山東大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)課件08人身保險(xiǎn)

1、1保 險(xiǎn) 學(xué) 第八章 人身保險(xiǎn)2本章教學(xué)目的 讓學(xué)生掌握人身保險(xiǎn)的含義、分類、特征，了解人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)的概念、基本內(nèi)容、特征和主要險(xiǎn)別，以及團(tuán)體保險(xiǎn)的含義和分類。3第一節(jié) 人身保險(xiǎn)概述 一、人身保險(xiǎn)及其類別 人身保險(xiǎn)指以人的壽命（或稱為生命）或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至規(guī)定時(shí)點(diǎn)時(shí)給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 （一）人身風(fēng)險(xiǎn)的客觀性 人身風(fēng)險(xiǎn)不僅客觀存在，而且符合理想的可保風(fēng)險(xiǎn)的條件： 1.風(fēng)險(xiǎn)是可以預(yù)測(cè)的 2.損失幅度不能過(guò)于巨大，也不能過(guò)于微小 3.有眾多的同類暴露單位 4.損失發(fā)生是不可預(yù)料的 對(duì)于意外和健康類的風(fēng)險(xiǎn)，損失發(fā)生

2、與否是不可預(yù)料。 生命風(fēng)險(xiǎn)中，死亡是必然發(fā)生的，但何時(shí)發(fā)生是不可知的，都屬于未來(lái)事件，所以生命風(fēng)險(xiǎn)是不確定的事件。 4（二）損失均攤、均衡保費(fèi) 這種按照各年齡死亡率計(jì)算而得的逐年更新的保費(fèi)稱為自然保費(fèi)。自然保費(fèi)剛好用于當(dāng)年的死亡給付，沒有積累使壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)每年達(dá)到平衡。 由于死亡率是逐年遞增的，因此自然保費(fèi)也是逐年增加的，且增加速度越來(lái)越快，給壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)困難，表現(xiàn)為：削弱了人壽保險(xiǎn)的社會(huì)效益。容易出現(xiàn)逆選擇。 如果假設(shè)死亡支付發(fā)生在期末，則其計(jì)算公式為: 均衡保費(fèi)是指投保人在保險(xiǎn)年度內(nèi)的每一年所繳保費(fèi)相等。均衡保費(fèi)與自然保費(fèi)在數(shù)值上有很大差別。5（二）損失均攤、均衡保費(fèi) 表8-1 自然保費(fèi)與均衡

3、保費(fèi)的比較 6（三）風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)性 也可稱為風(fēng)險(xiǎn)均等原理。風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)性原理就是指每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)單位發(fā)生損失的機(jī)會(huì)是相等的。 影響風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)性的因素很多，主要有：年齡；性別；職業(yè)；健康狀況；體格；居住環(huán)境；家族病史；生活習(xí)慣；以往病史；個(gè)人愛好等。 二、人身保險(xiǎn)的分類（一）人壽保險(xiǎn) 人壽保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的壽命作為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人的生存或死亡為保險(xiǎn)事故(即給付保險(xiǎn)金條件)的一種人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。人壽保險(xiǎn)所承保的風(fēng)險(xiǎn)可以是生存，也可以是死亡，也可同時(shí)承保生存和死亡。 7（二）健康保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。 按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康

4、保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。（三）意外傷害保險(xiǎn) 意外傷害保險(xiǎn)是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。8第二節(jié) 人壽保險(xiǎn) 一、人壽保險(xiǎn)的特征（一）生命風(fēng)險(xiǎn)的特殊性（二）保險(xiǎn)標(biāo)的的特殊性 （三）保險(xiǎn)利益的特殊性 （四）保險(xiǎn)金額的確定與給付的特殊性 （五）保險(xiǎn)期限的特殊性 9 1.利率因素 人壽保險(xiǎn)的長(zhǎng)期合同中一般都有預(yù)定利率假設(shè)，利率因素則會(huì)產(chǎn)生很大的影響，時(shí)間越長(zhǎng)，利率的影響越大。 表8-2 不同利率、不同期限的積累值比較 102.通貨膨脹因素 傳統(tǒng)壽險(xiǎn)的最主要特征是固定利率和固定給付，因此持續(xù)的通貨膨脹會(huì)導(dǎo)致人壽保險(xiǎn)實(shí)際保障水平的下降。 表8-3 通貨膨脹與貨幣

5、價(jià)值表 3.預(yù)測(cè)因素的偏差 人壽保險(xiǎn)合同的長(zhǎng)期性使保險(xiǎn)公司對(duì)于未來(lái)因素的預(yù)測(cè)變得十分困難，如死亡率因素、利率因素、費(fèi)用因素、失效率因素等。11二、人壽保險(xiǎn)的主要類型（一）普通型人壽保險(xiǎn) 1.定期壽險(xiǎn) 定期壽險(xiǎn)是指以死亡為給付保險(xiǎn)金條件，且保險(xiǎn)期限為固定年限的人壽保險(xiǎn)。 對(duì)于被保險(xiǎn)人而言，定期壽險(xiǎn)最大的優(yōu)點(diǎn)是可以用極為低廉的保險(xiǎn)費(fèi)獲得一定期限內(nèi)較大的保險(xiǎn)保障。其不足之處在于若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限屆滿仍然生存，則不能得到保險(xiǎn)金的給付，而且已交納的保險(xiǎn)費(fèi)不再退還。12 2.終身壽險(xiǎn) 終身壽險(xiǎn)是指以死亡為給付保險(xiǎn)金條件，且保險(xiǎn)期限為終身的人壽保險(xiǎn)。終身壽險(xiǎn)是一種不定期的死亡保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)合同中并不規(guī)定期限

