肺結(jié)核病人的相關(guān)護(hù)理 (1)課件

1、肺結(jié)核患者的護(hù)理 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理肺結(jié)核 是結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染病。臨床常有低熱、乏力、盜汗、食欲減退、消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，但以肺部最常見。概 述WHO在1993年4月23日宣布 “全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”, 呼吁各國加強(qiáng)結(jié)核防治。中國被WHO列為高負(fù)擔(dān)，高危險(xiǎn)性的22個(gè)國家之一。我國結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。一、病因與發(fā)病機(jī)制 結(jié)核分支桿菌1.特點(diǎn)：（1）結(jié)核菌為需氧菌，生長(zhǎng)速度慢。（2）對(duì)外界理化因素的抵抗力強(qiáng)（2）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng) （3）有耐藥性。2

2、.分型：人型、牛型、鼠型（一）病原菌2變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核桿菌侵入人體后48周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，屬于第型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。（四）肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌傳播到肺免疫力強(qiáng)痊愈吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)肺結(jié)核二、臨床表現(xiàn) 2.血行播散型肺結(jié)核 本型為各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管而引起。 急性發(fā)病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征。 X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布均勻， 密度一致，大小相近； （1）浸潤性肺結(jié)核 最常見，多見于成人，多為人體免疫

3、力降低時(shí)，潛伏在肺部病灶內(nèi)的結(jié)核菌重新繁殖而引起的，形成以滲出和細(xì)胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶。 輕者可有低熱、盜汗等；重者病情呈急性進(jìn)展，可有明顯毒血癥狀和呼吸道癥狀，如高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等。 X線可見片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。3.繼發(fā)型肺結(jié)核）（3）結(jié)核球（4）干酪性肺炎（5）纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，或由于病情隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng)，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替出現(xiàn)，導(dǎo)致空洞長(zhǎng)期不愈、病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病人長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血、活動(dòng)后氣促，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭。X線可見一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞,多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。垂柳征：因

4、肺組織纖維收縮、肺門向上牽拉，肺紋理呈垂柳狀陰影。4.結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核菌侵入胸膜腔可引起滲出性胸膜炎。除出現(xiàn)全身中毒癥狀外，有胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多出現(xiàn)胸腔積液體征。X線可見中下肺野均勻致密陰影，上緣弧形向上，外側(cè)升高。5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核并發(fā)癥：肺心病等三、輔助檢查 1痰液結(jié)核菌檢查（1）痰直接涂片找結(jié)核桿菌： 是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。 （2）痰培養(yǎng)：用藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。2結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。（2）結(jié)果判斷：48-72h判斷結(jié)果,硬結(jié)小于5mm為陰性，59mm為弱陽性

5、，1019mm為陽性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。（3）意義 ：成人陽性并不表示一定患病，只表示曾經(jīng)感染過結(jié)核分枝桿菌或接種過卡介苗。若呈強(qiáng)陽性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陰性說明機(jī)體未感染結(jié)核菌或結(jié)核感染后48周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期或免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制。1.肺結(jié)核的接觸史2.有肺結(jié)核表現(xiàn)3.X線檢查顯示典型征象4.部分病人痰中找到結(jié)核菌診斷要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 治療化療對(duì)癥支持治療手術(shù)對(duì)控制結(jié)核起決定性作用化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥常用抗結(jié)核藥物化療方案 常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān) 發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即停藥 有過敏史、肝、腎病史、老年人、

6、孕婦、兒童應(yīng)慎用殺菌劑 半殺菌劑 抑菌劑 五、護(hù)理評(píng)估 健康史護(hù)理體檢輔助檢查心理社會(huì)狀況（一）健康史1.有無與結(jié)核病人的密切接觸史。2.有無免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、營養(yǎng)不良及其他慢性疾?。?.是否在過于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活，以便確認(rèn)有無環(huán)境因素助長(zhǎng)患病的機(jī)率。4.有無卡介苗接種史；有無淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血或肺結(jié)核病史；抗結(jié)核治療經(jīng)過和療效，目前的用藥情況，能否按醫(yī)囑服藥。（四）心理社會(huì)資料 病人的性格特征、情緒反應(yīng)，了解病人是否采用有效應(yīng)對(duì)方式適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變；有無因疾病導(dǎo)致角色的改變而產(chǎn)生自卑、悲觀、抑郁；是否因病程長(zhǎng)而產(chǎn)生“患病角色”習(xí)慣； 由于疾病具有傳染性，多數(shù)病

7、人患病期間十分關(guān)注親友、同事對(duì)其的態(tài)度，對(duì)人際交往有緊張、恐懼情緒，應(yīng)了解病人是否害怕他人嫌棄而主動(dòng)遠(yuǎn)離人群，造成心理上的壓抑和孤獨(dú)； 病人及家屬對(duì)結(jié)核病知識(shí)的了解程度，是否有進(jìn)一步獲得有關(guān)知識(shí)的愿望，病人對(duì)用藥的長(zhǎng)期性是否有充分的思想準(zhǔn)備； 了解病人家庭主要成員對(duì)其關(guān)懷、支持程度；家庭的經(jīng)濟(jì)條件，有無醫(yī)療保障的支持；病人工作單位所能提供的支持；出院后的就醫(yī)條件，居住地的社區(qū)保健服務(wù)等。六、護(hù)理診斷/問題 1活動(dòng)無耐力 與結(jié)核中毒癥狀有關(guān)2知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識(shí) 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。4有孤獨(dú)的危險(xiǎn) 5. 潛在并發(fā)癥：

