外科手術學教案-尿石癥

1、PAGE PAGE 10 尿石癥（Urolithiasis） 第一節(jié)概述一、概況 1.尿石癥是最常見的泌尿外科疾病之一，一直是醫(yī)學中的重要問題之一，歷史悠久。 2.發(fā)病情況：（1）男性多于女性，約3:1 （2）上尿路結石多于下尿路結石，約 5:1以上 （3）多見于青壯年，約70% （4）近30年，上尿路結石發(fā)病率明 顯，下尿路結石日趨少見，后 者中以繼發(fā)結石多見；復發(fā)率高。 （5）有一定的地區(qū)性，南方高于北方 3.近20年，泌尿系結石的治療方法是一個重要的革 新，進展快。 （1）腔道內技術治療結石 （2）ESWL （3）化學溶石 4.主要問題：（1）形成機制未完全闡明 （2）尋找有效的預防結石

2、發(fā)病及徹底 治愈結石的方法。 二、病因學：非常復雜、涉及多方面因素，有進展，但認識仍不全面。 （一）尿路結石的形成機制：目前尚未完全闡明，有多種學說。1.尿路結石在腎和膀胱內形成，上、下尿路結石 的形成機制、病因、結石成分、流行病學有顯著差異。2.腎局部病損學說：（1）腎局部損害鈣化斑形成結石形成和 生長基礎。（2）并非必須和絕對，反之亦然。3.過多尿石成分排泄沉淀學說 過于簡單，未闡明尿中復雜成分的相互作用和影響。4.基質學說：（1）結石形成基質：如血清蛋白、葡胺聚糖 （GAGS)、壞死細胞、細菌等先構成 網架吸收礦物質結石形成（2）有不少分歧：基質在結石形成過程中的 作用不清楚？5.抑制物

3、質缺乏學說： 促進結石形成物質和抑制物質失去平衡，抑制物質缺乏，結石晶體容易聚集形成結石。抑制物質有鎂、鉀、鈉、尿素、磷酸、枸櫞 酸、鋅、鐵、鋁等。6.游離顆粒和固定顆粒成石學說：結石成分飽和度析出晶體聚集、固 定、長大結石7.取向附生學說：認為結石（混合結石）的各種晶體面的晶格 排列相互間有明顯的相似之處，兩種晶體面如果有互相高度的配合性，即可互相附生。8.從理論角度看，結石形成與三個因素密切相關：（1）尿液中結石鹽的高度過飽和（前提條 件）（2）抑制物質缺少或促進物過多（3）尿路通暢性和粘膜表面性質異常結石形成的理論過程：結石核形成、結晶生長、結晶聚集，結晶的固相轉換（結石化）（二）影響尿

4、路結石形成的因素： 腎結石產生的過程是多種因素互相影響，相互作用的結果，一般認為結石的產生與下列因素有關：1.自然環(huán)境因素：如氣候、飲用水水質等（高溫、干旱地區(qū)高發(fā)）2.社會環(huán)境因素：如經濟狀況、生活質量等3.種族遺傳因素：有些結石有家族史（如胱氨酸結石）4.營養(yǎng)成分的過量或不足：如過量動物蛋白、食糖過多，蔬菜、食物纖維、谷類攝入過少。5.人體的一些代謝異常：如草酸、胱氨酸和鈣、磷代謝異常。6.服用過量的藥物：如長期、大量的維生素C、 D、磺胺類藥物等；7.一些后天疾病：如痛風、甲狀旁腺功能亢進、長期臥床等；8.泌尿系本身的因素：如感染、梗阻、異物滯留、腎臟本身的病理損害等。二、尿結石成分及其

5、性質：1.尿石成分多為草、磷、尿、碳酸（少見）、胱氨酸鹽，常以一種為主；2.尿石成分不同，其外觀形狀及物理性質不同：（1)草、磷酸鹽結石X線容易顯影陽性結 石；（2)純尿鹽酸結石X線不易顯影陰性結石（3)絕大部分結石含鈣（8090%），國內草酸鈣結石占含鈣結石的92%，占所有結石之8084%；3.臨床上常見結石多為混合性結石，單純性結石少見。三、病理生理：與結石部位、大小、數目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關。1.梗阻 2.局部損害 3.感染 4.惡性變（少見）四、尿路結石的預防（上尿路）：重要1.以自然排出和取出之結石進行分析，作為預防和進一步治療的依據；2.治療后應定期隨訪、觀察（X線、超聲

6、檢查）3.解除同時存在的尿路梗阻、感染、異物等因素；4.根據結石成分、代謝狀態(tài)及流行病學因素決定預防方法；（1）一般性預防方法；（2）特殊性預防方法。第二節(jié) 上尿路結石（腎、輸尿管結石）（Renal and ureteral calculi）1.結石形成主要在腎臟，位于腎盞或腎盂中，較小者常集于下盞；2.輸尿管結石多來自腎臟，常停留在三個生理狹窄，下1/3者多見（75）3.多為單側，雙側約占10%，男多于女、青壯年多發(fā)。一、臨床表現：1.與結石大小、形態(tài)、位置、活動與否，以及引起的損傷、梗阻、感染有關；2.主要表現是與活動有關的血尿和疼痛。 （一）疼痛：1.部位：腰部、肋脊角或上、中、下腹部；