6、，自合同有效之日起，至被保險(xiǎn)人死亡止。 終身保險(xiǎn)最大的優(yōu)點(diǎn)是可以得到永久性保障，而且有退費(fèi)的權(quán)利，若投保人中途退保，可以得到一定數(shù)額的現(xiàn)金價(jià)值（或稱為退保金）。 終身保險(xiǎn)按照繳費(fèi)方式可分為：（1）普通終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)終身分期交付。（2）限期繳費(fèi)終身保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)費(fèi)在規(guī)定期限內(nèi)分期繳付，期滿后不再繳付保險(xiǎn)費(fèi)，但仍享有保險(xiǎn)保障。繳納期限可以是年限，也可以規(guī)定繳費(fèi)到某一特定年齡。（3）躉繳終身保險(xiǎn)，在投保時(shí)一次全部繳清保險(xiǎn)費(fèi)，也可以認(rèn)為是限期繳費(fèi)保險(xiǎn)的一種特殊形態(tài)。13 3.兩全保險(xiǎn) 兩全保險(xiǎn)是指在保險(xiǎn)期間內(nèi)以死亡或生存為給付保險(xiǎn)金條件的人壽保險(xiǎn)，也稱為生死合險(xiǎn)，是將定期死亡保險(xiǎn)和生存保險(xiǎn)（生存保險(xiǎn)是

7、指以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期滿時(shí)仍生存為給付保險(xiǎn)金條件的人壽保險(xiǎn)）結(jié)合的保險(xiǎn)形式。 兩全保險(xiǎn)是儲(chǔ)蓄性極強(qiáng)的一種保險(xiǎn)。兩全保險(xiǎn)的純保費(fèi)由危險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)和儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)費(fèi)組成，危險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)用于當(dāng)年死亡給付，儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)費(fèi)則逐年積累形成責(zé)任準(zhǔn)備金，既可用于中途退保時(shí)支付退保金，也可用于生存給付。 由于兩全保險(xiǎn)既保障死亡又保障生存，因此，兩全保險(xiǎn)不僅使受益人得到保障，同時(shí)也使被保險(xiǎn)人本身享受其利益。14 4.年金保險(xiǎn) 年金保險(xiǎn)是指以生存為給付保險(xiǎn)金條件，按約定分期給付生存保險(xiǎn)金，且分期給付生存保險(xiǎn)金的間隔不超過(guò)一年（含一年）的人壽保險(xiǎn)。 按繳費(fèi)方式劃分，年金保險(xiǎn)可以分為躉繳年金和期繳年金。 按被保險(xiǎn)人數(shù)劃分，年金保險(xiǎn)可以分為

8、個(gè)人年金、聯(lián)合年金、最后生存者年金和聯(lián)合及生存者年金。 按給付額是否變動(dòng)劃分，年金保險(xiǎn)可以分為定額年金和變額年金。 按給付開始日期劃分，年金保險(xiǎn)可以分為即期年金和延期年金。 按給付方式(或給付期間)劃分，年金保險(xiǎn)可以分為終身年金、最低保證年金和定期生存年金。其中，最低保證年金又分為確定給付年金和退還年金兩種。15（二）新型人壽保險(xiǎn) 1.投資連結(jié)保險(xiǎn) （1）投資連結(jié)保險(xiǎn)的含義 投資連結(jié)保險(xiǎn)是指包含保險(xiǎn)保障功能并至少在一個(gè)投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價(jià)值的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品。 該投資賬戶必須是資產(chǎn)單獨(dú)管理的資金賬戶。投資賬戶應(yīng)劃分為等額單位，單位價(jià)值由單位數(shù)量及投資賬戶中資產(chǎn)或資產(chǎn)組合的市場(chǎng)價(jià)值決定。投保人可以

9、選擇其投資賬戶，投資風(fēng)險(xiǎn)完全由投保人承擔(dān)。 投資連結(jié)保險(xiǎn)產(chǎn)品的保單現(xiàn)金價(jià)值與單獨(dú)投資賬戶（或稱“基金”）資產(chǎn)相匹配，現(xiàn)金價(jià)值直接與獨(dú)立賬戶資產(chǎn)投資業(yè)績(jī)相連，一般沒有最低保證。不同的投資賬戶，可以投資在不同的投資工具上。16（1）投資連結(jié)保險(xiǎn)的含義 投資連結(jié)保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)具備的特點(diǎn)包括：該產(chǎn)品必須包含一項(xiàng)或多項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任；該產(chǎn)品至少連結(jié)到一個(gè)投資賬戶上；保險(xiǎn)保障風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；投資賬戶的資產(chǎn)單獨(dú)管理；保單價(jià)值應(yīng)當(dāng)根據(jù)該保單在每一投資賬戶中占有的單位數(shù)及其單位價(jià)值確定；投資賬戶中對(duì)應(yīng)某張保單的資產(chǎn)產(chǎn)生的所有投資凈收益(損失)，都應(yīng)當(dāng)劃歸該保單。每年至少應(yīng)當(dāng)確定一次保單的保險(xiǎn)保障；每月至少應(yīng)

