癌痛治療原則課件

1、 癌痛治療原則 和規(guī)范化 影響腫瘤病人生活質(zhì)量的因素癌痛疲勞心理障礙 影響疲勞的5個(gè)重要因素疼痛 (61%)情感抑郁睡眠障礙貧血 (76%78%)甲低 疼痛 一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。 癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌癥發(fā)病率還在不斷上升。 癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時(shí)處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛

2、是一個(gè)世界性的普遍問題。兩類國家及中國歷年人均嗎啡消耗量癌癥疼痛的分類治療原則：對(duì)于前種疼痛，抗腫瘤治療+止痛。 后三種疼痛，止痛+輔助治療原因比例 舉例腫瘤侵犯70-80%癌腫壓迫，軟組織浸潤腫瘤治療相關(guān)8-10%手術(shù)，放化療后損傷腫瘤相關(guān)6-8%便秘，褥蒼與腫瘤無關(guān)6-8%關(guān)節(jié)炎，動(dòng)脈瘤，末梢神經(jīng)痛 疼痛的診斷全面詢問病史仔細(xì)體格檢查評(píng)估患者的疼痛程度 （以患者的疼痛主訴為主要依據(jù)） 疼痛評(píng)估方法（一）VRS法（患者主訴簡易分級(jí)法） 0級(jí)（無痛）： 無痛 1級(jí)（輕度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干擾 2級(jí)（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛藥， 睡眠受干擾 3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，睡眠受嚴(yán)重干

3、擾， 可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。 給藥途徑肌肉注射：應(yīng)避免用。連續(xù)靜脈注射：輸液泵，快，有效性高。硬膜外給藥：止痛時(shí)間長，用量較少，副作用少。 癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療：手術(shù)，放療，化療骨轉(zhuǎn)移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽精神安慰和解釋藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。 三階梯治療方案 階梯 方案 代表藥物輕度疼痛非阿片類+輔助藥意施?。ㄏ淄纯蒯屍┲卸忍弁慈醢⑵?非阿片類+輔助藥奇曼?。ㄇR多緩釋片）重度疼痛強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥美施康定 三階梯方案的指導(dǎo)原則按階梯給藥口服給藥： 在有可能的情況，口服是首選方法， 方便，經(jīng)濟(jì)，不易

4、產(chǎn)生藥物依賴。按時(shí)給藥： 可保證疼痛的連續(xù)緩解。個(gè)體化給藥：對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體差異很大， 對(duì)嗎啡無極量限制。注意具體細(xì)節(jié)：目的是讓患者獲得最佳療效 而副作用最小。 三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。 三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：規(guī)范化

5、的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)）。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全“人”關(guān)愛。 三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解： 按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：阿片類藥物是疼痛

6、治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大，使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。 三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)八：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人短壽，不符合醫(yī)德。正確理解：為民除痛乃高尚事業(yè)，適時(shí)解除病人的疼痛會(huì)使因疼痛帶來的全身痛苦解除，全局皆活。通過規(guī)范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當(dāng)?shù)闹委?，并延長壽命，符合救死扶傷的醫(yī)生職責(zé)。 三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)九：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤區(qū)產(chǎn)生的原因：

7、 -限制性規(guī)章 -煩瑣的行政手續(xù) -擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移 -擔(dān)心醫(yī)源性成癮 -對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn)不當(dāng)或不足結(jié)果：麻醉藥品供應(yīng)不全，阿片類藥物獲量不足止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-度冷丁問題度冷丁的缺點(diǎn)是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會(huì)產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/31/4止痛作用短暫,可維持2.53.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長（318h)，毒性很大。止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-度冷丁問題肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個(gè)國家的癌痛改善狀況。中國衛(wèi)生部也即將頒布文件，對(duì)“麻卡”病人禁用度冷丁?？诜岱炔攀侨A梯療法中的首選。止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題

8、- 劑量調(diào)整問題1，一，二階梯的藥物有“天花板效應(yīng)”沒必要調(diào)整劑量。2，對(duì)阿片類藥物的劑量調(diào)整應(yīng)遵循TIME原則： Titrite： 一般10-30mg美施康定開始， 每24小時(shí)調(diào)整一次。 Increase:若疼痛無緩解，按30-50%遞增 Manage:突破性的疼痛用速釋嗎啡處理， 劑量為12小時(shí)美 施康定劑量的1/4-1/3。 Elevate:當(dāng)達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)考慮增加 下一次美施 康定的劑量。止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理便秘：所有的阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。 預(yù)防方法： 1，多飲水，多食含纖維素的食物。 2，用

9、緩瀉劑，如番瀉葉片2片，qd.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理惡心嘔吐1，一般一周內(nèi)都能耐受2，輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理藥物過量，呼吸抑制1，用口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制2，解救方法： （1）建立通暢呼吸道 （2）呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮 0.4mg+10ml生理鹽水， 靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘 增加0.1mg.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理尿潴留1，尿潴留的發(fā)生率一般低于5%2，如果同時(shí)服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。3，治療方法：流水誘導(dǎo)法，會(huì)陰部沖灌熱水法 或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時(shí)排尿， 必要是導(dǎo)尿。 患者家屬的教育1，應(yīng)讓患者家屬明確：敘述疼痛非常重要， 口服嗎啡只要按時(shí)給藥能有效控制疼痛， 成癮罕見，長期及重復(fù)用藥仍然有效