絕經(jīng)婦女激素替代療法的利弊與臨床決策

1、絕經(jīng)婦女激素替代療法的利弊與臨床決策HYPERLINK http:/ 期刊門戶-中國期刊網(wǎng)2010-7-12來源:中外健康文摘2010年第6期供稿文/王秀君導(dǎo)讀調(diào)整絕經(jīng)過渡期已紊亂的月經(jīng)周期 一般選用孕激素制劑，療程較短。 HYPERLINK http:/ (呼蘭區(qū)第二人民醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150500)【中圖分類號】R711 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-5085 (2010)06-0149-02 絕經(jīng)婦女激素替代治療（HRT）是近50年來預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展。盡管目前主要是對長期應(yīng)用HRT，仍存在爭議，但隨著國際上許多大規(guī)模前瞻性隊列研究結(jié)果的揭曉，人們對其利弊的認(rèn)識日益深化。研

2、究者不僅從宏觀的角度，對HRT 的利弊進(jìn)行了分析，提出應(yīng)提倡的態(tài)度；而且，對臨床上科學(xué)選用HRT 的途徑進(jìn)行了探索。在我國，絕經(jīng)期保健與HRT的知識正在逐漸普及，但科學(xué)應(yīng)用HRT者僅為少數(shù)，常常有因畏懼副作用而拒用，或應(yīng)用不當(dāng)用不當(dāng)而終止的情況。 一 HRT的益處 1.調(diào)整絕經(jīng)過渡期已紊亂的月經(jīng)周期 一般選用孕激素制劑，療程較短。 2.緩解或根除絕經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀 血管運(yùn)動功能不穩(wěn)定癥狀，泌尿生殖道萎縮癥狀等。雌激素有特效，孕激素也能緩解潮熱癥狀；而雄激素有助于提高性欲、增強(qiáng)體力。用藥療程一般數(shù)月至12年。HRT對神經(jīng)精神癥狀，則僅可能有效。 3.減少絕經(jīng)后骨量過度丟失，延遲或防止骨質(zhì)疏松癥及

3、與其相關(guān)骨折的發(fā)生：為此，HRT需使用5年以上，持續(xù)應(yīng)用10年將起到最大保護(hù)作用。孕激素起協(xié)同保持骨量的作用，雄激素則可增加骨量。70歲后骨折率減低，還與HRT保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能、減少摔倒有關(guān)。 4.降低冠心病發(fā)生的危險度 也需長期應(yīng)用。大量流行病學(xué)研究顯示，長期應(yīng)用HRT者冠心病發(fā)病相對危險度（RR）為0.500.65，因冠心病死亡的RR為0.40.5。停止HRT后近期，仍有作用。孕激素是否減弱雌激素的益處，決定于孕激素的種類及應(yīng)用途徑。一項對59337名女護(hù)士隨診16年的研究結(jié)果顯示，用雌孕激素替代治療者的冠心病RR為0.39，提示孕激無不利影響。 5.可能延遲或防止老年性癡呆的發(fā)生 國外兩

4、項大樣本隨診15年以上的前瞻性隊列研究顯示，用雌激素者RR各為0.4及0.46.雌激素對某些輕、中度患者有改善記憶、定向、計算能力的效果。醋酸甲孕酮則有不良作用。雌激素對情感障礙的療效尚不肯定。 6.其他 HRT是否減少中風(fēng)發(fā)生的危險及結(jié)腸癌發(fā)病的危險，尚不肯定。 二 HRT的副作用 目前的研究顯示，HRT對絕經(jīng)婦女的血壓、血糖及胰島素?zé)o不良影響，也無致栓塞作用。但對有高血壓、糖尿病、栓塞病史者，應(yīng)用HRT尚需謹(jǐn)慎監(jiān)測。雌激素治療能改善血脂，孕激素中孕酮衍生物不對抗雌激素的上述益處，雄激素則可能對血脂有不利的影響。 長期應(yīng)用是否致癌，這是人們最為關(guān)注的。目前認(rèn)為，不增加生殖道鱗癌、非生殖道惡性

5、腫瘤（除腦膜瘤）發(fā)生的危險，可能不增加卵巢癌、宮頸與陰道腺癌的發(fā)生。1995年有學(xué)者綜述了30篇有對照的研究資料，單用雌激素者患子宮內(nèi)膜癌的為2.3,療程長于10年者為9.5，停用5年者RR為2.3；而加孕激素后為0.4,但1997年進(jìn)行的一項病例對照研究顯示，雌孕激素序貫時，若療程長于5年，即使每周期用醋酸甲孕酮為1021天，子宮內(nèi)膜癌的也為2.5。認(rèn)為長療程雌孕激素序貫HRT，仍需警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。研究提示，單用聯(lián)結(jié)雌激素內(nèi)膜單純、復(fù)合與非典型增生發(fā)生率各為27.7%、22.7%與11.8%（安慰劑組各為0.8%、0.8%與0.0%）,聯(lián)結(jié)雌激素與醋酸甲孕酮或微粒化孕酮序貫或連續(xù)合用時

