原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)

1、原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第1頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥: 定義 是一組因醛固酮分泌過多，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)整疾病。占全部高血壓 0.05-20%(10%), 發(fā)病高峰在 30-50 歲，女性稍多.原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第2頁(yè)原發(fā)性高血壓中原醛癥患病率Hypertension ; 42(2):161-165.14 12 10 8 6 4 2 0 正常 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓1.551.9913.28.02患病率(%)年在全國(guó)11個(gè)省19個(gè)中心對(duì)1656例難治性高血壓患者進(jìn)行了原醛癥篩查,首次報(bào)道其患病率為 7.1%原發(fā)性醛固酮增多癥專家

2、共識(shí)第3頁(yè)低血鉀發(fā)生率僅9%37%PHA患者表現(xiàn)低血鉀50%APA和17%IHA患者血鉀水平3.5mmol/L。血鉀正常、高血壓是早期癥狀，而低血鉀可能是癥狀加重表現(xiàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第4頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類醛固酮瘤（APA） 40-50%特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA) 50-60%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（單側(cè)腎上腺增生) 2%分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌 1%家族性醛固酮增多癥 1%異位醛固酮腺瘤或腺癌 160/100mmHg，難治性高血壓（聯(lián)合3種降壓藥包含利尿劑（140/90 mmHg），聯(lián)合四種或以上降壓藥（140/90 mmHg）； （2）不能解釋低血鉀（包含自發(fā)性或利尿劑誘

3、發(fā)者）； （3）發(fā)病年紀(jì)早者（50歲）； 早發(fā)性家族史，或腦血管意外40歲者； （4）腎上腺偶發(fā)瘤； （5）原醛患者一級(jí)親屬高血壓者； （6）高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第8頁(yè)隨機(jī)醛固酮/腎素比值清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（能夠座位，站立或者行走）最少2小時(shí)，靜坐5-15分鐘后采血。保持室溫隨機(jī)醛固酮/腎素（ARR）J Clin Endocrinol Metab Sept ; 93: 3266-81.原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第9頁(yè)推薦血漿醛固酮/腎素為首選篩查試驗(yàn)需標(biāo)化試驗(yàn)條件（直立體位、糾正低血鉀、排除藥品影響）血漿醛固酮15ng/dl，腎素活性0.2ng/ml/

4、h，計(jì)算ARR有意義。篩查試驗(yàn)各種藥品治療可能干擾ARR測(cè)定：安體舒通、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB等提議試驗(yàn)前最少停用安體舒通6周以上，其它上述藥品2周。-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等對(duì)腎素和醛固酮水平影響較小，在診療PHA過程中，推薦短期應(yīng)用控制血壓。原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第10頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第11頁(yè) 怎樣篩查原醛癥？藥品名稱分類常見劑量注意事項(xiàng)維拉帕米緩釋片非二氫吡啶類CCB90-120mg bid能夠單用或與此表中其它藥品聯(lián)合使用肼屈嗪血管擴(kuò)張劑10-12.5mg bid，依據(jù)需要逐步加量小劑量開始降低頭痛、面紅、心悸等副作用哌唑嗪受體阻滯劑0.5

5、-1mg bid或tid，依據(jù)需要逐步加量注意體位性低血壓多沙唑嗪受體阻滯劑1-2mg qd，依據(jù)需要逐步加量注意體位性低血壓特拉唑嗪受體阻滯劑1-2mg qd，依據(jù)需要逐步加量注意體位性低血壓可用于控制血壓且對(duì)RASS系統(tǒng)影響較小藥品 原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第12頁(yè)當(dāng)醛固酮單位為ng/ dl,最常見切點(diǎn)是30;當(dāng)醛固酮單位為pmol/ L,最常見切點(diǎn)是750PRA(ng.ml-1.h-1 )PRA(pmolL-1min-1 )DRC(mU/L)DRC(ng/L)醛固酮201.62.43.8（ng/ml)302.53.75.7403.14.97.7醛固酮7506091144(pmmol/l

6、)100080122192依據(jù)PRA、DRC、醛固酮不一樣單位計(jì)算ARR 常見切點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第13頁(yè)原醛癥確診試驗(yàn)全部ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可依據(jù)患者基礎(chǔ)情況進(jìn)行選擇。 口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng)前在我國(guó)開展較少 生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常見檢驗(yàn)方法，但因?yàn)檠萘考眲≡黾?，?huì)誘發(fā)高血壓危象及心功效衰竭，所以對(duì)于那些血壓難以控制、心功效不全及低鉀血癥患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢驗(yàn) 卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高確實(shí)診試驗(yàn)，但據(jù)文件報(bào)道此

