人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇

1、人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第1頁人工氣道功效1、預(yù)防和解除呼吸道梗阻2、預(yù)防誤吸 3、便于吸出呼吸道分泌物4、機械通氣人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第2頁氣道管理常見方法手法開放氣道；簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣道；面罩及喉罩通氣技術(shù)；經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管術(shù)；纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)（FOB）；逆行導(dǎo)管引導(dǎo)氣管插管術(shù)；經(jīng)皮擴張氣管插管術(shù)；氣管切開術(shù)。人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第3頁一、簡易人工氣道作用：限制舌后墜，維持上呼吸道通暢，幫助進行口咽部吸引。注意：導(dǎo)管大小和位置，能夠和面罩通氣結(jié)合使用。口咽通氣道插入方法：舌拉鉤或壓舌板法和反向插入法。人工氣道建立與配合

2、及導(dǎo)管選擇第4頁口咽通氣道易插入，使用方便且快速，可預(yù)防舌和咽部軟組織松弛引發(fā)呼吸道梗阻刺激咽后壁易引發(fā)惡心、嘔吐，有吸入性危險輕易異位和滑脫易引發(fā)喉痙攣可引發(fā)舌和牙齒損傷鼻咽通氣道耐受性相對較口咽通氣道好。鼻腔出血鼻粘膜潰瘍壞死人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第5頁二、面罩通氣術(shù) 使用方法：單手法和雙手法，對于氣道管理困難病人，可放置口咽或鼻咽通氣道或應(yīng)用四頭帶。人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第6頁人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第7頁三、喉罩通氣技術(shù)喉罩是由通氣密封罩和通氣導(dǎo)管組成。喉罩有成人和小兒不一樣型號。成人最常見4號。喉罩不能預(yù)防反流或肺誤吸，也不適合用于長久進行機械通氣病人?？勺鳛榫o急氣道

3、處理一個輔助用具。人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第8頁應(yīng)用喉罩優(yōu)點喉罩插入和使用輕易，無需肌肉松弛藥和喉鏡，能確保94%以上病人呼吸道通暢。即使在預(yù)計維持呼吸道通暢十分困難病人（如無牙和托下頜不能病人），喉罩也能維持呼吸道滿意。與應(yīng)用面罩相比，使用喉罩時低氧血癥發(fā)生率較低，呼吸道管理操作較少，工作人員體力消耗較低。在困難氣道病人處理中，可用喉罩維持呼吸道或幫助進行氣管插管。不論病人頭頸部處于何種位置，均可插入喉罩。 喉罩在以下病人困難氣道處理中尤其適用：腫瘤、先天畸形、頜骨骨折、血腫、口腔和頦部燒傷、頸椎活動能力降低等原因引發(fā)呼吸道異常病人；使用頸椎圈固定病人和禁忌使用喉鏡和氣管插管病人；肌肉松

4、弛藥作用恢復(fù)不全和需要再次氣管插管困難病人。相對禁忌癥：含有誤吸和反流高度危險病人需要高通氣壓病人含有出血傾向病人。咽喉部病變病人人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第9頁應(yīng)用喉罩并發(fā)癥 誤吸和返流呼吸道梗阻呼吸道損傷和咽喉疼痛喉罩意外性脫出通氣罩周圍漏氣胃脹氣等 人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第10頁四、氣管插管術(shù)插管前評定導(dǎo)管型號選擇導(dǎo)管插入氣管判斷方法及深度氣管插管操作步驟氣管插管并發(fā)癥氣管插管禁忌癥及適應(yīng)癥人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第11頁分 類：按插管路徑經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第12頁分 類：按插管方向順行氣管插管逆行氣管插管人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第13頁

5、氣管插管精華？氣管插管精神：確?；颊咄夂脱鹾?保障患者生命安全 降低操作相關(guān)并發(fā)癥插管前準(zhǔn)備工作：插管條件評定 插管物品準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備 插管失敗補救辦法 意義：保障患者生命安全和插管成功率人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第14頁插管前準(zhǔn)備插管條件評定插管物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備插管失敗補救辦法定義：是否是困難氣道？好不好插管？意義：決定插管方法；是否call for help；受否需要 back-up devices人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第15頁插管條件評定: 頭頸部氣管有沒有外壓性或內(nèi)在狹窄：插管型號頸部活動度：級為寰枕關(guān)節(jié)活動度無降低 級活動度降低1/3 級活動度降低2/3 級完全不能后仰影響

