眼科學課件：青光眼與視神經(jīng)疾病

1、青光眼與視神經(jīng)疾病青光眼glaucoma概述急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼青光眼的預防原發(fā)性開角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性嬰幼兒型青光眼概述I. DefinitionVI. 治療 III.與青光眼有關的幾個名詞II. IncidenceIV. 視神經(jīng)損害機制V. Classification1、DefinitionGlaucoma is characterized by elevated intraocular pressure associated with optic disk cupping and visual field loss概 述主要體征病理性眼壓增高視神經(jīng)萎縮視野缺損、視力

2、下降概 述青光眼被稱為“沉默的光明殺手”它在不知不覺中損傷你的視力概述I. DefinitionVI. 治療 III.與青光眼有關的幾個名詞II. IncidenceIV. 視神經(jīng)損害機制V. Classification2. 發(fā)病率0.21%1.64% 平均為1 40歲以上約為2.5%概 述青光眼是全球第二位致盲眼病，第一位不可逆性致盲眼病2010年及2020年全球青光眼患者達到6050萬人及7960萬人早期發(fā)現(xiàn)、合理治療可以避免盲目青光眼盲目及其防治的特殊性隱匿性和突發(fā)性早期診斷存在困難且費用高治療方法有待完善不可逆盲，有遺傳傾向終身性疾病防治的關鍵在早期需要患者更多的理解與合作需要能掌握

3、現(xiàn)代青光眼專業(yè)知識的眼科醫(yī)師概 述青光眼致盲不可逆提高認知是關鍵概述I. DefinitionVI. 治療 III.與青光眼有關的幾個名詞II. IncidenceIV. 視神經(jīng)損害機制V. Classification眼壓視野前房角視盤青光眼檢查3. 與青光眼有關的名詞概 述 (1)眼壓(introcular pressure，IOP)定義： 正常眼壓眼壓測量方法：指測法、眼壓計測量法3.與青光眼有關的名詞概 述正常值(X2SD)與病理值 正 常 值 病 理 值眼壓值 1021mmHg 25mmHg (1622.5mmHg)雙眼眼壓差 4mHg 5mmHg 24小時眼壓波動范圍 5mmHg

4、8mmHg (1)眼壓(introcular pressure，IOP)3.與青光眼有關的名詞概 述3.與青光眼有關的名詞 眼壓計(Tonometry)動態(tài)輪廓眼壓計(DCT)新型非接觸式眼壓分析儀Ocular Response Analyzer,ORA房水循環(huán)： 小梁網(wǎng)通道 葡萄膜鞏膜通道 20%3.與青光眼有關的幾個名詞(1) 眼壓(introcular pressure，IOP)概 述Ciliary processesposterior chamberpupilanterior chamberciliary muscleuveoscleral flowCiliary processesp

5、osterior chamberpupilanterior chambertrabecular meshwork Schlemns canalcollector channelsvenous system小梁網(wǎng)通道葡萄膜鞏膜通道小梁網(wǎng)通道(1) 眼壓(introcular pressure，IOP)眼壓高低取決于三個因素睫狀突生成房水的速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓 3.與青光眼有關的名詞概 述青光眼的基本病理生理過程 若房水生成量不變，房水循環(huán)途徑中任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，房水不能順利流通 IOP(1) 眼壓(introcular pressure，IOP)3.與青光眼有關的名詞概 述(

6、2) Anterior chamber angle定義 由前壁、后壁及兩壁所夾的隱窩三部分組成3.與青光眼有關的名詞概 述解剖房角的寬窄(寬角與窄角)中等和寬房角 虹膜前表面與小梁網(wǎng)內(nèi)面所形成的角度為2045窄角或者危險房角 虹膜前表面與小梁網(wǎng)內(nèi)面所形成的角度小于20，有潛在閉合的可能 （1%2%）下方最寬、鼻側(cè)和顳側(cè)次之、上方最窄gonioscopy房角的開放或關閉：是指房角小梁網(wǎng)功能部是否被無滲透性的異常組織(通常指粘連的虹膜組織)阻塞開角：功能部小梁網(wǎng)可見閉角：功能部小梁網(wǎng)不可見房角的開放與關閉(開角與閉角)前房角鏡檢查的意義青光眼的病因診斷與發(fā)病機制青光眼的分類與分期青光眼的藥物、激光

7、和手術治療選擇青光眼手術后的觀察及其預后估計其他眼前節(jié)疾病：如虹膜睫狀體囊腫、惡性黑色素瘤、外傷性房角后退、房角部隱匿的細小異物眼前段檢查新的研究動態(tài)1.裂隙燈顯微攝影技術與數(shù)字化眼前節(jié)圖像處理技術 對前房影像進行計算機校正和數(shù)字化處理UBM是利用高頻超聲波對活體人眼前節(jié)解剖組織結(jié)構(gòu)及生理功能，在靜態(tài)或動態(tài)下進行全面檢查及定量測量并可記錄的一 種新的影像學 檢查方法 Pentacam 三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)定義：分類：中心視野，周邊視野意義：(3) 視野 Visual field3.與青光眼有關的名詞動態(tài)視野檢查報告單靜態(tài)視野檢查報告單早期 旁中心暗點鼻側(cè)階梯中期 弓形暗點環(huán)形階梯晚期 中心管