6、，則各類增生發(fā)生率不增加。HRT與乳腺癌的關(guān)系尚未闡明。多數(shù)流行病學(xué)研究顯示，長期應(yīng)用可使乳腺癌發(fā)病危險略有增加。90年代初的研究顯示，療程8年者RR為1.25，15者RR為1.3,此后，一項較小樣本的病例-對照研究結(jié)論是，HRT 與乳腺癌無關(guān)。1995年對121700名護(hù)士進(jìn)行16年共725550人的次隨診發(fā)現(xiàn)，單用雌激素者患乳腺癌的RR為1.32；雌孕激素合用者RR為1.41；療程5年者RR為1.46，6064歲者RR為1.7,顯示，孕激素不減少乳腺癌發(fā)生的危險，尤對老年婦女需小心權(quán)衡。 三 HRT 利弊的總體權(quán)衡 上述結(jié)果多數(shù)來自觀察性研究，而非實驗性研究。與未用者相比，用者往往文化層次

7、較高，經(jīng)濟(jì)條件較好，自我保健意識較強(qiáng)，所得到的醫(yī)療監(jiān)護(hù)較多，因此對HRT持反對立場者懷疑上述益處究竟是由HRT所致，抑或與原來較健康者接受了HRT，擔(dān)心HRT會導(dǎo)致醫(yī)源性疾病，希望等待大規(guī)模前瞻實驗性研究結(jié)果面世后再行定奪。但這可能還需等待10余年。 冠心病與骨質(zhì)疏松性骨折患病率遠(yuǎn)高于乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌。HRT減低高患病率疾病的發(fā)生給多數(shù)絕經(jīng)婦女帶來益處，超過其略增加低患病率疾病發(fā)生所致的危害。因此，總體權(quán)衡HRT，其利多于弊。而且，HRT對骨骼、心血管保護(hù)作用的幅度相當(dāng)大，不能單以抽樣偏倚解釋。消極地等待實驗性研究結(jié)果，將使廣大絕經(jīng)婦女失去從HRT獲益的時機(jī)。因此，應(yīng)在醫(yī)師監(jiān)護(hù)下提倡使用。

8、四 HRT的臨床決策途徑 宏觀上利多于弊，并不等于HRT對每個絕經(jīng)婦女皆如此。患用雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、原因不明的陰道流血、嚴(yán)重肝腎疾患、血卟啉癥、腦膜瘤、現(xiàn)患血栓栓塞性病、結(jié)締組織病等，均應(yīng)禁用HRT。此外，也可因個人自然條件（年齡、體重、絕經(jīng)時間）、家庭遺傳背景、生活方式、既往疾病史等方面的不同，而產(chǎn)生不同的利弊比例。臨床醫(yī)生在決策前應(yīng)進(jìn)行全面的評估。 1.明確應(yīng)用HRT的目的。調(diào)整月經(jīng)、緩解癥狀、需短療程；保持骨量、預(yù)防冠心病，則需治療年以上。緩解絕經(jīng)癥狀，還需明確主訴是那種癥狀，這對選擇制劑有指導(dǎo)意義。 2.長療程應(yīng)用，應(yīng)全面了解有無相關(guān)疾病的高危因素存在。骨質(zhì)疏松癥

9、高危因素有攝入鈣不足、嗜煙、酗酒、消瘦、缺少運(yùn)動、陽性家族史等。冠心病高危因素有高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、抽煙、缺少運(yùn)動、陽性家族史等。乳房癌高危因素有初潮早、未產(chǎn)或初產(chǎn)遲、母親姐妹乳腺癌史等。具有最多冠心病與骨質(zhì)疏松癥高危因素及最少乳腺癌高危因素者，將從中獲得最大益處。此外，某此婦科疾病史（子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有無子宮切除史）、內(nèi)外科疾病史（膽囊疾病、胃腸疾病、哮喘、癲癇、偏頭痛等）、病人的意愿（愿否有月經(jīng)樣出血等），都影響及具體制劑、用藥途徑、方案及劑量的選擇。更由于個體間肝臟代謝能力的差異，HRT合適劑量因人而異。常用劑量可使某些婦女出現(xiàn)乳脹、水腫、不規(guī)則出血等癥狀，從而影響