6、頸部活動度原因：疤痕，外傷，手術(shù)史；頸椎穩(wěn)定性，有沒有頸椎病，脫位，骨折活動度受限在級以上顯著增加氣管插管難度插管前準(zhǔn)備-評定人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第16頁插管條件評定: 張口度患者盡最大努力張口時上下門齒間距離反應(yīng)下頜關(guān)節(jié)活動度正常：成年人為 4-6cm 男性三指寬，女性兩指寬張口度3cm：提醒氣管插管困難張口度6.5cm，氣管插管操作普通無困難 66.5cm，氣管插管操作可能有困難 6cm，氣管插管多不成功下頜骨水平支長度： 大于9cm，氣管插管操作多無困難 小于9cm，氣管插管操作困難發(fā)生率很高插管前準(zhǔn)備-評定人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第19頁插管條件評定: 咽腔Mallampa

7、ti分級：患者取坐位，盡可能張嘴并伸出舌頭，依據(jù)所能見到口咽結(jié)構(gòu)進行分級 級：可見咽峽弓、軟腭和腭垂(懸雍垂) 級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋 級：僅可見軟腭 級：軟腭亦被舌體完全遮住，僅見硬腭插管前準(zhǔn)備-評定人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第20頁插管條件評定: 口腔和鼻道既往口咽部手術(shù)史：咽腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變有沒有假牙，假牙必須取出牙齒有沒有松動，松牙固定并統(tǒng)計有沒有舌體肥大，扁桃體腫大鼻中隔有沒有偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外傷插管前準(zhǔn)備-評定人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第21頁插管前準(zhǔn)備插管條件評定插管物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備插管失敗補救辦法定義：好不好插管？意義：決定插管方法；是否cal

8、l for help；受否需要 back-up devices標(biāo)準(zhǔn)：寧多勿少 寧早勿晚 back-up devices at hands人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第22頁插管物品準(zhǔn)備給氧和通氣裝置：呼吸機和簡易呼吸器喉鏡：備不一樣型號鏡片，是否有電池氣管插管及插管導(dǎo)絲：型號，套囊漏氣？ 吸引器：可能總是用不到，用到一次就是救命 藥品：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松等其它：口咽/鼻咽通氣道，利多卡因凝膠，固定膠布；喉罩、氣切和環(huán)甲膜穿刺等設(shè)備插管前準(zhǔn)備-物品準(zhǔn)備人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第23頁鏡片置于會厭下方，挑起會厭適合用于會厭冗長患者或嬰幼兒缺點：對患者刺激較大 要求標(biāo)準(zhǔn)頭后仰位置 需要較深鎮(zhèn)靜肌松

9、程度鏡片置于會厭上方根部頭后仰要求低，喉部刺激性小當(dāng)前最為常見缺點：會厭冗長患者聲門暴露困難喉鏡選擇人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第24頁氣管插管：普通氣管插管人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第25頁氣管插管：鋼絲管管壁柔軟，輕易彎曲管壁內(nèi)側(cè)有細彈簧支持，管子彎曲成角時候，管腔不易閉塞插管時須帶導(dǎo)絲，不然不易控制插管方向人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第26頁人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第27頁人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第28頁型號選擇男性：ID 7.58.0（以身高1.7m為分界）女性：ID 7.07.5（以身高1.6m為分界）經(jīng)鼻腔插管：ID 7.07.5（比經(jīng)口小0.5#）小兒導(dǎo)管參考以下公式：

10、 新生兒： ID=2+體重/2 嬰幼兒：ID=4+年紀(jì)/4 同時應(yīng)備好大一號和小一號導(dǎo)管氣管插管人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第29頁插管前準(zhǔn)備插管條件評定插管物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備插管失敗補救辦法定義：好不好插管？意義：決定插管方法；是否call for help；受否需要 back-up devices標(biāo)準(zhǔn)：寧多勿少 寧早勿晚 back-up devices at hands標(biāo)準(zhǔn)：患者生命安全第一，插管第二 目標(biāo)： 確保氣道通暢和正常氧合 防止各種插管并發(fā)癥人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第30頁千萬不要忽略！有創(chuàng)操作：簽署知情同意書非緊急插管：成人要求禁食6-8小時以上，關(guān)閉胃腸鼻飼營養(yǎng)液，回抽胃管

