2022醫(yī)學(xué)課件外科危重病人的觀察

1、外科危重病人的觀察與護(hù)理腹部閉合性損傷第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。 腹部閉合損傷均由外界暴力造成，平時(shí)大多由交通事故、工傷、斗毆、 地震災(zāi)害等事件所引起，其中交通事故占50%以上，其發(fā)生率近年來(lái)有上升趨勢(shì)，病死率在20%-30%，合并頭部、第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。胸部等多發(fā)傷者病死率更高。常見(jiàn)腹部閉合性損傷主要有撞擊傷、打擊傷、墜落傷、擠壓傷、沖擊傷、座帶綜合征等。第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。各臟器受傷的發(fā)生率分別為：脾臟26.2%、腎臟24.2%、小腸16.2%、肝臟15.6%、系膜2.5%、胰腺1.4%、膈肌1.1%。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。 創(chuàng)傷性失血性休克的觀察護(hù)理：早期發(fā)現(xiàn)休克的臨床征象：休克是一種危急的綜

2、合征，可突然發(fā)生，也可逐漸出現(xiàn)。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。發(fā)現(xiàn)患者頭暈、心悸、眼花，提示已有內(nèi)出血可能；相繼出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、口渴、煩躁、脈加速，表示休克將發(fā)生，病情進(jìn)一步開(kāi)展便出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、心第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。音低鈍，尿量減少，表情冷淡，反響遲鈍等嚴(yán)重出血性休克的表現(xiàn)。護(hù)士要細(xì)心觀察病情，進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較，作出初步判斷。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。并要及時(shí)采取相應(yīng)的措施，防止休克向重深程度開(kāi)展，為手術(shù)創(chuàng)造條件。一般情況下，最好待休克糾正后再擴(kuò)容進(jìn)行手術(shù)，但是，在急救室抗休克治療效果不明顯時(shí)就必須立即手術(shù)。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。 腹部情況觀察：腹部閉合性損傷后，由于早期診斷困難，在對(duì)病人的處理中容

3、易出現(xiàn)兩種傾向，一是等到出現(xiàn)明顯病癥、體征再手術(shù)而貽誤治療；第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。二是過(guò)分剖腹探查使陰性剖腹探查率增高。因此，護(hù)士除了詳細(xì)了解受傷史和傷后病情變化外，還要需繼續(xù)嚴(yán)密觀察腹部情況，以協(xié)助醫(yī)生早期診治。第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。本組有3例患者傷后病癥不典型，待張力到達(dá)很高或活動(dòng)用力腹內(nèi)壓變化時(shí)，包膜可突然破裂，造成急性大出血引起休克，故要注意觀察腹第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。部情況，如左上腹疼痛加劇，而且范圍擴(kuò)大，應(yīng)考慮、脾包膜下出血的可能；如出現(xiàn)由上腹疼痛擴(kuò)散到全腹部的劇烈腹痛，全腹肌緊張，有壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音消失，應(yīng)考慮脾破裂。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。 1、臨床表現(xiàn) 1實(shí)質(zhì)性臟器損傷：

4、肝、脾等實(shí)質(zhì)器官損傷主要表現(xiàn)為以腹腔內(nèi)出血所致休克為主。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。 2空腔性臟器損傷：胃腸道、膽道等空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。 3腹膜后臟器破裂：腹膜后實(shí)質(zhì)臟器有胰腺和腎臟，空腔臟器有十二指腸降部和水平部、結(jié)腸、直腸腹膜外局部，這些臟器的破裂由于腹腔胃腸道相隔，故腹膜刺激病癥較輕，可有深部壓痛。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。 注意觀察患者有無(wú)腹腔內(nèi)出血的病癥與體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，作腹腔穿刺。觀察穿刺液體可大致判定腹內(nèi)損傷的性質(zhì)，假設(shè)不凝血，那么腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷及血管損傷的第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)?？赡苄源?，假設(shè)為膽汁樣液體，可考慮為肝膽損傷等，如穿刺1次陰性

