兒童氣管插管課件

1、小兒氣管插管術(shù)兒童急重癥科梁復(fù)欣適應(yīng)癥：窒息或心跳驟停。呼吸衰竭。任何原因引起的自主呼吸障礙嚴(yán)重的外傷、電擊傷、嚴(yán)重的中毒、反復(fù)的驚厥發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)等所引起的長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙。嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X膜炎、腦炎、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重的顱腦外傷。氣道梗阻嚴(yán)重的氣道感染造成氣道分泌物過(guò)多，過(guò)于黏稠或氣管內(nèi)液態(tài)異物吸入，需做氣道沖洗時(shí)。小兒解剖生理特點(diǎn)鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等，氣管導(dǎo)管如能通過(guò)鼻孔，一般均能進(jìn)入氣管。舌：相對(duì)較大，尤其是新生兒，易引起氣道阻塞，插管時(shí)用喉鏡鏡片推開(kāi)舌較困難。喉：喉頭位置較高，成人相當(dāng)于C45。新生兒相當(dāng)于C34,早產(chǎn)位置更高，相當(dāng)于C3.會(huì)厭：會(huì)厭軟骨較大，與聲門成45

2、度角（成人為直角），因此會(huì)厭常下垂，妨礙聲門暴露。聲帶：成兒聲帶裂與氣管長(zhǎng)軸垂直，而嬰兒的聲帶向喉腔內(nèi)傾斜，呈凹陷位。插管時(shí)氣管導(dǎo)管前端易頂在聲門裂的前交接處，造成插管困難。聲門下：成人喉為圓柱型，最狹窄部位在聲門，小兒的喉為漏斗型，最狹窄部位在聲門下環(huán)狀軟骨處。氣管插管所必需的器械喉鏡：分為鏡柄、鏡片。鏡片直、彎2種，直鏡片直接挑起會(huì)厭，彎鏡片在會(huì)厭及舌根交界處將會(huì)厭挑起。年長(zhǎng)兒一般選用彎鏡片。嬰幼兒由于喉頭位置較高，再加上舌體較大、頭大、頸短、肩背薄等因素，用彎鏡片顯露聲門時(shí)，口、咽及喉三條軸線往往不容易被重疊成一線，會(huì)厭常會(huì)擋住觀察聲門裂的視線，采用直鏡片則顯露效果較好。小兒氣管導(dǎo)管的選

3、擇：導(dǎo)管的粗細(xì)一般根據(jù)年齡選擇（見(jiàn)下表）I.D5.5mm以下一般選用不帶套囊的導(dǎo)管。表 小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇（mmI.D）年齡 內(nèi)徑早產(chǎn)兒 1000g 2.51000-2500g 3.0新生兒-6個(gè)月 3.0-3.56個(gè)月-1歲 3.5-4.01-2歲 4.0-4.52歲以上 年齡/4+4 4.5+0.2x年齡3、面罩及簡(jiǎn)易復(fù)蘇囊：用于輔助呼吸。4、潤(rùn)滑劑5、插管鉗6、牙墊7、銅絲8、吸引裝置9、其他：膠布阿托品：嬰幼兒插管易碰到迷走神經(jīng)引起心跳驟停，故在插管前宜給予阿托品興奮迷走神經(jīng)，小于5公斤者給予0.1mg靜注，大于5公斤者每公斤0.02mg靜注，以免發(fā)生意外。經(jīng)口氣管插管7、顯露聲門

4、：張口后，左手持喉鏡沿口角右側(cè)入口腔，將舌體向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)到懸雍垂。繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡，使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)到會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以挑起會(huì)厭而顯露聲門。也可以左手開(kāi)啟口腔，右手持喉鏡置入口腔后，再交予左手。如果用直型鏡片，應(yīng)使喉鏡片頂端越過(guò)會(huì)厭的喉側(cè)面，然后上提喉鏡，挑起會(huì)厭顯露聲門。經(jīng)口氣管插管8、插入導(dǎo)管：右手以握毛筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過(guò)聲門，進(jìn)入氣管。若遇有阻力，不要強(qiáng)行插入，應(yīng)換小一號(hào)氣管導(dǎo)管插入。如果病人有自主呼吸，應(yīng)在病人吸氣末順勢(shì)將導(dǎo)管插入。4、插管后接簡(jiǎn)易呼吸器正壓

