一例 ANKA 相關(guān)性血管炎并發(fā)急性腎衰竭的護(hù)理課件

1、一例ANKA相關(guān)性血管炎導(dǎo)致急性腎衰竭的護(hù)理劉媛媛查房目標(biāo)了解ANKA相關(guān)性血管炎的定義急性腎衰竭的護(hù)理措施掌握糖皮質(zhì)激素用藥的作用及副作用病史回顧患者，女，66歲，系“反復(fù)惡心嘔吐2月余，雙下肢浮腫20天”入院患者20天前無(wú)明顯誘因下反復(fù)雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性浮腫，就診傷害第一人民醫(yī)院，入院查血紅蛋白70g/L，尿素42.83mmol/l，血鉀3.9mmol/l，白蛋白25.g/l,ANKA核周型：弱陽(yáng)性，抗髓過(guò)氧化物酶：陽(yáng)性，抗腎小球基底膜抗體：弱陽(yáng)性，考慮診斷為“ANKA相關(guān)性血管炎，急性腎功能衰竭，腎性貧血”給與維持性血液透析，EPO糾正貧血及激素對(duì)癥治療?；?yàn)異常值2014.10.10

2、尿常規(guī)：尿蛋白1，白細(xì)胞2，鏡檢紅細(xì)胞3-5/HP，2014.10.10 血生化：肌酐532umoml/l,尿素氮28mmol/l, 白蛋白21.8g/l,2014.10.10甲狀腺功能：FT3:1.89PMOL/L, FT4:8.99PMOL/L, TSH:4.84uIU/L2014.10.16 血常規(guī)：白細(xì)胞14.74109/L 中性比91.9%，血紅蛋白70g/l2014.10.16 血生化：肌酐1004.7umol/l,尿素氮42.83mmol/l,白蛋白25.5g/l,血鉀3.9mmol/l,血磷2.6mmol/l2014.10.17 血沉：96mm/h,甲狀旁腺激素：14.08pg

3、/ml2014.10.22 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANKA）測(cè)定 ANCA核周型：弱陽(yáng)性，抗髓過(guò)氧化物酶（MPO）：陽(yáng)性，抗腎小球基底膜弱陽(yáng)性診斷急性腎功能衰竭ANKA相關(guān)性血管炎腎性貧血甲狀腺功能減退癥治療經(jīng)過(guò)： 維持性血液透析3次/周，金水寶保腎， 糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)病：甲潑尼龍40mg使用3天后，口服強(qiáng)的松20mg,3次/天；奧美拉唑護(hù)胃，碳酸鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松系統(tǒng)性血管炎是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎性破壞為基本病變并引起相應(yīng)的組織器官缺血、炎癥、壞死的全身結(jié)締組織病。系統(tǒng)性血管炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)原發(fā)性血管炎：分為大血管炎，中血管炎，小血管炎，抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANKA）相關(guān)

4、性血管炎是一種性自身免疫性疾病，可累計(jì)全身多個(gè)器官，腎臟受累多進(jìn)展迅速，造成不可逆的終末期腎衰竭，肺受累可引起大咯血而危及生命。繼發(fā)性血管炎：不少自身免疫性風(fēng)濕病，如SLE，過(guò)敏性紫癜等也常以血管炎為特征，屬于繼發(fā)性血管炎。 由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，目前將WG,MPA和CSS統(tǒng)稱(chēng)為ANKA相關(guān)性小血管炎 特異性檢查指標(biāo)ANKA:ANKA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體），是小血管炎特異性血清診斷工具肺： 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難 胸片：陰影、結(jié)節(jié)和空洞 彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎 肺纖維化鼻 鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大 弄醒或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉 咽鼓管炎，聲門(mén)下狹窄 耳痛

5、，呼吸困難，聲音嘶啞外周神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)過(guò)敏，遲鈍關(guān)節(jié)肌肉疼痛皮膚-皮疹，壞疽，結(jié)節(jié)消化道-食道炎，潰瘍，出血前列腺炎確診方法 腎活檢一、免疫病理或電鏡-陰性或微量二、鏡檢腎小球毛細(xì)血管袢壞死，新月體形成 化驗(yàn)ESR(血沉)，CRP(C反應(yīng)蛋白)，WBC，血小板，ANKA 治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化激素免疫抑制劑聯(lián)合治療(2012年KDIGO指南推薦)特殊療法（生物制劑、靜脈丙種球蛋白沖擊、血漿置換、透析、特異性免疫吸附）防治感染、維持治療、避免復(fù)發(fā)誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解：3-12個(gè)月藥物治療：激素CTX（環(huán)磷酰胺）(標(biāo)準(zhǔn)方案)一、誘導(dǎo)：強(qiáng)的松1.0mg/kg.d，4-6W,病情控制后，可較迅速減量，治療

6、6個(gè)月可減至10mg/d,以10mg/d維持1.5-2年 維持：10-15mg/d 半年-1年/或2年二、CTX口服2-3mg/kg/d 1-3mg/kg/d，至少1年。 靜滴0.75/m2/月;0.6g/次2周，連續(xù)6個(gè)月；之后2-3月1次，維持1.5-2年護(hù)理診斷水腫有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量活動(dòng)無(wú)耐力知識(shí)缺乏：缺乏內(nèi)瘺保護(hù)相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏股靜脈置管相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：有血栓形成的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏：缺乏激素用藥相關(guān)知識(shí)有感染的危險(xiǎn)P：水腫I1.休息：嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)臥床休息，以增加腎血流量和尿量，緩解水鈉潴留。下肢可抬高，增加靜脈回流，減輕水腫。2.飲食護(hù)理：少鹽飲食，