10、HRT的依從性。由于上述眾多的復(fù)雜因素及HRT本身某些方面的不肯定性，臨床實踐中必須強(qiáng)調(diào)個體化治療，并取得病人理解、合作，進(jìn)行定期監(jiān)測。那種認(rèn)為某種制劑可適用于所有絕經(jīng)婦女，隨意自行應(yīng)用的做法，顯然是不妥當(dāng)?shù)摹?HRT尚在發(fā)展中。國外學(xué)者正在開發(fā)更有效、安全、方便，能選擇性地作用于骨骼、心血管系統(tǒng)而對乳腺、子宮內(nèi)膜無作用的新型制劑；進(jìn)行大規(guī)模前瞻機(jī)對照干預(yù)性研究。我國絕經(jīng)婦女HRT的科學(xué)應(yīng)用起步至今不過10年。今后。除繼續(xù)宣傳、推廣及搞高HRT的規(guī)范使用外，還希望有關(guān)方面能組織及資助我國絕經(jīng)婦女HRT的機(jī)理及應(yīng)用研究，提供我國婦女長期應(yīng)用HRT的有關(guān)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐。絕經(jīng)期女性應(yīng)慎用“激素替

11、代療法”發(fā)表者：HYPERLINK http:/ (訪問人次：1407)激素替代治療（HRT）是女性生殖健康和預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要成果，用以維持和改善絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后婦女的健康狀況和生活質(zhì)量，且對各種原因(如卵巢早衰、卵巢切除等)引起雌激素不足的年輕婦女更是必不可少。自1932年首次使用雌激素進(jìn)行對癥治療，至今已有60余年的歷史，臨床證實HRT可緩解或完全消除潮熱、盜汗、失眠、心悸；降低視網(wǎng)膜黃斑退化的發(fā)生率、并改善眼睛干澀癥狀；對絕經(jīng)過渡期的HYPERLINK http:/ http:/ 迄今，HRT對改善絕經(jīng)后婦女的絕經(jīng)期癥狀方面的作用是其他藥物無法替代的，但在應(yīng)用HRT前，應(yīng)評估每例患者

12、可能發(fā)生的健康問題，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，讓患者了解自已所面臨的危險； 為預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)加用孕激素，而對子宮切除者則只需用雌激素，無需孕激素； 不宜使用HRT預(yù)防心臟病，預(yù)防心臟病可采取其他措施； HRT可強(qiáng)壯骨骼，但在采用HRT預(yù)防HYPERLINK http:/ 應(yīng)用HRT的療程應(yīng)盡可能縮短，應(yīng)根據(jù)婦女的癥狀、HRT的益處及可能發(fā)生的健康問題來優(yōu)化療程； 如有可能，應(yīng)采用小劑量的HRT；除口服外，應(yīng)考慮其他給藥方法，如貼片和乳膏，但目前還不清楚這些給藥方法的遠(yuǎn)期危險和益處； HRT應(yīng)用要個體化，包括劑量、配伍方案、使用時間等，需根據(jù)個體的具體情況進(jìn)行調(diào)整。鑒于美國國立衛(wèi)生研究院在世界

13、范圍內(nèi)的權(quán)威性，其下屬“美國婦女健康倡議”的研究結(jié)果已引起政府機(jī)構(gòu)的重視。繼后，美國心臟學(xué)會勸告婦女不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用雌激素、孕激素聯(lián)合的HRT預(yù)防冠心??；美國FDA強(qiáng)調(diào)HRT藥物必須增加可致心肌梗死及乳腺癌的警告標(biāo)簽；哈佛醫(yī)學(xué)院的教授則建議臨床醫(yī)師避免長期應(yīng)用倍美力（結(jié)合型雌激素）和倍美安（結(jié)合型雌激素加醋酸甲羥孕酮）；美國國家毒理學(xué)會在每兩年公布一次的致癌物報告中首次將含有雌激素的藥物和紫外線劃歸致癌物質(zhì)；英國衛(wèi)生部亦告誡還沒有開始HRT的英國婦女不要用HRT來預(yù)防冠心病。在我國HRT開展的時間較短，使用HRT改善更年期癥狀始于70年代，HRT用于預(yù)防老年退化性疾病約始于90年代。目前，只有大約