8、視顳側(cè)視島3.與青光眼有關的名詞(4) 視乳頭杯盤比 (C/D) 視杯(cup)或生理凹陷 視盤(disc) C/D 正常值： 0.3 兩眼相差：0.2 C/D 異常值： 0.6有研究表明，在青光眼患者中，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層異常平均發(fā)生在視野缺損出現(xiàn)前1.5年，最早可發(fā)生在5年以前當視野出現(xiàn)異常時，已經(jīng)有2040視神經(jīng)纖維發(fā)生損害青光眼視神經(jīng)損害早于視野損害眼底照相及計算機圖像處理(digital camera )共焦激光斷層掃描儀(confocal scanning laser ophthalmoscope，CSLO)HRT-II，III激光偏振掃描儀(scanning laser polar

9、imetry)GDx VCC光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography , OCT) FD-OCT視網(wǎng)膜厚度分析儀(retinal thickness analysis, RTA)視神經(jīng)損害定量測量分析儀概述I. DefinitionVI. 治療 III.與青光眼有關的幾個名詞II. IncidenceIV. 視神經(jīng)損害機制V. Classification4. 視神經(jīng)損害機制機械學說：視神經(jīng)纖維直接受壓、軸漿流中斷缺血學說：視神經(jīng)供血不足，對眼壓的耐受性降低 心血管疾病、糖尿病、血液流變學異常青光眼的危險因素 青光眼治療：降低眼壓，改善視神經(jīng)的血流，保護視神

10、經(jīng)概述I. DefinitionVI. 治療 III.與青光眼有關的幾個名詞II. IncidenceIV. 視神經(jīng)損害機制V. ClassificationPrimary angle closure glaucoma AACG CACGPrimary open angle glaucoma (POAG) Normal tention glaucoma (NTG) Secondary glaucomaCongenital glaucoma 嬰幼兒型青光眼( 6歲) 青少年型青光眼(630歲) 先天性青光眼伴有其他先天異常5. 分 類概 述原發(fā)性閉角型青光眼 新的分類系統(tǒng) (ISGEO分類系統(tǒng))

11、International Society for Geographical & Epidemiological Ophthalmology (ISGEO)國際地域性和流行病學眼科學學會根據(jù)房角關閉發(fā)展的自然病情將PACG分為三個階段第一階段：解剖學上的窄房角第二階段：眼前節(jié)出現(xiàn)疾病體征 PAS或 眼壓升高第三階段：視神經(jīng)損害（終末器官損害）ISGEO分類(1)可疑原發(fā)性房角關閉（Primary angle closure suspect，PACS） 解剖學上的房角狹窄：在房角關閉最早或者基礎的階段僅出現(xiàn)部分房角的狹窄而無其他任何異常伴有房角關閉的危險因素：患眼房角270度虹膜與后部小梁貼附(

12、虹膜小梁網(wǎng)接觸，ITC)，靜態(tài)房角鏡不可見后部小梁無周邊前粘連（Peripheral anterior synechiae，PAS）及其他異常，眼壓、視乳頭和視野正常 亞太地區(qū)青光眼指南建議 624個月必須進行復查, 觀察眼壓和房角變窄、房角粘連發(fā)展情況(1) 可疑原發(fā)性房角關閉原發(fā)性房角關閉（Primary angle closure，PAC）是指可關閉房角并伴有一些可顯示小梁網(wǎng)阻塞的特點 如出現(xiàn)PAS、眼壓升高、青光眼斑、虹膜節(jié)段性萎縮或小梁表面過多色素沉著等 不伴有青光眼性視神經(jīng)損害，且視野正常(2) 原發(fā)性房角關閉(3)原發(fā)性閉角型青光眼 房角粘連伴有青光眼性視神經(jīng)損害，有或沒有視野的

13、損害則被定義為PACG可以根據(jù)視神經(jīng)損害程度和靶眼壓選擇藥物、激光、濾過性手術等聯(lián)合治療賀翔鴿，應用閉角型青光眼新的分類和定義指導臨床治療眼科，2007，16：12-13概述I. DefinitionVI. 治療 III.與青光眼有關的幾個名詞II. IncidenceIV. 視神經(jīng)損害機制V. Classification6. 治 療特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損病理性眼壓增高為主要危險因素視神經(jīng)保護降低眼壓1) 青光眼藥物治療的發(fā)展史Pilocarpine （1876） blocker （1978）Prostanoids （1996）三個里程碑主要藥物及其作用機制藥物分類 作用機制 主要品種

