住院病人出血傾向的評(píng)估

1、住院病人出血傾向的評(píng)估第1頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日出血性疾病 理論獨(dú)特 口服華發(fā)林病人為什么檢測(cè)PT？而不檢測(cè)APTT？監(jiān)護(hù)室檢測(cè)ACT？（CT、復(fù)鈣、APTT、ACT敏感性比較）血小板減少，APTT？PT？ 貫穿各科并非血液科專(zhuān)科問(wèn)題不包括：高血壓腦出血、潰瘍病出血、肺結(jié)核咯血第2頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日出血性疾病 遺傳性或獲得性原因 止血機(jī)制缺陷； 凝血障礙； 纖維蛋白溶解機(jī)制亢進(jìn)； 抗凝機(jī)制異常； 綜合因素；第3頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日出血性疾病的分類(lèi) 血管因素血小板異常凝血因子異常纖維

2、蛋白（原）溶解亢進(jìn)病理性抗凝物質(zhì)過(guò)多復(fù)合因素第4頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日血管壁異常 先天性獲得性 免疫性：過(guò)敏性紫癜 非免疫性 感染性 化學(xué)性 代謝性 機(jī)械性第5頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日病例介紹青年男性，反復(fù)右眼球結(jié)膜下出血，多次查PLT正常特點(diǎn)：同一部位反復(fù)出血考慮：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可能第6頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日病例介紹青年女性，平素體健，近日出現(xiàn)雙下肢散在錢(qián)幣大淤斑，PLT正常特點(diǎn)：女性，下肢追問(wèn)病史：是否與月經(jīng)周期有關(guān)？考慮：?jiǎn)渭冃宰像暗?頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22

3、點(diǎn)49分，星期日病例介紹中年女性，精神病史，平素多年僅食米飯和豆腐，皮膚大片淤斑，PLT、APTT、PT均正常?？紤]：維生素C缺乏癥（壞血?。┙o予大劑量維生素C，2周后明顯好轉(zhuǎn)第8頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日血小板異常 血小板數(shù)量減少 生成少 消耗多 破壞多 重點(diǎn)介紹（病例，體會(huì)）血小板增多癥 反應(yīng)性、克隆性血小板功能缺陷第9頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日病例介紹老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放療，出現(xiàn)股靜脈穿刺部位滲血不止，PLT40109/L，纖維蛋白原1.8g/L，給予立止血輸注血小板治療。問(wèn)題：1.出血的原因是什么？2.血小板減

4、少和出血的關(guān)聯(lián)？3.治療（立止血？）是否得當(dāng)？第10頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日血小板減少1.鑒別診斷2.如果不能即刻診斷，要仔細(xì)思考可能的病理機(jī)制3.不要盲目應(yīng)用“立止血”類(lèi)藥物4.血常規(guī)檢驗(yàn)中應(yīng)加“網(wǎng)織紅”第11頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日凝血因子異常獲得性因素（多見(jiàn)） 重癥肝?。?VitK依賴(lài)因子II、VII、IX、X缺乏；遺傳性因素 血友病甲、乙、丙 第12頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日纖維蛋白（原）溶解亢進(jìn)獲得性包括原發(fā)性和繼發(fā)性1.原發(fā)性：纖溶酶原激活物釋放入血或抗纖溶酶活性降低致纖溶亢進(jìn)；2.

5、繼發(fā)性：凝血反應(yīng)啟動(dòng)后XIIa激活激肽釋放酶原生成激肽釋放酶，后者激活纖溶系統(tǒng)先天性少見(jiàn)第13頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日纖溶系統(tǒng)激活內(nèi)激活：隨凝血反應(yīng)啟動(dòng)而激活外激活：血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA外源激活：基因重組t-PA作為藥物應(yīng)用第14頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日原發(fā)纖溶和繼發(fā)纖溶鑒別1.血小板是否有消耗、被激活？2.凝血反應(yīng)是否啟動(dòng)？3.有無(wú)纖維蛋白降解？第15頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日病理性抗凝物質(zhì)過(guò)多 因子VIII抑制物；獲得性因子IX、XI、V、XIII抑制物；狼瘡樣抗凝物質(zhì)；高肝素血癥；多發(fā)

6、性骨髓瘤M蛋白；第16頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日復(fù)合因素彌散性血管內(nèi)凝血重癥肝病血管性血友病 第17頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日臨床表現(xiàn)評(píng)估病史特征 1.年齡：出生后年輕或成年后老年期隨年齡增加而改善老年人的免疫性血小板減少2.性別：血管性血友病屬于常染色體遺傳血友病甲在男性中占絕大多數(shù)比例青年女性常罹患免疫性血小板減少3.手術(shù)和創(chuàng)傷：子宮、卵巢、前列腺、甲狀腺中纖溶酶原活化劑（t-PA，u-PA）含量最豐富，手術(shù)后出血有原發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進(jìn)可能第18頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日臨床表現(xiàn)評(píng)估病史特征