14、不到1%的絕經(jīng)婦女在使用HRT。國內(nèi)至今尚無女性應(yīng)用HRT的較大規(guī)模前瞻性臨床研究報道，因此，尚不了解長期應(yīng)用HRT對我國婦女健康的影響，這方面的工作任重而道遠(yuǎn)。疑惑 究竟還應(yīng)不應(yīng)該選用?作者：HYPERLINK javascript:void(0)2010-2-10 閱讀 190 當(dāng)前評論：10條 HYPERLINK http:/www.cogon/Comment/?f=Article&id=5830我要評論 字號：HYPERLINK javascript:void(0)T|HYPERLINK javascript:void(0)T絕經(jīng)婦女激素替代治療()專指性激素補(bǔ)充治療,其核心是補(bǔ)充雌激

15、素(),要求達(dá)到育齡婦女早卵泡期水平。為保護(hù)子宮內(nèi)膜,在有完整子宮的婦女需配伍孕激素。在少數(shù)情況下可同時補(bǔ)充雄激素。的臨床應(yīng)用已有30余年的歷史,對其受益與風(fēng)險比的認(rèn)識一直經(jīng)歷著不斷深入、更新的過程。最近“婦女健康初始行動”()研究中期報告的發(fā)表又一次引起了轟動及疑惑,究竟還應(yīng)不應(yīng)該選用?正在用的婦女有多大風(fēng)險?應(yīng)該如何對待?為此有必要介紹一下研究及有關(guān)的背景情況,討論今后對的態(tài)度。研究的背景及意義關(guān)于能否預(yù)防動脈硬化()性心血管疾病的發(fā)病?20世紀(jì)90年代以來學(xué)術(shù)界對此一直存在著爭議。按循證醫(yī)學(xué)的要求,需進(jìn)行大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)雙盲對照的臨床試驗才能回答這個問題,但這類試驗無法一蹴而就。因此

16、研究者們在啟動臨床試驗的同時,報道了眾多的流行病學(xué)觀察性研究、動物試驗及婦女代替終點(diǎn)指標(biāo)(如血脂、血流量等)研究,結(jié)果顯示健康的絕經(jīng)后婦女用者與未用者比較,患冠心病的相對風(fēng)險()降低了45。心血管系統(tǒng)存在雌激素受體,雌激素有改善血脂、擴(kuò)張血管、改善臟器血液供應(yīng)、抑制斑塊形成等有益作用。鑒于冠心病是50歲以上婦女的首位死因,減低其發(fā)病率無疑具有重要的保健意義。若消極等待臨床試驗的結(jié)果,將使一代絕經(jīng)近期婦女失去從獲益的最佳時機(jī)。因此,多數(shù)研究者主張在等待上述臨床試驗結(jié)果揭曉的同時,提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下按個體化原則選用,并進(jìn)行監(jiān)測。1998年心臟與雌、孕激素補(bǔ)充研究()的結(jié)果面世,對已有冠心病的絕經(jīng)后婦

17、女,第1年冠心病再發(fā)作的風(fēng)險增加了52,但第3年及第4年下降了13及33。隨后多個對心血管病二級預(yù)防試驗結(jié)果均支持的發(fā)現(xiàn)。婦產(chǎn)科與心血管的權(quán)威專家們?nèi)〉霉沧R,不應(yīng)再為心血管病的二級預(yù)防啟用,但已用者也不必停藥。為第1個在大致健康的絕經(jīng)后婦女中,探索長期預(yù)防退化性疾病(一級預(yù)防)的受益風(fēng)險比的規(guī)范臨床試驗。美國40個中心的研究人員自19931998年篩查了37萬余名平均63歲(范圍5079歲)的絕經(jīng)后婦女,將符合入選要求者分入3組:(1)組:為已行子宮切除術(shù)者共10739名;而有完整子宮的婦女被隨機(jī)分入(2)組:具體方案為口服結(jié)合雌激素(倍美力)0.625/與醋甲孕酮()2.5/連續(xù)聯(lián)合用藥,共

18、8506名和(3)安慰劑組8102名。服藥期間每半年隨診一次,共8.5年,原定至2005年結(jié)束。主要觀察的受益指標(biāo)是冠心病事件(非致死心肌梗死及心肌梗死死亡)、腦卒中、靜脈血栓栓塞病(肺栓塞、深靜脈血栓形成)、髖骨、椎骨等骨折的發(fā)生;主要風(fēng)險指標(biāo)為浸潤性乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌的發(fā)生。今年7月9日美國國立衛(wèi)生院()下屬心肺血液研究所宣布提早終止研究中組的臨床試驗。原因是經(jīng)過平均5.2年的隨診,該組婦女與安慰劑組比較,浸潤性乳腺癌發(fā)生的增加了26,雖然骨折及結(jié)腸、直腸癌各減少了24及36,子宮內(nèi)膜癌不增加,但發(fā)生冠心病的增加了29,腦卒中增加了41,靜脈血栓栓塞病增加了1.11倍?？傮w權(quán)衡的