10、當(dāng)確定一次保單價(jià)值。17（2）投資連結(jié)產(chǎn)品的主要特征 投資賬戶設(shè)置 保險(xiǎn)公司收到保險(xiǎn)費(fèi)后，按照事先的約定將保費(fèi)的部分或全部分配入投資賬戶，并轉(zhuǎn)換為投資單位。投資單位有一定的價(jià)格，保險(xiǎn)公司根據(jù)保單項(xiàng)下的投資單位數(shù)和相應(yīng)的投資單位價(jià)格計(jì)算其賬戶價(jià)值。 保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)金額 投資連結(jié)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任與傳統(tǒng)產(chǎn)品類似，一些產(chǎn)品還加入豁免保險(xiǎn)費(fèi)、失能保險(xiǎn)金、重大疾病等保險(xiǎn)責(zé)任。 在死亡保險(xiǎn)金額的設(shè)計(jì)上，存在兩種方法：一種是給付保險(xiǎn)金額和投資賬戶價(jià)值兩者較大者（方法A），另一種是給付保險(xiǎn)金額和投資賬戶價(jià)值之和（方法B）。18 保險(xiǎn)費(fèi) 一種交費(fèi)方式是在固定交費(fèi)基礎(chǔ)上增加保險(xiǎn)費(fèi)假期(Premium Holiday)

11、，另外還允許投保人在交納約定的保險(xiǎn)費(fèi)外，隨時(shí)再支付額外的保險(xiǎn)費(fèi)。 另一種方式是取消了交費(fèi)期間、交費(fèi)頻率、交費(fèi)數(shù)額的概念。 費(fèi)用收取 根據(jù)保監(jiān)會(huì)的規(guī)定，投資連結(jié)保險(xiǎn)產(chǎn)品僅可收取以下費(fèi)用：初始費(fèi)用、買入賣出差價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、保單管理費(fèi)、資產(chǎn)管理費(fèi)、手續(xù)費(fèi)和 退保費(fèi)用。19 2.萬(wàn)能保險(xiǎn) （1）萬(wàn)能保險(xiǎn)的含義 萬(wàn)能保險(xiǎn)是一種繳費(fèi)靈活、保額可調(diào)整，非約束性的壽險(xiǎn)。 萬(wàn)能保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)透明度高。保單持有人可以了解到該保單的內(nèi)部經(jīng)營(yíng)。保單持有人可以得到有關(guān)保單的相關(guān)因素，如保費(fèi)、死亡給付、利息率、死亡率、費(fèi)用率、現(xiàn)金價(jià)值之間相互作用的各種預(yù)期的結(jié)果的說(shuō)明。 萬(wàn)能保險(xiǎn)具有透明度的一個(gè)重要因素是其保單的現(xiàn)金價(jià)值與

12、純保險(xiǎn)保額是分別計(jì)算的，即具有非約束性。純風(fēng)險(xiǎn)保額與現(xiàn)金價(jià)值之和就是全部的死亡給付額。20（1）萬(wàn)能保險(xiǎn)的含義 從萬(wàn)能保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的流程上看，保單持有人首先繳納一筆首期保費(fèi)，首期的各種費(fèi)用支出首先要從保費(fèi)中扣除。其次，死亡給付分?jǐn)傤~以及一些附加優(yōu)惠條件(如可變保費(fèi))等費(fèi)用，要從保費(fèi)中扣除。 進(jìn)行了這些扣除后，剩余部分就是保單最初的現(xiàn)金價(jià)值。這部分價(jià)值通常是按新投資利率計(jì)息累積到期末，成為期末現(xiàn)金價(jià)值。 在保單的第二個(gè)周期(通常一個(gè)月為一周期)，期初的保單現(xiàn)金價(jià)值為上一周期期末的現(xiàn)金價(jià)值額。在此周期，如果首期保費(fèi)足以支付第二個(gè)周期的費(fèi)用及死亡給付分?jǐn)傤~，保單持有人就可以不繳納保費(fèi)。 如果前期的現(xiàn)金價(jià)

13、值不足，保單就會(huì)由于保費(fèi)繳納不足而失效。本期的死亡給付分?jǐn)偧百M(fèi)用分?jǐn)?也要從上期期末的現(xiàn)金價(jià)值余額及本期保費(fèi)中扣除，余額就是第二期期初的現(xiàn)金價(jià)值余額。21（2）萬(wàn)能保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要特征 死亡給付模式 萬(wàn)能保險(xiǎn)主要提供兩種死亡給付方式，投保人可以任選其一。當(dāng)然，給付方式也可隨時(shí)改變。這兩種方式習(xí)慣上稱為A方式和B方式。A方式是一種均衡給付的方式；B方式是直接隨保單現(xiàn)金價(jià)值的變化而改變的方式。 在A方式中，死亡給付額固定，凈風(fēng)險(xiǎn)保額每期都進(jìn)行調(diào)整，使得凈風(fēng)險(xiǎn)保額與現(xiàn)金價(jià)值之和成為均衡的死亡給付額。這樣，如果現(xiàn)金價(jià)值增加了，則風(fēng)險(xiǎn)保額就會(huì)等額減少。 在方式B中，規(guī)定了死亡給付額為均衡的凈風(fēng)險(xiǎn)保額與現(xiàn)金

14、價(jià)值之和。這樣，如果現(xiàn)金價(jià)值增加了，則死亡給付額會(huì)等額增加。22 方式A 均衡死亡給付 ： 均衡死亡給付 凈風(fēng)險(xiǎn)保額現(xiàn)金價(jià)值年齡方式B 均衡風(fēng)險(xiǎn)凈值 ：遞增死亡給付凈風(fēng)險(xiǎn)保額現(xiàn)金價(jià)值年齡圖8-1 萬(wàn)能保險(xiǎn)的死亡給付模式 23 保費(fèi)繳納 萬(wàn)能保險(xiǎn)的投保人可以用靈活的方法來(lái)繳納保費(fèi)。保險(xiǎn)公司一般會(huì)對(duì)每次繳費(fèi)的最高和最低限額做出規(guī)定，只要符合保單規(guī)定，投保人可以在任何時(shí)間不定額地繳納保費(fèi)。 靈活的繳費(fèi)方式導(dǎo)致萬(wàn)能保險(xiǎn)容易失效，因此保險(xiǎn)公司的一般根據(jù)保單計(jì)劃所選擇的目標(biāo)保費(fèi)，向投保人寄送保費(fèi)通知書，提醒其繳費(fèi)。另外投保人一般也會(huì)同意簽發(fā)其銀行賬戶每月預(yù)先授權(quán)提款單據(jù)。另一種做法是保險(xiǎn)公司按投保人規(guī)劃的

