右側(cè)。 5.0第20頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日48.背部聽診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點(diǎn)。 2.0 49.聽診語音共振。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩

12、側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4 點(diǎn)，兩側(cè)對(duì)比。 1.0 第21頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日50.檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。 1.051.觀察脊柱的活動(dòng)度。 0.552.檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。 1.0第22頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日七、腹部 24.053.視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動(dòng)波。 0.5 54.腹部淺觸診。一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時(shí)針方向移動(dòng)；檢查McBurney點(diǎn)反跳痛。 1.0 55.腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸

13、加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行。 1.0第23頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日56.肝臟觸診。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。 5.0 57.在前正中線觸診肝臟。一般從臍部開始，自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離。 2.0第24頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日58.脾臟觸診。左手掌置于被檢者左腰部第710肋處， 右手掌自

14、臍部開始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位, 右下肢伸直，左下肢屈曲再作觸診。如脾臟腫大，則測(cè)量甲乙線、甲丙線和丁戊線。 3.0第25頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日59.Murphy氏征檢查。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。 3.060.雙手拇指依次深壓季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)和中輸尿管點(diǎn)。 0.5 61.檢查肝區(qū)叩擊痛。 0.5 第26頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日62.檢查液波震顫。左手掌輕貼被檢者右

15、側(cè)腹壁,右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時(shí)請(qǐng)被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對(duì)側(cè)腹壁。 0.563.檢查振水音。左耳湊近被檢者上腹部，沖擊觸診上腹部。 0.5第27頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日64. 檢查腹部叩診音分布。從左下腹開始,以逆時(shí)針方向叩診。 0.565.叩診移動(dòng)性濁音。從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)，叩及濁音時(shí)，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置；囑被檢者向左側(cè)翻身180呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診。 3.0 第28頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16

16、分，星期日66.右下腹聽診腸鳴音(1分鐘）。 1.067.聽診有無血管雜音。 0.5可根據(jù)專科情況，腹部檢查按視、聽、觸、叩的順序進(jìn)行。 68.觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動(dòng)脈搏動(dòng)。 0.5 69.聽診有無射槍音和有無Duroziez雙重雜音。聽診器體件置于股動(dòng)脈上聽診。 0.5 70.檢查上、中、下腹壁反射。 0.5 第29頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日八、四肢及部分神經(jīng)反射8.071.視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。 72.檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上34cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)。 0.5 73.觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、有無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細(xì)血管征。檢查水沖脈時(shí)，用左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動(dòng)脈處，將被檢者前臂抬高過頭。0.5第30頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)16分，星期日74.檢查左右上肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力。0.5 75.肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射及Hoffmann征檢查，先左后右。2.0 76.視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。 77.觸摸腘窩淋