11、。松動牙齒：要固定，以防掉入氣道預(yù)給氧：無通氣之前，對肺部進行給氧去氮；增加氧氣貯備,延長無通氣期間血紅蛋白去氧合時間,為插管爭取時間插管前準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第31頁 為何要預(yù)給氧：停頓通氣10分鐘，CO2升高78mmHg嚴(yán)重低氧血癥是無通氣期間造成不良并發(fā)癥主要原因嬰幼兒、孕婦、肥胖、高代謝狀態(tài)、基礎(chǔ)肺部疾病患者氧貯備降低，更需要做好插管前預(yù)給氧插管前準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備低氧狀態(tài)下插管操作易致心跳驟停人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第32頁 怎樣預(yù)給氧：前提是確保氣道通暢：有效給氧，同時預(yù)防氣體進入胃內(nèi)造成反流誤吸提升吸入氧濃度：80%100%面罩給氧，盡可能扣緊升高氣道峰壓，

12、增加潮氣量和功效殘氣量插管前準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第33頁 怎樣預(yù)給氧方法：氧流量5-10L/min，自主呼吸35分鐘氧流量5-10L/min，深呼吸1.52分鐘緊急情況下：30秒內(nèi)深呼吸34次后,無通氣開始時經(jīng)鼻咽導(dǎo)管吹入5L/min氧氣手控呼吸：氣道峰壓30cmH2O，10次以上插管前準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第34頁 預(yù)給氧目標(biāo)：動脈氧飽和度不是給氧充分監(jiān)測指標(biāo)沒有充分去氮之前,SpO2就能夠到達100%給氧時SPO2沒有顯著上升,亦不能說明預(yù)給氧不足給氧充分判斷指標(biāo)：呼末氧濃度超出90%病房實踐：嚴(yán)格預(yù)給氧操作 氧飽和度穩(wěn)定在100%一分鐘以上插管前

13、準(zhǔn)備-患者準(zhǔn)備普通要求插管時脈搏血氧飽和度在90%以上人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第35頁經(jīng)口腔明視插管術(shù)步驟右手置于患者枕部，將患者頭置于嗅物位助手將患者嘴巴張開左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后漸漸向前推進顯露懸雍垂，喉鏡貼著舌面繼續(xù)向前推進，直至看見會厭彎喉鏡片置于會厭上方皺襞根部，向前向上挑起會厭暴露聲門右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管退出喉鏡，套囊充氣，確定導(dǎo)管位置正確后行機械通氣人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第36頁插管操作關(guān)鍵點人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第37頁人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第38頁插管成功判斷標(biāo)準(zhǔn)明

14、視下看到氣管插管進入聲門壓胸廓時，氣管插管內(nèi)可見搏動性氣霧控制呼吸時，雙側(cè)胸闊起伏對稱控制呼吸時，雙側(cè)肺部呼吸音對稱金標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)連續(xù)4個以上二氧化碳波形支纖鏡下證實在氣道內(nèi)超聲監(jiān)測下見氣管置入過程超聲下見雙肺活動度相同人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第39頁導(dǎo)管尖端在氣管中段，距離隆突4cm兒童：距雙唇12cm + (年紀(jì)/2)男性：距門齒22cm女性：距門齒21cm插管深度床旁胸片支纖鏡下證實床旁超聲證實人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第40頁套 囊氣管插管防漏裝置預(yù)防嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管預(yù)防控制呼吸時漏氣普通充氣48ml，防止過分充氣氣管插管固定人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第41頁安全

15、固定氣管插管固定方法1 如圖所表示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管插管固定在一起A B CD人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第42頁安全固定氣管插管固定方法2 將長約25寸，寬約1寸膠布，放置病人頸下，再取一段膠布貼于頸下膠布上，使膠布不至于粘連病人頭發(fā)。將膠布兩端撕成兩半，以左右上下交叉方法將氣管插管和牙墊固定好 人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第43頁氣管插管膠布固定人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第44頁氣管插管固定器人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第45頁氣管插管固定器優(yōu)點：操作過程簡單可固定不一樣大小插管有成人和兒童尺寸防咬設(shè)計缺點：一次性使用 費用較高人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第46頁多

16、功效口咽通氣道固定法用物：多功效口咽通氣道、膠布、小線優(yōu)點：三重固定安全、舒適、經(jīng)濟、美觀缺點：操作過程繁瑣人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第47頁多功效口咽通氣道固定法人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第48頁防止意外拔管危險隱患每日檢驗并及時更換固定用膠布和固定帶保持病人臉部清潔，保持膠布黏附度每日檢驗氣管插管深度對于煩躁或意識不清病人，應(yīng)適當(dāng)約束呼吸機管道不宜固定過牢操作時應(yīng)先將呼吸機管道從固定架上取下人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第49頁插管操作注意事項口腔內(nèi)有分泌物或嘔吐物要先吸引潔凈動作一定要輕柔用喉鏡將舌體擋在左側(cè)以利于暴露聲門防止以牙列為支點，用力撬喉鏡無牙齒患者，可用小紗布墊牙槽人工氣道