19、利弊顯示對婦女健康的風(fēng)險超過了益處。但該研究中組的試驗仍然繼續(xù),原因是風(fēng)險受益比尚不肯定。關(guān)于用5年后發(fā)生浸潤性乳腺癌的增加26,似低于1997年乳腺癌激素因素協(xié)作組()的報告4(療程5年者增加35)。關(guān)于靜脈血栓栓塞病發(fā)生增加1.11倍也與既往的報道一致。還肯定了長期減少髖骨等部位骨折的作用,并首次發(fā)現(xiàn)結(jié)腸、直腸癌發(fā)生減少36。更為重要的是:對性心血管病的觀察結(jié)研究者們所期待的相反,未證明既往流行病學(xué)研究及基礎(chǔ)、代替終點(diǎn)指標(biāo)研究的結(jié)果,組冠心病發(fā)生的反而增加29。不僅如此,既往研究顯示組對腦卒中的發(fā)生趨于無影響,而顯示腦卒中增加了41?？傂难懿“l(fā)生增加了22。因此,對性心血管病的發(fā)生無一級

20、預(yù)防作用;長期受益風(fēng)險比的平衡就出現(xiàn)了方向性的倒轉(zhuǎn)。是國際知名專家設(shè)計的一個科學(xué)性強(qiáng)、周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?所得到的證據(jù)應(yīng)引起高度重視。它告誡人們預(yù)防心血管病不再是的適應(yīng)證,可采用已證實的改變生活方式、降血壓、調(diào)整血脂等措施進(jìn)行預(yù)防。不僅如此,性心血管病的高危因素是否應(yīng)考慮作為的慎用指證或反指證加入的利弊權(quán)衡中。研究結(jié)果與等多個對心血管病的二級預(yù)防試驗結(jié)果基本一致。該研究也對各觀察終點(diǎn)影響的時相差異進(jìn)行了分析,結(jié)果組冠心病、肺栓塞的增加趨勢在開始用藥不久出現(xiàn)后并無低轉(zhuǎn)。乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險則在用藥4年時才開始上升,與的結(jié)果相近。髖骨骨折的風(fēng)險則隨用藥時間延長而減低。腦卒中的發(fā)生在用藥12年后持續(xù)增加。結(jié)

21、腸、直腸癌則在用藥3年后開始減少。與研究提醒大家,對心血管系統(tǒng)可能有正反兩方面的作用。在臨床上的最終綜合影響,可能決定于個體的遺傳背景、年齡、用藥前血管的結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)、血脂、凝血與纖溶、的制劑、劑量、給藥途徑及時機(jī)等諸多因素。結(jié)果與既往流行病學(xué)研究、基礎(chǔ)研究、中間指標(biāo)研究結(jié)果之間的矛盾至今尚無肯定的解釋,但至少說明了性心血管病發(fā)病的多源性及復(fù)雜性。人們對的利弊認(rèn)識有一個逐漸深化的過程,在1993年啟動該研究時的認(rèn)識與今日的認(rèn)識存在著差距。因此,研究也有一定的局限性,例如:(1)331名有完整子宮的婦女先隨機(jī)分入了組,在“絕經(jīng)后雌孕激素干預(yù)()試驗”證明對子宮內(nèi)膜不利后,又非隨機(jī)地轉(zhuǎn)入了組。(

22、2)研究的對象年齡偏大,約45為6069歲,21為7079歲;69.5體重指數(shù)25;曾行降血壓、降膽固醇、降血糖、抗栓治療者各有35.7、6.9、4.4、6.9;既往有心血管病史者7.1。雖然安慰劑組也有相似的情況,研究者對上述諸因素進(jìn)行分層分析后結(jié)論不變,但不能除外這些無臨床癥狀的“健康”絕經(jīng)后婦女的血管系統(tǒng)中,存在著某些斑塊病灶,因此在某種程度上,出現(xiàn)了“二級預(yù)防”的效果。(3)約25的婦女入組前曾用過或正用激素,其中約30療程長于5年,雖然經(jīng)過了3個月的清洗期,但既往激素治療對乳腺的影響依然存在,可能會加強(qiáng)試驗期對乳腺的不利影響。(4)研究對象中亞洲太平洋地區(qū)種族的只占2.3(194名)