15、保費(fèi)金額向投保人寄送保費(fèi)賬單，投保人按賬單金額繳納保費(fèi)。24 結(jié)算利率 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)為萬(wàn)能保險(xiǎn)設(shè)立單獨(dú)賬戶。在單獨(dú)賬戶中，不得出現(xiàn)資產(chǎn)小于負(fù)債的情況。一旦資產(chǎn)小于負(fù)債，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)立即補(bǔ)足資金；同時(shí)，因結(jié)算利率低于實(shí)際投資收益率而產(chǎn)生的公司收益也應(yīng)被轉(zhuǎn)出單獨(dú)賬戶。 萬(wàn)能保險(xiǎn)的保單可以提供一個(gè)最低保證利率。萬(wàn)能保險(xiǎn)的結(jié)算利率不得高于單獨(dú)賬戶的實(shí)際投資收益率，二者之差并不得高于2%。 單獨(dú)賬戶的實(shí)際收益率低于最低保證利率時(shí)，萬(wàn)能保險(xiǎn)的結(jié)算利率應(yīng)當(dāng)是最低保證利率。 保險(xiǎn)公司可以自行決定結(jié)算利率的頻率。25 費(fèi)用收取 萬(wàn)能保險(xiǎn)保單只可收取以下幾種費(fèi)用：初始費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、 保單管理費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、退保費(fèi)

16、用。 3.分紅保險(xiǎn) （1）分紅保險(xiǎn)的含義 分紅保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司將其實(shí)際經(jīng)營(yíng)成果優(yōu)于定價(jià)假設(shè)的盈余，按一定比例向保單持有人進(jìn)行分配的人壽保險(xiǎn)產(chǎn)品。分紅保險(xiǎn)、非分紅保險(xiǎn)以及分紅保險(xiǎn)產(chǎn)品與其附加的非分紅保險(xiǎn)產(chǎn)品必須分設(shè)賬戶，獨(dú)立核算。分紅保險(xiǎn)采用固定費(fèi)用率的，其相應(yīng)的附加保費(fèi)收入和傭金、管理費(fèi)用支出等不列入分紅保險(xiǎn)賬戶；采用固定死亡率方法的，其相應(yīng)的死亡保費(fèi)收入和風(fēng)險(xiǎn)保額給付等不列入分紅保險(xiǎn)賬戶。26（2）分紅保險(xiǎn)的主要特點(diǎn) 保單持有人享受經(jīng)營(yíng)成果 客戶承擔(dān)一定的投資風(fēng)險(xiǎn) 定價(jià)的精算假設(shè)比較保守 保險(xiǎn)給付、退保金中含有紅利 （3）保單紅利 分紅產(chǎn)品從本質(zhì)上說(shuō)是一種保戶享有保單盈余分配權(quán)的產(chǎn)品，即將壽

17、險(xiǎn)公司的盈余按一定比例分配給保單持有人。分配給保戶的保單盈余，也就是我們所說(shuō)的保單紅利。27 利源 盈余（或紅利）的主要三個(gè)來(lái)源是利差益、死差益和費(fèi)差益。除此以外，還有其它的盈余來(lái)源，包括：失效收益，投資收益及資產(chǎn)增值，殘廢給付、意外加倍給付、年金預(yù)計(jì)給付額等與實(shí)際給付額的差額，預(yù)期利潤(rùn)。 紅利分配 個(gè)人分紅保險(xiǎn)精算規(guī)定中要求： 紅利的分配應(yīng)當(dāng)滿足公平性原則和可持續(xù)性原則。 保險(xiǎn)公司每一會(huì)計(jì)年度向保單持有人實(shí)際分配盈余的比例不低于當(dāng)年可分配盈余的70%。 紅利分配有兩種方式：現(xiàn)金紅利和增額紅利。28第三節(jié) 意外傷害保險(xiǎn) 一、意外傷害保險(xiǎn)的概念（一）意外傷害的含義 意外傷害保險(xiǎn)中所稱意外傷害是指

18、，在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來(lái)致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實(shí)。 1.傷害 傷害亦稱損傷，是指被保險(xiǎn)人的身體受到侵害的客觀事實(shí)，由致害物、侵害對(duì)角、侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成。 292.意外 意外是就被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)而言。 （1）被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生，可理解為傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)事先所不能預(yù)見或無(wú)法預(yù)見的。或者傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先能夠預(yù)見到的，但由于被保險(xiǎn)人的疏忽而沒有預(yù)見到。 （2）傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿。3.意外傷害的構(gòu)成 意外傷害的構(gòu)成包括意外和傷害兩個(gè)必要條件。30（二）意外傷害保險(xiǎn)的定義 意外傷害保險(xiǎn)是指以意外傷害