7、試驗(yàn)存在一定假陰性，個(gè)別特醛癥患者醛固酮水平可被抑制原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第14頁(yè) 口服鈉鹽200 mmol/日（6 g/日）第三天留取24h尿醛固酮，期間注意補(bǔ)鉀，使其維持在正常范圍 結(jié)果判斷：24h 尿醛固酮 12g （33.3 nmol）Mayo Clinic24h 尿醛固酮 14g （38.8 nmol）Cleveland Clinic口服鈉鹽試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第15頁(yè)生理鹽水抑制試驗(yàn)操作過程試驗(yàn)開始前須臥床休息1小時(shí)試驗(yàn)在早晨8點(diǎn)至9點(diǎn)之間開始4小時(shí)輸注2L生理鹽水輸注前和輸注后分別采血測(cè)定醛固酮和血鉀整個(gè)試驗(yàn)過程監(jiān)測(cè)患者血壓、心率改變禁忌癥心功效不全、血壓難以控制、

8、嚴(yán)重低鉀血癥生理鹽水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特異性（%）57.164.377.787.897.998.3100血漿醛固酮5 ng/dl 排除原醛癥；5血漿醛固酮10 ng/dl 確定原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第16頁(yè)試驗(yàn)前和口服50 mg 卡托普利后1 h或2 h 分別抽血，測(cè)PRA 、PA 和F； 正常人血醛固酮應(yīng)能被抑制( 30%)； 原醛癥患者仍為高PA，PRA被抑制相對(duì)其它三項(xiàng)試驗(yàn)敏感性及特異性較低,并存在一定假陰性可在心功效不全、嚴(yán)重低鉀血癥及難以控制高

9、血壓患者中進(jìn)行此項(xiàng)檢驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第17頁(yè)原醛癥分型診療雙側(cè)腎上腺靜脈采血 敏感性95%，特異性100% 屬于有創(chuàng)檢驗(yàn) 價(jià)格昂貴 大個(gè)別中心無法開展腎上腺CT 易漏診直徑5 fold higher than IVCper ESAPIf cosyntropin is not usedAV cortisol: IVC: 2:1If cosyntropin is used AV cortisol: IVC: 3:1原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第23頁(yè)第二步：判斷醛固酮起源計(jì)算醛固酮/皮質(zhì)醇比值原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第24頁(yè)兩側(cè)Aldo/Cortison 比大于4， 為優(yōu)勢(shì)

10、分泌小于2， 為均等分泌24， 不均衡分泌，隨訪原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第25頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第26頁(yè)APAIHAUAH符合率(%)立臥位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)127/137(92.7%)133/191(69.63%)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)53/54(98.15%)111/135(82.22%)20/21(95.24%)87.62P0.01 P0.01不一樣亞型原醛癥分型診療符合率瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料雙側(cè)腎上腺靜脈采血AVS 采血部位原發(fā)性醛固酮

11、增多癥專家共識(shí)第27頁(yè)原醛癥分型診療雙側(cè)腎上腺靜脈采血 敏感性95%，特異性100% 屬于有創(chuàng)檢驗(yàn) 價(jià)格昂貴 大個(gè)別中心無法開展腎上腺CT 易漏診直徑1cm腫瘤 易將無功效瘤診療為醛固酮瘤 敏感性78%，特異性75%ACTH興奮試驗(yàn) 醛固酮瘤對(duì)ACTH反應(yīng)較特醛癥敏感 若醛固酮切點(diǎn)為78ng/dL敏感性 91.3%，特異性86% 操作安全、簡(jiǎn)單原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第28頁(yè)1. 提議年紀(jì)在20 歲以下原醛癥患者,或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史患者,應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA（家族性醛固酮增多癥）。2. 對(duì)于發(fā)病年紀(jì)很輕原醛癥患者, 提議行KCNJ5 基因檢測(cè)排除FH-III?；蚍中驮谠┌Y中應(yīng)用GRA:常染色體顯性遺傳病。 主要特征為高血壓、ACTH 依賴醛固酮分 泌、低腎素以及高18OHF 和18 氧皮質(zhì)醇(18oxoF)。 低鉀血癥并不常見。 遺傳病因：CYP11B1(11茁羥 化酶)和CYP11B2(醛固酮合成酶)之間不等遺傳重 組,形成CYP11B嵌合基因, 表示受 ACTH調(diào)控, 含有醛固酮合 成活性且為 ACTH 所依賴表示。 因 此,在GRA患者中,醛固酮能被糖皮質(zhì)激素抑制。 原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)第