病理等多個文件兒科學(xué)講義

1、消化系統(tǒng)疾病一、小兒消化系統(tǒng)解剖、生理特點（一）解剖特點口腔豐富，唾液食管溢奶。足月新生兒出生時吸吮、吞咽功能較好，頰部的脂肪墊有助于吸吮活動，口腔黏膜薄嫩，少，口腔黏膜干燥，易受損傷和細菌。新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，常發(fā)生胃食管反流，易發(fā)生3.胃 胃呈水平狀，再加上幽門緊張度高，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不成熟，易導(dǎo)致。胃容量出生時 3060ml，13 個月 90150ml，1 歲時達 250300ml，5 歲時為 700850ml，成人約 2000ml。腸 腸管相對比成人長，對消化吸收有利；腸系膜柔軟而長；黏膜下組織松弛；結(jié)腸無明顯結(jié)腸帶與脂肪垂；升結(jié)腸與后壁固定差，易發(fā)

2、生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。肝 肝臟相對較大，嬰兒肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細胞再生能力強，不易發(fā)生肝硬化，但缺氧、感染、藥物等可影響肝臟正常生理功能。（二）生理特點3 個月以下小兒不宜喂淀粉類食物，主要因新生兒唾液少，唾液中淀粉酶含量低所致。嬰兒胃排空時隨食物種類而異，水為 1.52h，23h，牛乳 34h。幼嬰尤其是未成熟兒腸黏膜屏障作用較差，腸腔內(nèi)微生物、過敏原及不完全分解產(chǎn)物可經(jīng)腸黏膜進入體內(nèi)，引起全身染或反應(yīng)病。酶類最先出現(xiàn)的是胰蛋白酶，依次糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。新生兒出生后幾小時，腸道開始出現(xiàn)細菌。腸道菌群受食物成分影響，喂養(yǎng)者以雙歧桿菌為主；人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒腸內(nèi)的大腸

3、桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌所占比例幾乎相等。腸道細菌對體內(nèi)生素和其他B 族維生素起作用。維二、性肥厚性幽門狹窄典型特點為無膽汁的噴射性，胃蠕動波和右上腹腫塊。（一）臨床表現(xiàn)1.為本病主要癥狀，多在生后 24 周出現(xiàn)，逐漸加重呈噴射狀，內(nèi)含奶塊，但無膽汁。嚴重者則發(fā)生水和電解質(zhì)紊2.胃蠕動波 在喂奶和養(yǎng)不良等。前出現(xiàn)，從肋下向右上腹移動，后。3.右上腹腫塊 在右季肋下腹直肌外緣，橄欖形腫塊，為本病特有體征，具有意義。（二）1.腹部 B 超：幽門肌厚度4mm，幽門前后直徑13mm，幽門17mm 即可。2. X 線檢查下見胃擴張，鋇餐通過幽門，胃排空延遲。幽門胃竇呈典型的鳥嘴狀改變，管腔狹窄如線狀，為

4、本病特有的 X 線征象。（三）1.噴射性2.鑒別與鑒別:+右上腹部橄欖狀腫塊+X 線鳥嘴樣改變本需與引起的其他原因鑒別。喂養(yǎng)不當(dāng)幽門痙攣胃食管反流胃扭轉(zhuǎn)（5）其他（四）治療性消化道畸形與梗阻疾病一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)（幽門環(huán)肌切開術(shù)）。三、性巨結(jié)腸（一）臨床表現(xiàn)1.胎便排出延遲，頑固性便秘和腹脹多于生后 48h 內(nèi)無胎便排出或僅排出少量胎便，可于 23d 出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀，以后即有頑固性便秘。嚴重者不灌腸不排便。查體見腸型及蠕動波，腸增強。2.、營養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩直腸指檢 直腸并發(fā)癥部空虛，拔指后可排出惡臭氣體及大便（近端腸管內(nèi)積存多量糞便所致）小腸結(jié)腸炎：本病常見的并發(fā)癥；腸穿孔；（3）繼發(fā)（

5、二）1. X 線檢查。（1）腹部立位平片：多顯示低位結(jié)腸梗阻，近端結(jié)腸擴張，盆腔無氣體。（2）鋇劑灌腸檢查：是簡便而有價值的檢查，腸管，排鋇功能差。率在 90%左右，可顯示痙攣段及其上方的擴張2.直腸、測壓檢查3.直腸黏膜活檢 HE 染色判斷有無神經(jīng)節(jié)細胞。乙酰膽堿含量和膽堿酯酶活性增高（較正常兒高出 56 倍）。4.直腸肌層活檢 從直腸壁取肌層組織活檢，計數(shù)神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量。患兒缺乏神經(jīng)節(jié)細胞，而無髓鞘的神經(jīng)增生。5.肌電圖檢查 患兒直腸和乙狀結(jié)腸遠端的肌電圖波形低矮，頻率低，波峰。（三）1.與鑒別臨床表現(xiàn)+X 線檢查 2.鑒別（1）新生兒期要與其他原因引起的腸梗阻如性腸閉鎖、胎便性便秘、壞死