19、而致身故或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。 意外傷害保險(xiǎn)有三層含義： 必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。 被保險(xiǎn)人必須因客觀事故造成人身死亡或殘廢的結(jié)果。 意外事故的發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷亡的結(jié)果，兩者之間有著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。31 1.意外傷害保險(xiǎn)的基本內(nèi)容 投保人向保險(xiǎn)人交納一定量的保險(xiǎn)費(fèi)，如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)造成死亡、殘廢、支出醫(yī)療費(fèi)或暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力，則保險(xiǎn)人給付被保險(xiǎn)人或其受益人一定量的保險(xiǎn)金。 2.意外傷害保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目 （1）死亡給付 （2）殘廢給付 意外死亡給付和意外傷

20、殘給付是意外傷害保險(xiǎn)的基本責(zé)任，其派生責(zé)任包括醫(yī)療給付、誤工給付，喪葬費(fèi)給付和遺族生活費(fèi)給付等責(zé)任。32 二、意外傷害保險(xiǎn)的特征（一）保險(xiǎn)金的給付 保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，死亡保險(xiǎn)金按約定保險(xiǎn)金額給付，殘廢保險(xiǎn)多按保險(xiǎn)金額的一定百分比給付。（二）保費(fèi)計(jì)算基礎(chǔ) 意外傷害保險(xiǎn)的純保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)保險(xiǎn)金額損失率計(jì)算的，這種方法認(rèn)為被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的概率取決于其職業(yè)、工種或從事的活動(dòng)，在其他條件都相同時(shí)，被保險(xiǎn)人的職業(yè)、工種、所從事活動(dòng)的危險(xiǎn)程度越高，應(yīng)交的保險(xiǎn)費(fèi)就越多。（三）保險(xiǎn)期限 意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期較短，一般不超過(guò)一年，最多三年或五年。（四）責(zé)任準(zhǔn)備金 年末末到期責(zé)任準(zhǔn)備金按當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)收入的一定百分比

21、（如40%、50%）計(jì)算，與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)相同。33 三、意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)分析（一）不可保意外傷害 不可保意外傷害，也可理解為意外傷害保險(xiǎn)的除外責(zé)任，即從保險(xiǎn)原理上講，保險(xiǎn)人不應(yīng)該承保的意外傷害，如果承保，則違反法律的規(guī)定或違反社會(huì)公共利益。 不可保意外傷害一般包括： 1. 被保險(xiǎn)人在犯罪活動(dòng)中所受的意外傷害。 2. 被保險(xiǎn)人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。 3. 被保險(xiǎn)人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、 鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）后發(fā)生的意外傷害。 4. 由于被保險(xiǎn)人的自殺行為造成的傷害。 對(duì)于不可保意外傷害，在意外傷害保險(xiǎn)條款中應(yīng)明確列為除外責(zé)任。 34（二）特約保意外傷

22、害 特約保意外傷害，即從保險(xiǎn)原理上講雖非不能承保，但保險(xiǎn)人考慮到保險(xiǎn)責(zé)任不易區(qū)分或限于承保能力，一般不予承保，只有經(jīng)過(guò)投保人與保險(xiǎn)人特別約定，有時(shí)還要另外加收保險(xiǎn)費(fèi)后才予承保的意外傷害。 特約保意外傷害包括： 1. 戰(zhàn)爭(zhēng)使被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害。 2. 被保險(xiǎn)人在從事登山、跳傘、滑雪、賽車、拳擊、江 河漂流、摔跤等劇烈的體育活動(dòng)或比賽中遭受意外傷害。 3. 核輻射造成的意外傷害。 4. 醫(yī)療事故造成的意外傷害(如醫(yī)生誤診、藥劑師發(fā)錯(cuò)藥品、檢查時(shí)造成的損傷、手術(shù)切錯(cuò)部位等)。35（三）一般可保意外傷害 一般可保意外傷害，即在一般情況下可承保的意外傷害。除不可保意外傷害、特約保意外傷害以外，均屬一

23、般可保意外傷害。 四、意外傷害保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任是保險(xiǎn)人因意外傷害所致的死亡和殘廢，不負(fù)責(zé)疾病所致的死亡。 只要被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)(責(zé)任期限內(nèi)，如90天、180天等)造成死亡殘廢的后果，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，給付保險(xiǎn)金。36 四、意外傷害保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 1.被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害 （1）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)，而不是臆想的或推測(cè)的。 （2）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限之內(nèi)。 2.被保險(xiǎn)人死亡或殘廢 （1）被保險(xiǎn)人死亡或殘廢

24、死亡即機(jī)體生命活動(dòng)和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括兩種情況，一是生理死亡，即已被證實(shí)的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 殘廢包括兩種情況，一是人體組織的永處性殘缺(或稱缺損) ；二是人體器官正常機(jī)能的永久喪失。37 2.被保險(xiǎn)人死亡或殘廢 （2）被保險(xiǎn)人的死亡或殘廢發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi) 責(zé)任期限是意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)特有的概念，指自被保險(xiǎn)人遭受意外傷害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。 宣告死亡的情況下，可以在意外傷害保險(xiǎn)條款中訂有失蹤條款或在保險(xiǎn)單上簽注關(guān)于失蹤的特別約定，規(guī)定被保險(xiǎn)人確因意外傷害事故下落不明超過(guò)一定期限(如三個(gè)月、六個(gè)月等)時(shí)，視同被