7、2-3g/天；尿量少于500ml/d,囑患者家屬根據(jù)量出為入的原則予以患者進(jìn)水，入水量不超過(guò)：不顯性失水量（500ml）前一天24h尿量;蛋白質(zhì)：可給與（0.8-1.0g)/kg.d;熱量：30kal/ kg.d3.注意觀察患者24小時(shí)的出入量，出入平衡O:11.12 18：00 患者浮腫較前有好轉(zhuǎn)。P3:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量I:1.飲食護(hù)理：對(duì)于能夠進(jìn)食的患者，給與高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，0.8-1.0g/kg.d;供給充足的熱量，35kal/kg.2.如患者有惡心、嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑給與止吐藥，并做好空腔清潔，增進(jìn)食欲；患者不能經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給與鼻飼，增加營(yíng)養(yǎng)。3.注意監(jiān)測(cè)患者血清白

8、蛋白O:2014.11.13 08：00 患者飲食狀況良好。P4：活動(dòng)無(wú)耐力I:1.患者生活護(hù)理全補(bǔ)償；2.定時(shí)巡視，呼叫器放在床旁，教會(huì)患者使用，及時(shí)滿(mǎn)足所需；3.待病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者做適當(dāng)?shù)娜粘；顒?dòng)；O:2014.11.10 患者日常生活能自理，生活需要得到滿(mǎn)足。P6：知識(shí)缺乏：缺乏股靜脈置管保護(hù)相關(guān)知識(shí)I:1. 保持置管處敷料干燥無(wú)滲血，清洗皮膚注意防止敷料潮濕； 2.患者勿自行將包扎的敷料撕開(kāi)，防止感染； 3.患者不宜久坐，防止管腔折疊，影響透析血流量； 4.不宜活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，防止脫管； O:2014.11.14 08:00 患者部分掌握置管的相關(guān)知識(shí)。P7：潛在并發(fā)癥：有血栓形成的危

9、險(xiǎn)I:1.患者股靜脈置管透析時(shí)使用，盡量避免作為輸液輸血使用，使用后嚴(yán)格按照管腔的容積肝素鈉予以封管； 2.囑患者下床活動(dòng)后注意觀察管腔有無(wú)回血，如有回血立即平臥，置管側(cè)下肢抬高，使血液回流，防止形成血栓，堵管。O:2014.11.14 08：00 患者股靜脈置管未形成血栓。P8：知識(shí)缺乏：缺乏激素用藥相關(guān)知識(shí)I:1.糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合是目前ANKA相關(guān)性小血管炎腎損害的主要治療方案，因而治療前要向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑使用的重要性和必須性，尤其是糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)（滿(mǎn)月臉，誘發(fā)感染，消化性潰瘍，血糖升高，血壓升高，精神異常，骨質(zhì)疏松等）不能擔(dān)心副作用大而輕易漏服或停藥，應(yīng)堅(jiān)持規(guī)

10、范服用藥物的原則，以保證臨床治療效果。出院指導(dǎo)1.患者目前口服強(qiáng)的松60mg/d ，處于激素治療誘導(dǎo)緩解期，注意患者有無(wú)糖皮質(zhì)激素用藥的不良反應(yīng)，需加強(qiáng)患者的用藥指導(dǎo)，不得隨意減量停藥，以防反跳現(xiàn)象。2.患者病史現(xiàn)2月仍無(wú)尿，現(xiàn)血液透析3次/周，ANKA相關(guān)性血管炎本病緩解后的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸以逐漸轉(zhuǎn)為慢性病變并發(fā)展為慢性腎衰竭為常見(jiàn)。故應(yīng)特別注意保護(hù)殘腎功能，囑患者禁止使用腎毒性藥物，遵醫(yī)囑使用保腎藥物，勿隨意用藥，注意保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析病人的生命線(xiàn)，加強(qiáng)宣教，讓病人意識(shí)到內(nèi)瘺的重要性，掌握內(nèi)瘺保護(hù)的方法。3.出院后電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者治療進(jìn)展，給予指導(dǎo)4.定期門(mén)診隨訪(fǎng)糖皮質(zhì)激素的作

11、用與副作用四抗：抗炎，抗過(guò)敏，抗中毒，抗休克副作用:物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂,如滿(mǎn)月臉，向心性肥胖，水牛背，多毛，痤瘡等誘發(fā)或加重感染：糖皮質(zhì)激素可一直機(jī)體的免疫功能，且無(wú)抗菌作用，長(zhǎng)期使用可誘發(fā)感染或加重感染心血管系統(tǒng)：水鈉潴（zhu）留和血脂升高，可誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化消化系統(tǒng)：誘發(fā)或加重消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素妨礙組織修復(fù)，延緩組織愈合，使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，減少胃粘液分泌，降低胃黏膜的抵抗力神經(jīng)癥狀：激動(dòng)，失眠，有精神病傾向患者禁止使用骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折白內(nèi)障和青光眼環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)磷酰胺是一種烷化劑類(lèi)的細(xì)胞毒藥物，具有較強(qiáng)的抗腫瘤和抑制免疫的作用，臨床上廣泛用于乳腺癌、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、卵巢癌、難治性腎病綜合征和狼蒼星腎炎等多種疾病的治療。然而，CTX也可能引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，出血性膀胱炎（HC）.出血性膀胱炎（HC）HC:是指膀胱內(nèi)的彌漫性炎癥性出血，通常是由于某些藥物或者放射性治療造成的膀胱急性或慢性損傷所致