6、性小腸結(jié)腸炎等鑒別。（2）嬰幼和兒童期應(yīng)與繼發(fā)性巨結(jié)腸、特發(fā)性巨結(jié)腸、功能性便秘等鑒別。（四）治療主張早期進行根治手術(shù)，切除無神經(jīng)節(jié)細胞腸段和部分擴張結(jié)腸。四、小兒腹瀉病是一組由多病原，多引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征：6 個月2 歲 1 歲者約占 50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，（一）病因1.易感消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：性秋末、春初，細菌性夏季，非性腹瀉 各季節(jié)。胃酸低、消化酶量少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：嬰兒期非特

7、異性腸道免疫功能（包括、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等）不成熟；特異性腸道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對的防御能力低；正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。人工喂養(yǎng)：比2.喂養(yǎng)患兒腸炎機會高 10 倍可由（1）、細菌、真菌、引起，以前二者多見，尤其是。：輪狀屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原；其次有腸道（包括、?？?、腸道腺）、冠狀等。（2）細菌致腹瀉大腸桿菌：致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌性大腸桿菌、黏附-集聚性大腸桿菌菌其他：沙門菌、金黃色葡萄

8、球菌（3）真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，嬰兒以白色念珠菌多見。（4）：常見為藍氏賈第鞭毛蟲、原蟲和隱孢子蟲等。（5）腸道外：癥狀性腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉。3.非（1）飲食喂養(yǎng)不當(dāng)：過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹瀉，對牛奶過敏者較多；性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或降低，腸道對糖的消化吸收不良，使乳糖積滯引起腹瀉。（2）氣候：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂而致腹瀉。（二）臨床表現(xiàn)1.臨床分期按病程分：急性：2 周遷延性：2 周至 2 個月 慢性：2 個月按病情分：輕型腹瀉：僅有便次、大便性狀改變，

9、無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。重型腹瀉：腹瀉+脫水和電解質(zhì)紊亂+全身癥狀1.胃腸道癥狀、腹瀉頻繁、大便性狀改變2.水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水代謝性酸低鉀血癥低鈣和低鎂血癥3.全身 脫水由于癥狀 精神萎靡，煩躁不安, 意識朦朧甚至、腹瀉丟失體液和攝入量，使體液總量尤其細胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。表 1 不同程度脫水的臨床表現(xiàn)與判斷標準有無休克：四肢厥冷、血壓下降、脈搏細弱、尿無精選試題嬰兒腹瀉重度脫水的主要A.皮膚彈性差依據(jù)是指 標輕度脫水中度脫水

10、重度脫水失水量占體重50ml/kg5%50100ml/kg 5%10%100120ml/kg10%精神狀態(tài)稍差/略煩躁萎靡/煩躁淡漠/昏睡皮膚/黏膜稍干燥/彈性好明顯干燥/彈性差/蒼白極干燥/彈性極差、花紋前鹵/眼窩稍凹陷明顯凹陷深度凹陷眼淚有淚淚少無淚尿量稍減少明顯減少極少或無尿末梢循環(huán)、四肢溫暖涼厥冷血壓、休克征正常/無正常/無下降/有B.哭無淚，尿量少 C.眼眶及前囟凹陷 D.周圍循環(huán)衰竭 E.精神萎靡答疑700440100201【】 D根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：最常見，血 Na+在 130150 mmol/L 之間低滲性脫水：最嚴重，容易發(fā)生休克。血 Na

11、+ 150mmol/L 代謝性酸原因：吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，熱卡，腸吸收不良 脂肪分解過多，產(chǎn)生大量血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧 無氧酵解增多?大量乳酸堆積脫水 腎血流量減少 腎排酸能力下降 酸性代謝產(chǎn)物堆積代謝性酸：分度：正常 PH: 7.35-7.45 低鉀血癥K+1440ml/kg答疑700440100301）【】 C第二步：補什么定性（選藥）根據(jù)脫水的性質(zhì)讓人頭痛的滲透壓與張力！血漿：等張能夠讓紅細胞維持正常形態(tài)的液體。液體血液張力，使紅細胞脫水、皺縮；低張液體血液張力，使紅細胞水腫、腫脹。溶液越濃，滲透壓越常用藥液力越高。非電解質(zhì)溶液：5%葡萄糖（無張力）電解質(zhì)溶

12、液：0.9%氯化鈉（等滲、等張）堿性液體：1.4%碳酸氫鈉（等張）5%碳酸氫鈉（）1.87%乳酸鈉（等張）11.2%乳酸鈉（）混合溶液及張力鹽糖堿張力用途1 : 11101/2等滲性脫水1 : 21201/3高滲性脫水1 : 41401/5生理需要2 :1 等鈉液2011低滲或重度脫水，用于擴容2 : 3 : 12311/2等滲性脫水4 : 3 : 24322/3低滲性脫水2 : 6 : 12611/3高滲性脫水脫水性質(zhì)血漿滲透壓（mmol/L）血鈉濃度（mmol/L）應(yīng)使用液體張力等滲性2803101301501/2 張（231 液）低滲性2801302/3 張（432 液）高滲性3101501/3 張 （21 液）休克（擴容）等張（2:1 等鈉液）精選試題2 份生理鹽水，3 份 5%葡萄糖溶液，1 份 1.87%乳酸鈉溶液.所組成的液體張力約為 A.等張2/3 張1/2 張2/5 張1/3 張答疑700440100302【】 C第三步：怎么補定速（目的）確定補液階段