25、保險(xiǎn)人死亡，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金，但如果被保險(xiǎn)人以后生還，受領(lǐng)保險(xiǎn)金的人應(yīng)把保險(xiǎn)金返還給保險(xiǎn)人。 責(zé)任期限對(duì)于意外傷害造成的殘廢實(shí)際上是確定殘廢程度的期限。38 3.意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 （1）意外傷害是死亡、殘廢的直接原因。 （2）意外傷害是死亡或殘廢的近因。 （3）意外傷害是死亡或殘廢的誘因。 當(dāng)意外傷害是被保險(xiǎn)人死亡、殘廢的誘因時(shí)，保險(xiǎn)人不是按照保險(xiǎn)金額和被保險(xiǎn)人的最終后果給付保險(xiǎn)金，而是比照身體健康遭受這種意外傷害會(huì)造成何種后果給付保險(xiǎn)金。39（二）意外傷害保險(xiǎn)的給付方式 意外傷害保險(xiǎn)屬于定額給付性保險(xiǎn)，當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成時(shí)，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金或

26、殘廢保險(xiǎn)金。 死亡保險(xiǎn)金的數(shù)額是保險(xiǎn)合同中規(guī)定的，當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡時(shí)如數(shù)支付。 殘廢保險(xiǎn)金的數(shù)額由保險(xiǎn)金額和殘廢程度兩個(gè)因素確定。殘廢程度一般以百分率表示，殘廢保險(xiǎn)金數(shù)額的計(jì)算公式是：殘廢保險(xiǎn)金保險(xiǎn)金額殘廢程度百分率 在意外傷害保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)金額同時(shí)也保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的最高限額，即保險(xiǎn)人給付每一被保險(xiǎn)人死亡保險(xiǎn)金、殘廢保險(xiǎn)金累計(jì)以不超過(guò)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。40 五、意外傷害保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)別（一）按投保動(dòng)因分類 個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)可分為自愿意外傷害保險(xiǎn)和強(qiáng)制意外傷害保險(xiǎn)。（二）按保險(xiǎn)危險(xiǎn)分類 個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)可分為普通意外傷害保險(xiǎn)和特定意外傷害保險(xiǎn)。（三）按保險(xiǎn)期限分類 個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)可分為一年

27、期意外傷害保險(xiǎn)、極短期意外傷害保險(xiǎn)和多年期意外傷害保險(xiǎn)。（四）按險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)分類 個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)可分為單純意外傷害保險(xiǎn)和附加意外傷害保險(xiǎn)。41 六、意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)與責(zé)任準(zhǔn)備金（一）意外傷害保險(xiǎn)的保費(fèi) 意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算原理近似于非壽險(xiǎn)，即在計(jì)算意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，應(yīng)根據(jù)意外事故發(fā)生頻率及其對(duì)被保險(xiǎn)人造成的傷害程度，對(duì)被保險(xiǎn)人的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分類，對(duì)不同類別的被保險(xiǎn)人分類，對(duì)不同類別的被保險(xiǎn)人分別制定保險(xiǎn)費(fèi)率。 一年期意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算一般按被保險(xiǎn)人的職業(yè)分類而確定，對(duì)被保險(xiǎn)人按職業(yè)分類一般稱為劃分工種檔次。 對(duì)不足一年的短期意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算，一般是按被保險(xiǎn)人所從事活動(dòng)的性質(zhì)分類，分別確

28、定保險(xiǎn)費(fèi)率。極短期意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)收原則為：保險(xiǎn)期不足1個(gè)月，按1個(gè)月計(jì)收，超過(guò)1個(gè)月不足2個(gè)月的，按2個(gè)月計(jì)收，以此類推。因?yàn)槎唐谫M(fèi)率高于相應(yīng)月份占全年12個(gè)月的比例，而對(duì)有一些保險(xiǎn)期限在幾星期、幾天、幾小時(shí)的極短期傷害保險(xiǎn)來(lái)講，保險(xiǎn)費(fèi)率往往更高。42（二）意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任準(zhǔn)備金 在責(zé)任準(zhǔn)備金的提存和核算方面，意外傷害保險(xiǎn)往往采取非壽險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提原理。 由于意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是跨年度連續(xù)經(jīng)營(yíng)的，一方面每一年度末決算時(shí)，都必須從當(dāng)年的保險(xiǎn)費(fèi)收入中提存一部分作為未到期責(zé)任準(zhǔn)備金；另一方面，因此每年度末決算時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)回上年度末提存的準(zhǔn)備金，作為當(dāng)年的收入。 在計(jì)提一年期傷害保險(xiǎn)的未到期責(zé)任準(zhǔn)

29、備金時(shí)，我們通常假設(shè)傷害保險(xiǎn)事故的發(fā)生是服從均勻分布規(guī)律的。按照這種假設(shè)，每份一年期業(yè)務(wù)保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)費(fèi)收入都應(yīng)該分為兩部分，第一部分用于當(dāng)年可能發(fā)生的保險(xiǎn)事故，第二部分就是上年度末應(yīng)提存的責(zé)任準(zhǔn)備金，也是下年度末應(yīng)轉(zhuǎn)回的責(zé)任準(zhǔn)備金。 為使一年期和極短期傷害保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)提方法統(tǒng)一，對(duì)一年期及一年以內(nèi)的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)均按當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%提存責(zé)任準(zhǔn)備金。43第四節(jié) 健康保險(xiǎn) 一、健康保險(xiǎn)的概念 健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。 按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。 構(gòu)成健康保險(xiǎn)所指的

30、疾病必須有以下三個(gè)條件： 第一，必須是由于明顯非外來(lái)原因所造成的。 第二，必須是非先天性的原因所造成的。 第三，必須是由于非長(zhǎng)存的原因所造成的。44 二、健康保險(xiǎn)的特點(diǎn) （一）保險(xiǎn)期限 除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同。（二）精算技術(shù) 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)主要考慮疾病率、傷殘率和疾?。▊麣垼┏掷m(xù)時(shí)間。健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，等待期、免責(zé)期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會(huì)影響最終的費(fèi)率。（三）健康保險(xiǎn)的給付 關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”問(wèn)題，不能一概而論，費(fèi)用型健