5、，而臨床仍考慮腹部閉合傷的存在，可屢次穿刺，或不同時(shí)間，取不同部位穿刺可增加成功率。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。 腹膜炎的觀察護(hù)理：腹部損傷病人可因空腔臟器破裂，其內(nèi)容物流入腹腔，引起化學(xué)刺激和細(xì)菌感染，而導(dǎo)致腹膜炎。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。 腹痛的觀察：腹部外傷病人均伴有腹痛，隨損傷程度不同，腹痛發(fā)生先后和程度也有所差異。因此在觀察中，時(shí)刻注意腹痛性質(zhì)，部位，程度和伴隨病癥。第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。 消化道病癥的觀察：腹膜受刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，常繼腹痛之后發(fā)生，嘔吐物為胃內(nèi)容物。假設(shè)嘔吐物為血性，應(yīng)考慮有胃、十二指腸損傷。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。血便時(shí)，應(yīng)考慮有結(jié)腸損傷。要注意觀察嘔吐物及大便

6、性狀、量、次數(shù)、顏色、氣味及時(shí)記錄并收集標(biāo)本做有關(guān)檢驗(yàn)。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。 全身情況的觀察：病人可因感染迅速擴(kuò)散，腹膜吸收大量毒素，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重休克。因此，要密切觀察病人的生命體征和微循環(huán)的變第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)?；?，并注意有無(wú)失水，代謝性酸中毒及感染性休克的征兆，以便針對(duì)不同情況予以相應(yīng)的處理。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。 密切重視復(fù)合傷的觀察護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持也是提高救治成功的重要環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷危重病人處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增多，需要營(yíng)養(yǎng)支持。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究說(shuō)明，營(yíng)養(yǎng)支持能夠維持細(xì)胞代謝，改善機(jī)體的整體功能，促進(jìn)病人的康復(fù)。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。因此，術(shù)后一

7、旦腸道功能恢復(fù)即可早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于維持機(jī)體正常的免疫功能和水電解質(zhì)平衡，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，還可以保證腸道粘膜的屏障作用，減少腸源性細(xì)菌的并發(fā)癥。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。 嚴(yán)重腹部閉合性損傷傷情重，變化快，有些患者住院時(shí)病癥隱匿，體征較輕，不能及時(shí)診斷，如在治療過(guò)程中不能細(xì)心觀察護(hù)理，第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。及時(shí)明確診斷，將給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，只有對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密認(rèn)真觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極配合醫(yī)生及時(shí)明確診斷，并給予緊急手術(shù)搶救。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。同時(shí)術(shù)后的病情觀察和積極有效的護(hù)理措施，對(duì)保證療效，減輕患者痛苦，挽救生命，提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。 總之，對(duì)

8、于嚴(yán)重腹部閉合性損傷的診斷與治療，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，靈活運(yùn)用各種檢查方法，以其迅速判斷病情并制定相應(yīng)診治方案，以挽第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。救患者的生命，隨著科學(xué)技術(shù)及現(xiàn)代外科技術(shù)的開(kāi)展，閉合性腹部外傷的診斷與治療將更加及時(shí)有效。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。 2、護(hù)理要點(diǎn) 1術(shù)前護(hù)理 1傷情評(píng)估：腹部創(chuàng)傷常常是全身多發(fā)性的一局部，不能把腹部創(chuàng)傷作為孤立的局部的病變來(lái)處理。第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。必須從整體出發(fā)，要求護(hù)士仔細(xì)觀察病情變化，正確評(píng)估呼吸、循環(huán)及重點(diǎn)臟器的損傷情況。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。有危及患者生命的呼吸道阻塞，活動(dòng)性大出血的應(yīng)及時(shí)保護(hù)呼吸道通暢；配合做好傷處外表的止血，合并骨折應(yīng)配合做好外固

9、定。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。 2維持有效循環(huán)：密切觀察患者生命體征：觀察尿量、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可判斷傷情，估計(jì)出血量和指導(dǎo)治療，建立有效快速輸液通第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。道，用動(dòng)靜脈留置針迅速建立2-3條靜脈通道，出現(xiàn)休克時(shí)在半小時(shí)內(nèi)輸入平衡液3000ml，然后輸入膠體液及全血及時(shí)救治休克，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。 3腹部情況觀察：嚴(yán)密觀察腹部情況。有以下情形之一時(shí)立即通知醫(yī)生決定手術(shù)治療： 腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者； 腸鳴音逐漸減少，消失或第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。出現(xiàn)明顯腹脹者；全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；腹腔有游