5、通氣，可以觀察到：呼氣時(shí)透明導(dǎo)管內(nèi)有霧氣出現(xiàn)，吸氣時(shí)消失；兩側(cè)胸廓上下運(yùn)動(dòng)良好、左右對(duì)稱；聽(tīng)診兩肺（兩肺尖及腋中線高位）呼吸音對(duì)稱（和插管前比較）；聽(tīng)診胃部無(wú)氣過(guò)水音，且胃腸無(wú)膨脹。5、不易判斷正確深度時(shí)，可將導(dǎo)管先送入較深，使左側(cè)呼吸音減弱或消失，然后邊聽(tīng)診左肺，邊緩慢后退導(dǎo)管至隆突（左肺出現(xiàn)呼吸音），再后退12cm即可。6、若有呼氣末CO2監(jiān)護(hù)儀時(shí)，可接在導(dǎo)管末端觀察：呼氣時(shí)無(wú)波形出現(xiàn)，說(shuō)明導(dǎo)管不在氣管內(nèi)應(yīng)拔出導(dǎo)管，面罩供氧后再插，此方法比臨床判斷方法更為迅速。有人將CO2指示器連接于導(dǎo)管末端，插管后人工呼吸13次，指示劑由紅色變成藍(lán)色，表示氣管內(nèi)插管；不變色者表示食道內(nèi)插管。7、必要時(shí)可

6、攝床旁胸片，一般導(dǎo)管內(nèi)都含有鋇絲，導(dǎo)管末端在氣管隆突上12cm，或第三胸椎為宜。導(dǎo)管的固定經(jīng)口腔氣管導(dǎo)管插入后，應(yīng)立即放置牙墊，以防咬癟導(dǎo)管。經(jīng)判斷導(dǎo)管確在氣管內(nèi)，且導(dǎo)管粗細(xì)、深度適當(dāng)后，先以一根膠布在鼻與上唇之間交叉固定導(dǎo)管，然后再用另一根膠布固定導(dǎo)管、牙墊與下頜。經(jīng)鼻插管除不需牙墊外，其余相同。氣管插管操作中的注意事項(xiàng)氣管插管宜2人配合，助手負(fù)責(zé)送器械，并注意患兒面色，心電及經(jīng)皮氧飽和度的變化。插管前應(yīng)先用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，改善全身缺氧狀況，以提高機(jī)體對(duì)插管時(shí)缺氧的耐受力。遇聲門運(yùn)動(dòng)活躍者，可用1%地卡因噴霧局部麻醉。但對(duì)新生兒和嬰幼兒不要噴霧過(guò)多。以免引起局麻藥中毒若聲門暴露困難，助手

7、可用手指輕壓患兒環(huán)狀軟骨處或減少患兒頭后仰程度。氣管插管的注意事項(xiàng)若聲帶緊閉，可做人工呼吸，即助手用手掌在患兒胸骨下1/3處按壓，使其下陷2厘米，促使聲帶開(kāi)放。小兒環(huán)狀軟骨處是上氣道最狹窄部位，導(dǎo)管進(jìn)聲門后若阻力較大，不可硬性推進(jìn)，否則造成聲門下氣管損傷，應(yīng)換細(xì)一號(hào)導(dǎo)管。導(dǎo)管插入后迅速與簡(jiǎn)易呼吸器連接，加壓給氧，以期改善缺氧及確定插管位置。插管過(guò)程中若患兒缺氧、心率明顯減慢，應(yīng)停止操作，氣囊加壓給氧，待缺氧改善、心率恢復(fù)后再行操作，并爭(zhēng)取30秒內(nèi)完成。氣管插管的并發(fā)癥及防治機(jī)械性損傷1.喉?yè)p傷2.氣管損傷3.氣管或食道穿孔4.其他堵管脫管繼發(fā)下呼吸道感染肺不張氣管拔管注意事項(xiàng)拔管指征1.上呼吸

8、道梗阻解除或基本解除2.下呼吸分泌物已充分引流沖洗，痰液量明顯減少，感染已得到控制，患兒咳嗽有力。3.自主呼吸規(guī)則，有足夠通氣量，斷離氧無(wú)明顯呼吸困難及發(fā)紺。4.患兒循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。5.滿足其他撤離呼吸機(jī)的條件。氣管拔管注意事項(xiàng)拔管及拔管后的處理拔管前4小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食，并抽出胃內(nèi)容物。拔管前12小時(shí)，靜脈給予地塞米松0.5mg/kg或氫化可的松5mg/kg或甲強(qiáng)1-4mg/kg拔管前應(yīng)作好再次插管的準(zhǔn)備。充分拍背，吸凈口、鼻、咽腔及氣管內(nèi)分泌物后，邊手控加壓，邊將導(dǎo)管拔出。拔管后立即吸氧，吸氧濃度較原吸氧濃度高510%。同時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，了解通氣情況，如出現(xiàn)缺氧，應(yīng)分析原因，及時(shí)處理，直至再次插管。氣管拔管注意事