31、康保險(xiǎn)適用該原則，是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用，保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān)。45（四）經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性 健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都更嚴(yán)重。此外，健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。（五）成本分?jǐn)?由于健康保險(xiǎn)有風(fēng)險(xiǎn)大、不易控制和難以預(yù)測(cè)的特性，因此，在健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。46（六）合同條款的特殊性 健康保險(xiǎn)無(wú)需指定受益人，且被保險(xiǎn)人和受益人常為同一個(gè)人。 健康保險(xiǎn)合同中，除適用一般壽險(xiǎn)的不

32、可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。（七）健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任 健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任一般包括戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。47 三、健康保險(xiǎn)的種類（一）醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。 醫(yī)療費(fèi)用是病人為了治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。 醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱。48 1.醫(yī)療保險(xiǎn)的

33、主要類型 （1）普通醫(yī)療保險(xiǎn) （2）住院保險(xiǎn) （3）手術(shù)保險(xiǎn) （4）綜合醫(yī)療保險(xiǎn) 2.醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款 （1）免賠額條款 免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對(duì)每次賠款的數(shù)額；二是全年免賠額，按全年賠款總計(jì)，超過(guò)一定數(shù)額后才賠付；三是集體免賠額，針對(duì)團(tuán)體投保而言。49（2）比例給付條款 或稱共保比例條款。在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定，即對(duì)超過(guò)免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。 比例給付，既可以按某一固定比例給付，也可按累進(jìn)比例給付。 （3）給付限額條款 一般對(duì)保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制總支

34、出水平。50（二）疾病保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。通常這種保單的保險(xiǎn)金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額。 1.疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn) （1）個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn) 種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。 （2）疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。 （3）為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。 （4）保險(xiǎn)期限較長(zhǎng)。 （5）保險(xiǎn)費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。512.重大疾病保險(xiǎn) 重大疾病保險(xiǎn)保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要

35、器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。 （1）按保險(xiǎn)期間劃分 定期重大疾病保險(xiǎn) 終身重大疾病保險(xiǎn) （2）按給付形態(tài)劃分 按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險(xiǎn)有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型、回購(gòu)式選擇型五種。 52（三）收入保障保險(xiǎn) 收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。 1. 收入保障保險(xiǎn)的含義 提供被保險(xiǎn)人在殘廢、疾病或意外受傷后不能繼續(xù)工作時(shí)所發(fā)生的收入損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)即是收入保障保險(xiǎn)。 收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種

36、，一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。53（1）給付方式 收入保障保險(xiǎn)的給付一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。 殘疾收入保險(xiǎn)金應(yīng)與被保險(xiǎn)人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系。在確定最高限額時(shí)，保險(xiǎn)公司需要考慮投保人的下述收入：稅前的正常勞動(dòng)收入；非勞動(dòng)收入；殘疾期間的其它收入來(lái)源；目前適用的所得稅率。 收入保障保險(xiǎn)除了在被保險(xiǎn)人全殘時(shí)給付保險(xiǎn)金外，還可以提供其它利益，包括殘余或部分傷殘保險(xiǎn)金給付、未來(lái)增加保額給付、生活費(fèi)用調(diào)整給付、殘疾免繳保費(fèi)條款，以及移植手術(shù)保險(xiǎn)給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付。這些補(bǔ)充利益作為特殊條款

37、通過(guò)繳納附加保費(fèi)的方式獲得。54（2）給付期限 給付期限為收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長(zhǎng)的時(shí)間，可以是短期或長(zhǎng)期的，因此有短期失能及長(zhǎng)期失能兩種形態(tài)。短期補(bǔ)償是為了補(bǔ)償在身體恢復(fù)前不能工作的收入損失，而長(zhǎng)期補(bǔ)償則規(guī)定較長(zhǎng)的給付期限，這種一般是補(bǔ)償全部殘廢而不能恢復(fù)工作的被保險(xiǎn)人的收入。 （3）免責(zé)期間 又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開始后無(wú)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的免責(zé)期或自負(fù)額，在這期間不給付任何補(bǔ)償。55 2.殘疾的定義 殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害

38、遺留。收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險(xiǎn)金。 （1）完全殘廢 完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作（原來(lái)的工作或任何新工作）以獲得工資收入。56 全殘 絕對(duì)全殘 原職業(yè)全殘 收入損失全殘 推定全殘 列舉式全殘 全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些，經(jīng)常是原收入的75%80%。57（2）部分殘廢 部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險(xiǎn)人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險(xiǎn)人給付的將是全部殘廢給付的一部分。 部分殘廢給付全部殘廢給付（殘廢前的收入殘

39、廢后收入）/殘廢前的收入 （3）其他給付類型 收入補(bǔ)償保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人的收入損失進(jìn)行有效的補(bǔ)償，通常因條件的不同而具有不同類型。58（四）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí)，但早期的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品不包括家中看護(hù)。 典型長(zhǎng)期看護(hù)保單要求被保險(xiǎn)人不能完成下述五項(xiàng)活動(dòng)之兩項(xiàng)即可：吃；沐?。淮┮?；如廁；移動(dòng)。除此之外，患有老年癡呆等認(rèn)知能力障礙的人通常需要長(zhǎng)期護(hù)理，但他們卻能執(zhí)行某些日?；顒?dòng)，為解決這一矛盾，目前所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已將老年癡呆和阿基米得病

