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文檔簡介

1、附件4師生健康狀況信息登記表（模板）年 月日姓名：性別：男女年齡：學(xué)校名稱：年級(jí)：班級(jí)：國籍：身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：在安慶市居?。〞鹤。┑刂罚弘娫挘ㄗ约海罕O(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話：1.寒假期間是否離開安慶市：口是口否（若選“否”直接跳轉(zhuǎn)至第2點(diǎn)）目的地：返程日期： 年 月日父通方式：口 g機(jī)（班次）火車（車次）口汽車（發(fā)車時(shí)間）自駕口其它返程是否經(jīng)過湖北： 口是，具體地點(diǎn)為： 否返回后是否落實(shí)居家隔離觀察 14天： 口是口否同行人姓名及聯(lián)系方式：2.本人近14天內(nèi)：口近跑離接觸過來自湖北省等重點(diǎn)疫區(qū)人員（日期：）口近品喃接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似 /確診患者（日期：）旅居/途經(jīng)外地（除湖北省

2、）（日期：）其他特別情況（日期：）是否落實(shí)居家隔離觀察14天，口是 口否無上述情形3.本人目前健康狀況：口發(fā)熱口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰 口胸痛口肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛口氣促口腹瀉口無上述異常癥狀體溫：C4.本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確，如有不實(shí)，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。 簽名：注：1.安慶市范圍含城區(qū)及桐城市、懷寧縣、潛山市、岳西縣、太湖縣、望江縣、宿松縣。2.“旅居/途徑外地”指的是除湖北省和安慶市以外的其他地區(qū)。3.此表應(yīng)于2月13日前發(fā)給全體學(xué)生和學(xué)校教職員工填寫，在行程有調(diào)整時(shí)以及正式開學(xué)前需重新填寫，學(xué)校要逐一排查篩選，屬于重點(diǎn)人員的，要落實(shí)包彳聯(lián)系責(zé)任，督促做好居家隔離觀察14天，無

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