7、 4.藥物：過(guò)敏性紫癜，青霉素、鏈霉素、磺胺藥、異煙肼等；免疫性血小板減少性紫癜，水楊酸類(lèi)，多種抗生素，植物堿，鎮(zhèn)靜催眠藥，磺胺衍化物，洋地黃類(lèi)，金鹽等；血小板生成減少，如抗腫瘤藥物；氫氯噻嗪、雌激素類(lèi)選擇性抑制巨核細(xì)胞生長(zhǎng)；影響血小板功能，包括：阿司匹林，雙嘧達(dá)莫，肝素及纖溶劑，內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，低或中分子右旋糖酐；廣譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，VitK合成減少；誘導(dǎo)凝血因子抗體形成，如：青霉素、鏈霉素、磺胺藥、異煙肼等；第19頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日臨床表現(xiàn)評(píng)估病史特征 5.妊娠、分娩： 妊娠合并免疫性血小板減少，分娩后可緩解。 并發(fā)因子VIII抑制物的產(chǎn)生。

8、 并發(fā)血栓性微血管病如：TTP、HUS、HELLP（妊娠-肝酶升高-溶血-血小板減少）綜合征、急性脂肪肝。 產(chǎn)科意外（羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、宮內(nèi)死胎、感染性流產(chǎn)）可導(dǎo)致DIC。6.家族史：第20頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日臨床表現(xiàn)評(píng)估出血頻度、程度 1.經(jīng)常性嚴(yán)重出血：先天性凝血機(jī)制障礙、重癥血管性血友病、嚴(yán)重肝?。?.間歇性反復(fù)出血：血小板減少性疾??；固定部位的反復(fù)出血表明局部血管性病變；3.一過(guò)性出血：獲得性出血性疾??；4.暴發(fā)性出血：嚴(yán)重血小板減少及復(fù)合性止凝血障礙所致。急性血小板減少癥；暴發(fā)性紫癜；DIC暴發(fā)期；5.延遲出血：凝血機(jī)制障礙；第21頁(yè)

9、，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日急性血小板減少癥40th ASH Meeting定義？1.急性ITP；2.血栓性血小板減少性紫癜TTP；微血管病性溶血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎功能損害排列有先后順序3.藥物免疫性血小板減少；4.血小板GPIIb/IIIa拮抗劑相關(guān)性；第22頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日出血性疾病的臨床特征 毛細(xì)血管血小板型止血缺陷 1.皮膚粘膜出血為主，表現(xiàn)出血點(diǎn)、紫癜或小片瘀斑，分布廣泛；月經(jīng)過(guò)多； 2.嚴(yán)重者眼底、顱內(nèi)出血，而肌肉關(guān)節(jié)、內(nèi)臟出血少見(jiàn)； 3.損傷或手術(shù)后，傷口即刻發(fā)生滲血難止，持續(xù)時(shí)間一般不長(zhǎng)；對(duì)

10、壓迫止血有效，且止血后不易復(fù)發(fā)； 4.本型出血遺傳性最可能為血管性血友病，較少見(jiàn)為血小板功能障礙。獲得性最多見(jiàn)是ITP，其次是脾功能亢進(jìn)。病例：反證第23頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日病例介紹青年男性，AML（M6）化療后查Hb70g/L，WBC1.0109/L，PLT20109/L，近日出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax39，口腔粘膜多處潰瘍。 周五上午：復(fù)查骨穿 周五夜：血尿 周六：血尿加重，止血敏，輸血小板 周日：止血敏立止血琥珀氫可 周一：第24頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日出血性疾病的臨床特征 凝血障礙抗凝物質(zhì)型止血缺陷 1.肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟出

11、血為主，也可伴皮膚粘膜出血，大面積瘀斑下常可觸及血腫； 2.手術(shù)或創(chuàng)傷當(dāng)時(shí)出血可能不明顯，但延遲出血嚴(yán)重； 3.出血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)； 4.局部壓迫和藥物止血效果差，但輸血或血制品有顯效； 5.本型出血遺傳性常見(jiàn)為血友?。住⒁遥?，其它凝血因子缺乏罕見(jiàn)；獲得性多見(jiàn)于肝病，其次為VitK缺乏、DIC、凝血因子抑制物、抗凝治療。 第25頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日出血性疾病的臨床特征 纖維蛋白溶解（纖溶）活性增強(qiáng) 1.皮膚瘀斑，融合成大片狀地圖樣為特征； 2.注射部位或創(chuàng)面滲血難止； 3.凝血塊易溶解； 4.多為獲得性或繼發(fā)性。 第26頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日