7、2.性質：隱痛、鈍痛或絞痛發(fā)作，持續(xù)或間歇性；3.腎絞痛特點：（1）突然發(fā)生、劇烈、刀割樣； （2）持續(xù)或陣發(fā)性加??； （3）向下腹、外陰、大腿內側放 射; （4）伴排尿、尿液異常和全身表現。4.其它：輸尿管末端結石，有膀胱刺激征。 （二）血尿：1.多為鏡下血尿2.常在疼痛后相繼出現：（1）有痛性（2)先痛后有3.與活動有關，少數人僅為活動性血尿 （三）膿尿：并發(fā)感染時，可呈腎盂腎炎，膀胱炎表 現而被誤診或漏診，延誤治療。 （四）其它：1.排石史：既往或疼痛、血尿發(fā)作史；2.結石梗阻、腎積水表現；3.慢性或急性腎功不全表現：如急性無尿；4.并發(fā)感染相關表現。二、診斷： 診斷內容：（1）有無結石

8、（2）數目、部位、形態(tài)（3）雙腎功能（4）合并癥（5）全身情況 （一）病史及體檢：1.典型絞痛發(fā)作和血尿，以及排石史2.腎區(qū)壓叩痛，輸尿管走行區(qū)壓痛3.嚴重腎積水：腰腹部包塊4.較大輸尿管末端結石：陰道、肛門指檢可觸及。 二）實驗室檢查：（1）尿Rt （2）尿細菌培養(yǎng) （3）血、尿鈣、磷等檢測 （4）腎功能測定 （三）影像學檢查：1.KUB:（1）腸道準備 （2）必要時加側位片或置管鑒別；2.IVP：（1）顯示結構、功能改變和有無局部異常； （2）陰性結石的診斷。3.B超：顯示結構改變和腎積水，以及小結石，陰性結石等；4.平掃CT。5.逆行腎盂造影：僅適用其它方法不能確定時。 （四）輸尿管腎鏡

9、檢查。 （五）鑒別診斷：（1）膽囊炎、膽石癥 （2）急性闌尾炎 （3)卵巢囊腫扭轉 （4）影像學方向的鑒別：膽囊結石、腸系膜L.N鈣化、靜脈石等。三、治療： (一) 目的：解除痛苦，取出結石，保護腎功，預防復發(fā)。 (二) 選擇依據： 1.結石大小、數目、位置、形態(tài)。 2.有無繼發(fā)感染，梗阻損害程度。 3. 有無確定的病因。 4. 全身情況及治療條件。 (三) 腎絞痛的處理： 1、解癥止痛。 2、補液。 3、防治感染。 (四) 保守療法： 1.目的：設法使結石溶化或防止增大；使尿路松弛，擴張，以利結石排出。 2.適應癥：（1) 結石?。篸0.6cm.光滑。 （2) 無明顯梗阻、感染、腎功 損害。

10、 3.方法： （1) 一般性綜合治療。 （2) 有針對性的治療。 (五) 體外沖擊破碎石（ESWL）：安全、有效。 1.適應癥的選擇（注意禁忌的情況) 2.碎石及排石過程中相關問題的處理（“石街” 再治療等）(六)手術治療：1.指征：（1）結石大或復雜估計難以排出或 非手術治療無效；（2）并發(fā)嚴重感染治療無效或梗 阻；（3）急診梗阻性少尿或無尿；（4）無功能膿腎；（5）合并泌尿系畸形或癌腫等。2.非開放手術治療： （1）輸尿管腎鏡取石或碎石術；（2）經皮腎鏡取石或碎石術（PCNL）。 3.開放手術治療：（1）輸尿管切開取石（術 前定位） （2）腎盂切開取石術 （3）腎竇腎盂切開取石術 （4）腎

11、實質切開取石術 （a.腎積水 b.無萎縮腎） （5）腎部分切除術 （6）腎切除術 （a.嚴格把握指征 b.對腎功能良好） 4.雙側上尿路結石的手術治療原則：（1）雙側輸尿管結石：先處理梗阻嚴重側，條件允許，可同時處理。（2）一側輸尿管結石、對側腎結石：先處理輸尿管結石。（3）雙側腎結石：根據結石情況及腎功能決定。a.原則上盡可能保留腎；b.一般先處理簡單、安全一側；c.若功能極壞、梗阻重、全身情況差，宜先行經皮腎造瘺，待情況改善后再處理結石。（4）雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引 起急性完全性梗阻無尿的處理：a.明確診斷b.若全身情況允許，應及時施行手術c.若全身情況不允許：先行輸尿管引流或

12、腎造瘺，二期再手術。5.鹿角型（鑄型）結石的處理：（1）無萎縮腎切開取石；（2）聯(lián)合應用ESML或經皮腎鏡碎石取出。第三節(jié) 膀胱尿路結石（要點）一、膀胱結石 （一）來源：1.原發(fā)性和繼發(fā)性 2.多見于10歲以下男孩和患BPH的老 年人。 （二）臨床表現特點：1.主要為膀胱刺激癥狀，日間活動時尤甚；2.典型表現：排尿困難、尿流突然中斷而劇痛；放射至會陰或陰莖頭部，改變體位后又能繼續(xù)排尿；3.終末性血尿及膿尿。 （三）診斷：1.典型病史、癥狀 2.體檢或金屬器械觸及 3.KUB，必要時膀胱鏡檢 （四）治療：1.原則：解除原發(fā)因素，取出結石 2.方法：（1）合并嚴重感染時，先引 流，抗感染； （2）小結石（小于2cm）：膀胱內 碎石術；（3）較大結石：恥骨上膀胱切開取 石術，必要時加引流。二、尿道結石：1.多來自膀胱、腎臟、男性多見；2.以尿痛、排尿困難、尿線變細為主要表現，時有血尿，或致急性潴留發(fā)