8、窒息七、護(hù)理措施 （一）.生活護(hù)理：1.休息與活動(dòng)與體位：（1）急性期應(yīng)取半坐臥位臥床休息,避免活動(dòng)后加重呼吸困難和疲勞感；疾病恢復(fù)時(shí)，以臥床休息為主，適當(dāng)離床活動(dòng)；大咯血應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保證患側(cè)臥位，以免病灶擴(kuò)散。（2）穩(wěn)定期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，如散步、打太極拳、做保健操等，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高機(jī)體耐力和抗病能力。呼吸功能的鍛煉可減少肺功能受損。（3）輕癥病人在化療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)。2.飲食護(hù)理： (1).告知飲食營養(yǎng)的重要性，制定較全面的飲食營養(yǎng)攝入計(jì)劃。補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，如魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量為90120g，以

9、增加機(jī)體的抗病能力及修復(fù)能力；每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，滿足機(jī)體對(duì)維生素C、維生素B1 等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促進(jìn)消化液的分泌，保證攝入足夠的營養(yǎng)。 (2).病人如無心、腎功能障礙，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。由于機(jī)體代謝增加，盜汗使體內(nèi)水分的消耗量增加,應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于1 5002 000ml，既保證機(jī)體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。（二）.對(duì)癥護(hù)理降溫護(hù)理協(xié)助排痰咯血的護(hù)理咯血護(hù)理:1.小量咯血者應(yīng)靜臥休息，有效處理咯血可自行停止。大量咯血者需絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，避免不必要的交談，避免搬動(dòng)病人，有利于止血后恢復(fù)。2.守護(hù)并安慰病人，消

10、除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。3.向病人解釋咯血時(shí)絕對(duì)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。4.大咯血的處理：1）觀察病情定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心律、 瞳孔、意識(shí)狀態(tài)等方面的變化并詳細(xì)記錄。觀察病 人有無窒息先兆，如胸悶、唇甲發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、血壓下降等。了解病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，以及病人對(duì)咯血癥狀的認(rèn)識(shí)程度。備好吸引器、氣管插管等急救物品，以便及時(shí)搶救。2）窒息的搶救配合當(dāng)病人窒息時(shí)，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出

11、。清除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，同時(shí)仍需密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊湍獧C(jī)制，警惕再次窒息的可能。3）禁食大量咯血者暫禁食，咯血停止后，宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水、多食含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增大而引起再度咯血。 4）根據(jù)醫(yī)囑酌情給予輸血，補(bǔ)充血容量。但速度不宜過快，以免肺循環(huán)壓力增高，再次引起血管破裂而咯血。 5）止血藥物 常用藥物為垂體后葉素，10u加入2030ml生理鹽水或

12、25%葡萄糖2040ml，在1520分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注，然后以10u20u腦垂體后葉素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注維持治療。 垂體后葉素的作用是收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，降低肺循環(huán)血壓，有助于破裂血管凝血和止血。但此藥同時(shí)也能引起子宮、腸道平滑肌收縮和冠狀動(dòng)脈收縮，故對(duì)高血壓、冠心病及孕婦忌用。主要的不良反應(yīng)有惡心、便意、心悸、面色蒼白等，使用過程中須密切注意觀察。 6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血。 7）止血后及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味刺激，引起再度咯血。（三）.藥物治療及護(hù)理1化療原則:早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律

13、和全程，督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷。2.化療藥物及方案。3向病人說明用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意觀察有無鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。八、健康教育 （七）.健康指導(dǎo)1指導(dǎo)用藥、配合治療(1)抗結(jié)核用藥時(shí)間至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半之久，病人往往難以堅(jiān)持，而只有堅(jiān)持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。告知病人,不規(guī)則服藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。(2)幫助住院病人盡快適應(yīng)環(huán)境，消除焦慮使之能夠積極配合治療。2重視營養(yǎng) 宣傳飲食營養(yǎng)與人體健康及疾病痊愈的關(guān)系，在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)，輔以營養(yǎng)療法的意義。3戶外活動(dòng)和鍛煉 4.消毒、隔離 5.出院指導(dǎo)

14、 指導(dǎo)出院病人定期隨診，接受肝功能和X線胸片檢查，以了解病情變化，有利治療方案的調(diào)整，繼續(xù)鞏固治療至疾病痊愈。6.預(yù)防接種 使人體對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生獲得性免疫力。消毒隔離宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒、隔離重要性，指導(dǎo)病人采取有效的消毒、隔離措施，并能自覺遵照?qǐng)?zhí)行。(1)病人單居一室，實(shí)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線照射消毒。(2)注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，痰液須經(jīng)滅菌處理，如將痰吐在紙上直接焚燒是最簡(jiǎn)易的滅菌方法；打噴嚏或咳嗽時(shí)避免面對(duì)他人，并用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾用后焚燒，以控制感染源；為避免結(jié)核菌的傳播，外出時(shí)應(yīng)戴口罩。(3) 實(shí)行分餐制，同桌共餐時(shí)使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