23、,因此分層分析中認(rèn)為對心血管病的不利影響與種族無關(guān)的結(jié)論是否合適?因為,亞洲婦女乳腺癌、栓塞癥的患病率低于白種人。(5)與研究采用的方案是口服結(jié)合雌激素0.625/與2.5/連續(xù)聯(lián)合方案。由于不同的雌、孕激素藥物、制劑、劑量、不同的配伍及用藥方案、不同的給藥途徑(口服、皮膚貼劑、經(jīng)陰道、鼻噴)的作用力度或范圍、代謝等方面略有不同;還有一些新型的雌激素類似物、新孕激素陸續(xù)誕生;不同人群對各種疾病的易感性、的反應(yīng)性也不同;因此不能根據(jù)某一個人群、某一個用藥方案所得到的結(jié)論,引申否定其他藥物、制劑、劑量、方案、給藥途徑在其他不同人群中的療效。對此還須進(jìn)一步探索。(6)目前組的研究尚在繼續(xù),不能斷定組

24、的結(jié)果是與結(jié)合雌激素的不利作用有關(guān),還是的作用所致?關(guān)于今后應(yīng)用的討論今后應(yīng)該如何掌握的臨床應(yīng)用?首先,絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后婦女由于卵巢分泌雌、孕激素失衡、繼而水平低下,所引起的月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、陰道干澀、性交痛、尿頻等癥狀影響生活質(zhì)量時,采用治療是有特效的,對睡眠或情緒障礙等癥狀則可能有效。一般療程較短,數(shù)周或數(shù)月,癥狀減輕或消失后可減量或試停藥。短期的安全性已得到公認(rèn)。另外,經(jīng)過骨密度檢查有低骨量或骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)婦女,也可選;已證明能減緩骨礦含量丟失,預(yù)防或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展及相關(guān)骨折的發(fā)生。研究也再一次證實了這一效果。最好在絕經(jīng)后盡早啟用。問題是療程長,故每年復(fù)查時應(yīng)反復(fù)權(quán)衡利弊,若

25、長于4年,應(yīng)考慮到乳腺、心血管系統(tǒng)的安全性,必要時可改用其他抗骨吸收藥物或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑()類藥物。年輕婦女患低雌激素性閉經(jīng)或因病切除卵巢,為了誘導(dǎo)人工月經(jīng)、防止生殖道過早萎縮及其他低雌激素的不利影響,須行,療程也會很長。除了極少數(shù)有遺傳易感性的婦女外,由于年齡較輕,一般說來,發(fā)生冠心病、腦卒中、靜脈血栓栓塞、乳腺癌的風(fēng)險較小。正是由于有一定的風(fēng)險,對所有要求及接受或的婦女,皆應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下,遵循一系列規(guī)范化的程序。通過詳細(xì)調(diào)查研究,進(jìn)行個體化的利弊權(quán)衡,若利大于弊,在取得病人知情同意后啟用。還強(qiáng)調(diào)對所有用的婦女必須按時接受必要的檢查,進(jìn)行規(guī)范的隨診監(jiān)測。酌情作必要的調(diào)整,以求最大

26、程度地受益,避免不良反應(yīng)。正用者不必恐慌,研究中組所引起各種風(fēng)險的絕對危險度并不大,每1萬名用研究方案的絕經(jīng)后婦女,與用安慰劑者相比,每年患冠心病者增加7名,腦卒中、肺栓塞、浸潤性乳腺癌各增加8名,但結(jié)直腸癌及髖骨骨折各減少6名及5名。盡管如此,正在用與研究相同方案的絕經(jīng)后婦女,如單純?yōu)榱祟A(yù)防心血管病,應(yīng)該停用。正在用或其他方案的絕經(jīng)后婦女,應(yīng)再進(jìn)行一次全面的檢查及利弊權(quán)衡,根據(jù)每人的具體情況及病人的意愿作出決定。正象所有其他的藥物一樣,有其特定的使用范圍及注意事項。正在蓬勃發(fā)展中,另一個進(jìn)行中的對性心血管病一級預(yù)防的臨床試驗將在不久的將來,再次給我們以啟示。相信將會更科學(xué)、更理性化地應(yīng)用于臨

27、床,發(fā)揮其應(yīng)有的作用。絕經(jīng)后婦女應(yīng)用激素替代治療的利弊發(fā)表者：HYPERLINK http:/ (訪問人次：3634)絕經(jīng)后婦女雌激素缺乏和激素替代治療 絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰竭，雌激素水平下降，會引起一系列身心癥狀，如HYPERLINK http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ Replacement Therapy 簡稱HRT），補(bǔ)充與婦女絕經(jīng)前產(chǎn)生的相似的雌激素或雌/孕激素，從而使婦女體內(nèi)的性激素恢復(fù)到絕經(jīng)前的水平，解除其身體及心理癥狀。雌激素的給藥途徑包括口服、皮下埋植、肌肉深部注射、陰道軟膏、陰道栓、經(jīng)皮涂抹和皮膚貼膜。常用藥