12、，22點(diǎn)49分，星期日出血傾向?qū)嶒?yàn)室檢查評(píng)估常用篩選試驗(yàn)：1.BT和PLT2.APTT、PT、TT、纖維蛋白原3.FDP和D-二聚體第27頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日血管壁血小板型缺陷篩選實(shí)驗(yàn)：BT和PLTBT和PLT均正常：除正常人外，多數(shù)是血管性紫癜BT延長(zhǎng)伴PLT減少：見(jiàn)于血小板減少性紫癜BT延長(zhǎng)伴PLT增多：血小板增多癥伴功能異常BT延長(zhǎng)伴PLT正常：多數(shù)由于血小板功能異常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病第28頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日凝血因子檢查1.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）原理：模擬內(nèi)源性凝血過(guò)程參考值：324

13、3秒； 較正常對(duì)照10秒為異常。臨床意義：延長(zhǎng)，縮短；活化劑：負(fù)電荷第29頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日凝血因子檢查2.血漿凝血酶原時(shí)間（PT）原理:模擬外源性凝血過(guò)程參考值： PT：1113秒，較正常對(duì)照3秒為異常 PTR：1.00.05 INR： PTRISI= 1.00.1臨床意義：延長(zhǎng)，縮短，監(jiān)測(cè)活化劑：腦組織浸出液第30頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日凝血因子檢查3.凝血酶時(shí)間（TT）原理：“標(biāo)準(zhǔn)”凝血酶纖維蛋白原參考值：1618秒； 較正常對(duì)照3秒為異常。臨床意義：延長(zhǎng)見(jiàn)于低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、病理性抗凝物質(zhì)增多；第31頁(yè)，共

14、42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日凝血因子檢查4.血漿纖維蛋白原測(cè)定：原理：Clouse凝血酶比濁法參考值：24g/L；臨床意義：增高見(jiàn)于血栓性疾病、血栓前狀態(tài)、妊娠、急性感染、惡性腫瘤；減低見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶、重癥肝病等。第32頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日凝血因子缺陷篩選實(shí)驗(yàn)：APTT、PT、TTAPTT和PT均正常：除正常人外，僅見(jiàn)于因子X(jué)III缺乏癥APTT延長(zhǎng)PT正常：多數(shù)內(nèi)源凝血途徑缺陷APTT正常PT延長(zhǎng)：多數(shù)外源凝血途徑缺陷APTT和PT均延長(zhǎng)：多數(shù)是由于共同途徑凝血缺陷所引起的出血性疾病。為明確病因，應(yīng)進(jìn)一步選擇TT和Fg第3

15、3頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日凝血因子缺陷APTT和PT均延長(zhǎng)：TT正常：X、V、凝血酶原缺陷，見(jiàn)于肝病、VitK缺乏。TT延長(zhǎng)和Fg下降（0.75g/L）：低或乏纖維蛋白原血癥。TT延長(zhǎng)和Fg正常（或不低于0.75g/L）：血漿中存在抗凝物質(zhì)。此時(shí)如果延長(zhǎng)的TT可被甲苯胺藍(lán)所糾正，表明肝素樣物質(zhì)增多；反之，表明FDP增多。第34頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日纖溶活性檢測(cè)1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測(cè)定原理方法：膠乳凝集法參考值：5mg/L.臨床意義： 原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥第35頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22

16、點(diǎn)49分，星期日纖溶活性檢測(cè)2.血漿D-二聚體測(cè)定原理方法：膠乳凝集法；ELISA法參考值：膠乳凝集法陰性 ELISA法200ug/L.臨床意義： 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，血栓性疾病纖維蛋白降解產(chǎn)物第36頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日纖溶亢進(jìn)篩選試驗(yàn)：FDP和D-二聚體FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常。FDP陽(yáng)性伴D-D陰性：理論上只見(jiàn)于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，見(jiàn)于原發(fā)性纖溶。FDP陰性伴D-D陽(yáng)性：理論上只見(jiàn)于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解。FDP和D-D均陽(yáng)性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。第37頁(yè)，

17、共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日重癥肝病出血機(jī)制內(nèi)毒素血癥有效循環(huán)血量不足內(nèi)毒素骨髓抑制脾功能亢進(jìn)肝細(xì)胞損傷，凝血因子活性下降，抗原性改變內(nèi)皮損傷，肝功能下降高tPA血癥側(cè)枝循環(huán)形成，高肝素血癥內(nèi)皮損傷血小板減少凝血障礙纖溶亢進(jìn)病理性抗凝物質(zhì)第38頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日重癥肝病出血與合并DIC鑒別因子VIII活性的變化 肝病時(shí)？ 合并DIC時(shí)？VIII:C50%以上或動(dòng)態(tài)下降 肝病合并DIC診斷必不可缺少的條件。第39頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)49分，星期日病例介紹老年男性，胃癌術(shù)后1年，腹腔轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)肺部感染應(yīng)用某種三代頭孢菌素，后發(fā)生肉眼血尿，查PLT進(jìn)行性減少，PAIg陽(yáng)性，考慮“藥物過(guò)敏性血小板減少”，給予甲強(qiáng)龍治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)進(jìn)行性貧血