10、離氣體； 胃腸道出血；第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，甚至下降者或持續(xù)性低血壓難以用腹部以外的情況解釋的。腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸道內(nèi)容物者。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。 2術(shù)后護(hù)理 1腹部臟器損傷的評(píng)估：不同臟器的損傷，累及臟器的多少，臟器損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)患者預(yù)后估計(jì)有指導(dǎo)意義。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。綜合考慮上述三種因素，提出了“腹部穿透指數(shù)PATI的概念，把損傷的腹部臟器分割歸入不同的危險(xiǎn)系數(shù)組；胰與十二指腸的危險(xiǎn)系數(shù)為5，大血管、肝及結(jié)腸、直腸危險(xiǎn)第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。系數(shù)為4；脾、腎、肝外膽道危險(xiǎn)系數(shù)為3；胃小腸、輸尿管危險(xiǎn)數(shù)為2，膀胱

11、、小血管危險(xiǎn)系數(shù)為1。每種損傷又依據(jù)其嚴(yán)重程度從輕到重分別定為1-5分，受傷臟器的危險(xiǎn)系數(shù)第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。乘以其嚴(yán)重程度的積分為該臟器的評(píng)分。所有臟器評(píng)分相加即是該患者的PATI評(píng)分。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。 2體位：術(shù)后平臥6小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，麻醉過(guò)后取半臥位。盡量讓腹腔殘留液體流入盆腔，第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。預(yù)防膈下血腫及膈下氣腫的形成。盡早鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，有利于恢復(fù)胃腸功能。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。 3引流管的護(hù)理：對(duì)帶管病人，護(hù)士要了解各引流管的作用及護(hù)理方法。檢查胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管是否通暢，并妥善固定。第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)?？涨慌K器損

12、傷的患者一般情況下在24小時(shí)拔除，腹腔引流管一般在術(shù)后24-48小時(shí)拔除。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。 4術(shù)后營(yíng)養(yǎng)：早期進(jìn)食，可刺激胃腸粘膜的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，因?yàn)楦共渴中g(shù)、麻醉均可導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱，原那么上肛門(mén)排氣后進(jìn)食。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。但禁食時(shí)間長(zhǎng)，患者會(huì)由于能量缺乏而導(dǎo)致惡性循環(huán)。除空腔臟器損傷消化道改建的病例外，我們一般采用術(shù)后24小時(shí)進(jìn)食，未發(fā)生不良第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。影響，早進(jìn)食為患者提供了合理的營(yíng)養(yǎng)，減少輸液量，并能縮短肛門(mén)排氣時(shí)間。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。 5心理護(hù)理：嚴(yán)重的腹部閉合性損傷，多個(gè)重要臟器損傷，患者病情兇猛，往往導(dǎo)致失血性休克，甚至危及生命。第五十一頁(yè)，共

13、六十一頁(yè)?；颊呒凹覍袤@恐萬(wàn)分，不知所措。根據(jù)其心理特征，我們接診時(shí)，要主動(dòng)快速安排就診和治療，形成醫(yī)護(hù)人員圍著病人的局面，通過(guò)與患第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。者及家屬交談了解其心理狀態(tài)，幫助解決就醫(yī)中的問(wèn)題，向他們?cè)敿?xì)講解有關(guān)病情和醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。 6健康指導(dǎo) 加強(qiáng)平安教育，宣傳勞動(dòng)保護(hù)，平安生產(chǎn)，遵守交通規(guī)那么的知識(shí)，防止意外損傷的發(fā)生。第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。 普及各種急救知識(shí)，在意外發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救。 發(fā)生腹部損傷后，一定及時(shí)到醫(yī)院就診。第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。 出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。假設(shè)有腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。 體會(huì) 腹部閉合性損傷常常威脅病人的生命，除全身合并傷以外，腹部創(chuàng)傷的危險(xiǎn)程度主要取決于受傷的臟器的多少，何種臟器損傷及臟器第五十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。損傷程度，這是引起死亡的直接原因，多數(shù)是失血及多臟器功能衰竭。病人預(yù)后如何在很大程度取決于診斷和治療的及時(shí)性和有效性，而第五十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。這些有賴于正確地進(jìn)行傷情評(píng)估，仔細(xì)的病情觀察，如何盡早控制失血及預(yù)防休克，保護(hù)重要臟器功能是我們今后進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。第五十九頁(yè)，