17、建立與配合及導(dǎo)管選擇第50頁插管操作注意事項插管困難或不成功時： 切忌重復(fù)盲目插管 暴露不清，調(diào)整頭位或喉鏡位置 插管有阻力，調(diào)整插管方向或更換插管 氧合下降至90%以下要及時通氣給氧發(fā)覺出乎意料困難插管：及時呼叫幫忙 “有時候不是他人技術(shù)比你好，而是運氣比你好”通氣比插管更主要人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第51頁有誤吸風(fēng)險患者插管抗膽堿能藥品以及抑制胃酸分泌藥品事先插入胃管引流：有爭議給氧祛氮：吸入高流量氧氣，防止加壓通氣快速起效靜脈麻醉藥和肌松藥壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick 手法）封閉食道準(zhǔn)備好粗頭吸引器人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第52頁插管操作注意事項 Sellick手法 用拇指和食指

18、在環(huán)狀軟骨前方施加壓力，使環(huán)狀軟骨向后移動壓迫后方食道，阻止胃內(nèi)容物返流進入口咽部人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第53頁氣管插管并發(fā)癥插管時動作粗暴可致牙齒脫落或損傷口鼻腔和咽喉部引發(fā)粘膜出血用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第54頁氣管插管并發(fā)癥淺麻醉下進行氣管插管可引發(fā)猛烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣有時迷走神經(jīng)過分興奮可產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引發(fā)血壓劇升預(yù)防方法：可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以降低反射；必要時可用降壓藥；這些預(yù)防辦法對患有高血壓和心臟病者尤為主要人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第55頁氣管插管并發(fā)癥氣管內(nèi)徑

19、過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而致導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管過粗過硬，輕易引發(fā)喉頭水腫，甚至引發(fā)喉頭肉芽腫插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引發(fā)缺氧和一側(cè)肺不張導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第56頁視頻喉鏡插管人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第57頁五、纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管術(shù) 纖支鏡引導(dǎo)插管優(yōu)缺點 操作方法人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第58頁纖支鏡引導(dǎo)插管優(yōu)點檢驗氣道，明確引發(fā)氣道急癥原因放置雙腔支氣管導(dǎo)管，用于分側(cè)肺通氣；肺泡灌洗并作病原學(xué)檢驗；用于困難氣道插管；若預(yù)計病人存在氣道困難，應(yīng)首選纖支鏡引導(dǎo)插管；成功率高，損傷小，安全性高。 人工氣道建立與配合及

20、導(dǎo)管選擇第59頁纖支鏡插管缺點價格貴；需要專門維護、保養(yǎng)；攜帶不便；操作要專門培訓(xùn)。人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第60頁纖支鏡插管方法 將已潤滑纖支鏡套入一氣管導(dǎo)管內(nèi)，吸引端口與吸引管連接， 表面麻醉及輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑或全麻后，經(jīng)鼻（需做鼻腔準(zhǔn)備）或口（需放置牙墊）將插入個別纖支鏡尖端向前彎曲，并向會厭推進。 當(dāng)纖支鏡尖端滑下會厭，即可見聲帶。沿正中位推進纖支鏡 直至可見氣管環(huán)。然后固定纖支鏡，將套在纖支鏡上氣管導(dǎo)管送進氣管。 人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第61頁人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第62頁人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第63頁六、經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)適宜于在擇期條件下使用，需緊急呼吸道控制病人，不能觸及環(huán)甲軟骨病人及小兒病人是此種方法禁忌癥。因其極高成功率和相當(dāng)?shù)筒l(fā)癥發(fā)生率而在臨床上尤其是急診和ICU科得到廣泛應(yīng)用。 人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第64頁病人準(zhǔn)備 1，置病人于氣管切開位，在肩下放一枕頭，以使頭頸部充分伸展，將病人床頭抬高300400。 2，已經(jīng)有氣管插管病人，指導(dǎo)呼吸治療醫(yī)師或護理人員松開氣管導(dǎo)管固定帶并將套囊放氣，同時改變潮氣量、呼吸頻率等，以代償通氣量需求。3,給予病人適宜地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，操作中需連續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度。人工氣道建立與配合及導(dǎo)管選擇第65頁物