28、物有結(jié)合雌激素（倍美力）、戊酸雌二醇（克齡蒙，補(bǔ)佳樂）、雌三醇（尼爾雌醇）、利維愛、愛斯妥凝膠、皮膚貼膜（婦舒寧、得美素）、宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（IUS）、安宮黃體酮、雷諾昔芬（SERMS）。HRT用藥方案有單純雌激素（適用于無子宮者）、雌孕激素周期聯(lián)合治療（Cyclic combined therapy）、雌孕激素序貫聯(lián)合治療（Sequential combined therapy）、雌孕激素連續(xù)聯(lián)合治療（Continuous combined therapy）。目前，應(yīng)用HRT的趨勢是使用低劑量（最低有效劑量），尤其是對絕經(jīng)后多年的老年婦女。 雌激素的應(yīng)用已經(jīng)有半個世紀(jì)的歷史，其發(fā)展經(jīng)歷了曲折的道

29、路，早期應(yīng)用僅限于治療絕經(jīng)期綜合癥，20世紀(jì)70年代，開始應(yīng)用單一雌激素治療絕經(jīng)期癥狀，但因為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病數(shù)增加，而使其應(yīng)用陷入低潮，20世紀(jì)80年代，有關(guān)研究規(guī)定，有完整子宮的婦女應(yīng)用雌激素時必須加用孕激素，規(guī)定了雌孕激素的配伍方案、劑量和療程以及雌激素的目標(biāo)濃度。以后的研究發(fā)現(xiàn)，雌激素的作用廣泛，還可以預(yù)防老年退化性疾病，首先是保護(hù)骨骼系統(tǒng)，預(yù)防骨質(zhì)疏松，20世紀(jì)90年代，HRT的應(yīng)用擴(kuò)展到保護(hù)心血管系統(tǒng)、預(yù)防動脈硬化性心血管疾病、以及保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)、預(yù)防老年性癡呆等，從而出現(xiàn)了臨床應(yīng)用HRT的熱潮。新的雌孕激素制劑陸續(xù)面世，適應(yīng)癥擴(kuò)大，治療療程延長，然而人們對HRT的安全性仍未掉以輕心

30、，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和監(jiān)測。同時研究工作也不斷深入，開發(fā)了選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識激素替代治療 近年來有幾個較大規(guī)模的臨床研究對HRT的應(yīng)用產(chǎn)生了巨大影響，改變了人們對HRT的傳統(tǒng)認(rèn)識，其中最重要是2002年的“婦女健康啟動The Womens Health Initiative (WHI) study”研究報告，它是一個長期的臨床隨機(jī)對照試驗，其中一組觀察16,608名無癥狀絕經(jīng)后婦女長期應(yīng)用聯(lián)合HRT和安慰劑的利弊，該研究原計劃8年，由于浸潤性HYPERLINK http:/ http:/ http:/ Study of the National Institute of Ch

31、ild Health and Human Development (NICHD)”，觀察3,823名絕經(jīng)后婦女應(yīng)用口服避孕藥和激素貼劑以及幾種激素療法的作用。其研究結(jié)果與最近WHI的結(jié)果一致：如果用藥超過5年，連續(xù)聯(lián)合HRT伴有乳腺癌風(fēng)險的增加；乳腺癌風(fēng)險與單用雌激素或序貫應(yīng)用HRT無關(guān)，然而，一旦停藥，這種增加的風(fēng)險就很快消失。 還有一個重要的關(guān)于HRT與HYPERLINK http:/ Heart and Estrogen Replacement Study ，HERS I和HERS II）”，是隨機(jī)安慰劑對照的臨床研究，其中有2763名已經(jīng)患有冠心病的婦女在研究中應(yīng)用HRT，在治療早期增

32、加了冠心病事件，HRT組與安慰劑對照組比較，增加了血栓病的發(fā)生，主要在是應(yīng)用HRT的第一年，認(rèn)為HRT不宜用于進(jìn)一步發(fā)生冠心病的二級預(yù)防。然而，對WHI結(jié)果，我們也應(yīng)該進(jìn)行客觀的分析，該研究的優(yōu)點(diǎn)在于是一個隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，樣本大，觀察時間相對較長。但也有其局限性，選擇的病例是年齡偏大的老年婦女 (平均 63歲)，觀察1種方案1種劑量。退出率高，不能區(qū)分雌激素和孕激素的作用，其設(shè)計是綜合評估HRT的利弊，不是用來研究其對癥狀的效果，考慮退出的問題，有癥狀的婦女少有參加，結(jié)果不同于有癥狀的婦女，研究不能推廣到圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期婦女。對任何一種療法的認(rèn)識，我們都要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的資料進(jìn)行客