40、及其它精神疾患包括在內(nèi)。59 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)金的給付期限有一年、數(shù)年和終身等幾種不同的選擇，同時(shí)也規(guī)定有20天、30天、60天、90天、100天或者說(shuō)80天等多種免責(zé)期。免責(zé)期愈長(zhǎng)，保費(fèi)愈低。 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)通常為平準(zhǔn)式，也有每年或每一期間固定上調(diào)保費(fèi)者，其年繳保費(fèi)因投保年齡、等待期間、保險(xiǎn)金額和其它條件的不同而有很大區(qū)別。一般都有豁免保費(fèi)保障，即保險(xiǎn)人開始履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任的60、90或180天起免繳保費(fèi)。 此外，所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保單都是保證續(xù)保的。 最后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還有不沒收價(jià)值條款規(guī)定。60 四、健康保險(xiǎn)的費(fèi)率和準(zhǔn)備金（一）費(fèi)率 決定健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素主要包括：疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)

41、生率、疾病持續(xù)時(shí)間、利息率、費(fèi)用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業(yè)方式、承保習(xí)慣、理賠原則及其公司的主要目標(biāo)等也會(huì)影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率。醫(yī)院管理和醫(yī)療方法、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理環(huán)境等條件的變化則同樣給我們對(duì)將來(lái)賠款的預(yù)測(cè)帶來(lái)影響，但這些因素不容易被完整的、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。 1. 統(tǒng)一費(fèi)率原則 2. 階梯費(fèi)率原則 3. 逐年變動(dòng)費(fèi)率原則 4. 均衡保險(xiǎn)費(fèi)原則 以上各種方法雖有各自的優(yōu)勢(shì)，但它們都必須同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)的估測(cè)、費(fèi)用支付、利潤(rùn)和其他被動(dòng)安全系數(shù)等問(wèn)題。61 對(duì)于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險(xiǎn)人，可以按照次標(biāo)準(zhǔn)體保單來(lái)承保，在制訂費(fèi)率時(shí)往往采用的方法有：（1）減少保單收益支付

42、期（2）減少保單收益 （3）提高等待期 （4）規(guī)定除外責(zé)任或者進(jìn)行限制保障等（二）責(zé)任準(zhǔn)備金 對(duì)于一年期或短期健康保險(xiǎn)往往采用非壽險(xiǎn)方式計(jì)提責(zé)任準(zhǔn)備金，而對(duì)于長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)，其損失發(fā)生的概率與年齡有關(guān)，因此采用壽險(xiǎn)方式計(jì)提責(zé)任準(zhǔn)備金。62第五節(jié) 團(tuán)體保險(xiǎn) 一、團(tuán)體保險(xiǎn)概述（一）團(tuán)體保險(xiǎn)的含義 1. 團(tuán)體的含義 在實(shí)踐中，各國(guó)往往通過(guò)立法限定其范圍以及投保團(tuán)體保險(xiǎn)的團(tuán)體應(yīng)具備的條件，將具備條件的團(tuán)體稱為適格團(tuán)體。 （1）團(tuán)體組成的規(guī)定 參加團(tuán)體保險(xiǎn)的團(tuán)體，不能是為投保團(tuán)體保險(xiǎn)而組成的團(tuán)體，而必須是已經(jīng)存在的、有特定業(yè)務(wù)活動(dòng)、實(shí)行獨(dú)立核算的正式法人團(tuán)體。 （2）團(tuán)體人數(shù)和參保比例的規(guī)定 該規(guī)定的原因

43、在于：一是團(tuán)體保險(xiǎn)是以團(tuán)體作為投保人，通過(guò)減少管理費(fèi)用來(lái)降低附加費(fèi)用，從而達(dá)到降低保險(xiǎn)費(fèi)的目的，所以人數(shù)的多少自然有一定的影響；二是為了防止逆選擇的發(fā)生。63 （3）團(tuán)體人員參保資格的認(rèn)定 全職或?qū)Ｂ毠ぷ鞯囊?guī)定 正常在職工作的規(guī)定 試用期間的規(guī)定 （4）投保金額的規(guī)定 一般來(lái)說(shuō)，團(tuán)體保險(xiǎn)對(duì)每個(gè)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額按照統(tǒng)一的規(guī)定計(jì)算，其目的主要在于消除逆選擇的行為。64 2. 團(tuán)體保險(xiǎn)的含義 團(tuán)體保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司用一份保險(xiǎn)合同為團(tuán)體內(nèi)的許多成員提供保險(xiǎn)保障的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。在團(tuán)體保險(xiǎn)中，符合上述條件的“團(tuán)體”為投保人，團(tuán)體內(nèi)的成員為被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)公司簽發(fā)一張總保單給投保人，為其成員因疾病、傷殘、死亡以及離職退休等提供補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用、給付撫恤金和養(yǎng)老保障計(jì)劃。（二）團(tuán)體保險(xiǎn)的特點(diǎn) 1. 風(fēng)險(xiǎn)選擇特殊 2. 保險(xiǎn)計(jì)劃靈活 3. 經(jīng)營(yíng)成本低廉 4. 服務(wù)管理專業(yè) 5. 保費(fèi)分擔(dān) 65（三）團(tuán)體保險(xiǎn)的種類及其內(nèi)容 實(shí)務(wù)經(jīng)營(yíng)中，人們常常按照?qǐng)F(tuán)體保險(xiǎn)合同的保障范圍（即保險(xiǎn)責(zé)任），將團(tuán)體保險(xiǎn)可以劃分為團(tuán)體人壽保險(xiǎn)（含團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)）