33、觀分析。一般將其分為3級：A級（特別推薦）：資料來自于可信而且一致的隨機(jī)對照研究；B級（主張推薦）：資料來自于可信的試驗或觀察性研究；C級（證據(jù)有限），由權(quán)威專家保證的專家委員會的報告或者意見。對HRT的認(rèn)識也不例外，也應(yīng)該根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的資料對其進(jìn)行客觀評價：HRT并不適合所有人，每個婦女需要明白HRT的利弊和潛在風(fēng)險，做到知情同意，醫(yī)生的責(zé)任就是為她們提供一致的有關(guān)資訊，根據(jù)以往文獻(xiàn)，我們提出以下建議，供同道們參考：1HRT和絕經(jīng)癥狀：已如前述，絕經(jīng)癥狀是由于雌激素水平下降引起，激素替代治療仍然是最有效的措施。A級推薦：HRT對潮熱癥狀有效，對陰道萎縮低劑量雌激素局部用藥有效，E3(Estr

34、iol，雌三醇)也有效，但需要加用孕激素或者密切觀察子宮內(nèi)膜情況，雌激素對已經(jīng)患有老年性癡呆的老年婦女無效，沒有充分或一致的證據(jù)說明HRT可以改善認(rèn)知功能、預(yù)防或者延遲老年性癡呆的發(fā)生、提高情緒或解除抑郁；對卵巢早衰或手術(shù)絕經(jīng)婦女（小于2年）的性欲低下，雌激素不能治療絕經(jīng)后婦女的性欲低下，但在應(yīng)用HRT時添加少量雄激素有效；利維愛（Tibolone）可以有效減輕潮熱癥狀和減少其頻率，對陰道萎縮有效，可以有效緩解絕經(jīng)后婦女的性欲低下。雷諾昔芬（Raloxifene）增加陰道干澀和潮熱癥狀。B級推薦：單用雌激素可以有效減輕失眠癥狀，沒有證據(jù)支持HRT對頭痛和頭暈等血管舒縮癥狀有效。 2HRT和癌癥

35、風(fēng)險：HRT是否增加患者的癌癥一直是人們關(guān)心的課題，A級推薦：因為可以增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，有子宮的婦女不宜單用雌激素治療，已經(jīng)行子宮切除的婦女，可以單用雌激素治療，雌孕激素連續(xù)聯(lián)合療法比序貫療法更能保護(hù)子宮內(nèi)膜；口服避孕藥可以降低卵巢癌的風(fēng)險，對雌孕激素聯(lián)合的HRT是增加抑或減低卵巢癌的風(fēng)險尚無定論；應(yīng)用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合HRT4年以上，乳腺癌風(fēng)險增加，然而，一旦停藥，這種風(fēng)險就消失了，盡管診斷為乳腺癌的風(fēng)險增加，乳腺癌的死亡率不變。長期應(yīng)用HRT可以減少結(jié)腸癌的發(fā)生。3HRT和骨質(zhì)疏松：預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是長期應(yīng)用HRT的主要適應(yīng)癥之一，綜合考慮長期應(yīng)用HRT的利弊，A級推薦：無論是否患有骨

36、質(zhì)疏松，HRT和二磷酸鹽可以保護(hù)絕經(jīng)后婦女的骨密度；B級推薦：對手術(shù)絕經(jīng)的婦女、早絕經(jīng)的婦女和已經(jīng)有骨質(zhì)疏松的婦女，持續(xù)應(yīng)用HRT可以減少椎體骨折和非椎體骨折的風(fēng)險，對不能應(yīng)用HRT和二磷酸鹽的婦女，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selected estrogen receptor modulators, SERMs)雷諾昔芬（Raloxifene）可以用于預(yù)防具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險婦女的骨質(zhì)疏松和預(yù)防已經(jīng)患有骨質(zhì)疏松的骨折。 4HRT 和心臟病的風(fēng)險：不象早期的觀察性研究所提示的那樣，HRT可以保護(hù)心臟，最近的研究顯示，HRT可以顯著而輕微增加非致死性心臟病發(fā)作的風(fēng)險。B級推薦：HRT不宜用于進(jìn)一步發(fā)生冠心病的二級預(yù)防，因為沒有證據(jù)表明有效，而且可能增加其額外病死率。雷諾昔芬（Raloxifene）不能用于有凝血疾病病史的婦女對絕經(jīng)后婦女應(yīng)用HRT的風(fēng)險和利弊認(rèn)識對長期應(yīng)用HRT的安全性