14、擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）通過縮瞳促進房水流出 Pilocarpine（匹羅杰、真瑞） 局部用腎上腺素受體阻滯劑 減少房水生成 0.5%Timolol、0.5%貝他根、美開朗選擇性 受體阻滯劑：0.25%貝特舒局部用腎上腺素受體激動劑(2 、2 ）促進房水流出和減少房水生成 腎上腺素、地匹福林 、保目明、阿泊拉可樂定、阿法根、阿法舒碳酸酐酶抑制劑 減少房水生成 乙酰唑胺、醋甲唑胺1%Azopt、2%Trusopt局部用前列腺素衍生物通過影響葡萄膜鞏膜通道促進房水流出 0.004%Travatan 0.005%Xalatan 0.03%Lumigan 0.03%Rescula高滲劑減少眼內(nèi)容物容積

15、20%甘露醇，50%甘油鹽水甘油果糖關注復合制劑方便使用：增加患者的順應性，非常受患者歡迎可減少防腐劑引起上皮細胞毒性取消兩種藥物滴眼等待時間（5分鐘） Cosopt 2%Dorzolamide+0.5%Timolol Fortil(弗迪) 0.5%Timolol+2%Pilocarpine Xalacom 0.5%Timolol+0.005%/Xalatan Doutrav 0.004%Travoprost+0.5%Timolol Ganfort 0.03%Bimatoprost+0.5%Timolol Combigan 0.2%Alphagan+0.5%Timolol固定復合制劑（Fixe

16、d Combination)2.常用抗青光眼手術1.解除瞳孔阻滯的手術 周邊虹膜切除術、激光虹膜切開術2.解除小梁網(wǎng)阻塞的手術 房角切開術、小梁切開術、激光小梁成形術3.濾過性手術 小梁切除術、非穿透性小梁手術、房水引流物置入術4.減少房水生成的手術 睫狀體冷凝術、透熱術和光凝術周邊虹膜切除術、laser peripheral iridotomy復合式小梁切除術復合式小梁切除術復合式小梁切除術復合式小梁切除術復合式小梁切除術復合式小梁切除術復合式小梁切除術復合式小梁切除術非穿透小梁切除術Ex-PRESS 微型引流釘Trabectome 小梁消融術青光眼glaucoma急性閉角型青光眼慢性閉角型

17、青光眼青光眼的預防原發(fā)性開角型青光眼繼發(fā)性青光眼概述先天性嬰幼兒型青光眼二、急性閉角型青光眼（AACG）(acute angle-closure glaucoma)（一）臨床特征（二）發(fā)病因素 解剖因素 眼軸短、角膜小、前房 淺、房角窄、晶體厚(有遺傳傾向) 生理因素 生理性瞳孔阻滯 誘發(fā)因素(神經(jīng)精神因素) 閱讀、疲勞、情緒激動、暗室停 留時間過長、應用抗膽堿藥物急性閉角型青光眼（AACG） 誘發(fā)因素 前房淺、房角窄、瞳孔散大 病理性瞳孔阻滯 前房更淺、房角關閉 房水循環(huán)障礙IOP 眼球組織充血及缺血改變 出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)發(fā)病機理急性閉角型青光眼（AACG）premonitory stage

18、preclinical stageacute attack stageremission stagechronicstage absolutestageCouses（三）臨床分期急性閉角型青光眼（AACG）（四） 臨床表現(xiàn)及病期1. 臨床前期 癥狀 體征2. 先兆期 一過性或反復多次的小發(fā)作 癥狀 霧視、虹視、同側(cè)額痛，鼻根部 酸脹，休息后緩解 體征急性閉角型青光眼（AACG） 癥狀 局部+全身 體征 眼壓 充血 角膜 前房 房角 虹膜 瞳孔散大 晶狀體 急性閉角型青光眼（AACG）（四） 臨床表現(xiàn)及病期 3. 急性發(fā)作期青光眼急性發(fā)作三聯(lián)征：角膜后色素性KP，虹膜節(jié)段性萎縮，青光眼斑急性閉角

19、型青光眼（AACG）4. 間歇期(緩解期)：治療或未治療 癥狀 癥狀消失 體征 診斷標準5. 慢性期：由沒有緩解的急性發(fā)作期遷延而來 癥狀 不同程度的頭痛、眼脹、視朦 體征 6. 絕對期： 一切持久高眼壓所致的失明眼急性閉角型青光眼（AACG）（四） 臨床表現(xiàn)及病期（五） 診 斷 早期診斷：急性發(fā)作期的診斷要點 1. 視力急刷下降 2. 眼壓突然升高，跟球堅硬如石 3. 眼部混合性充血 4. 角膜水腫，色素性KP 5. 前房甚淺，房角閉塞 6 .瞳孔呈垂直橢圓形散大且?guī)ЬG色外觀 7. 可能有虹膜節(jié)段性萎縮及青光眼斑 8.伴劇烈的眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等急性閉角型青光眼（AACG）（六）鑒別診

20、斷1. 眼病（“紅眼病”） 急性結(jié)膜炎，急性虹膜睫狀體炎。 （癥狀、視力、充血、角膜、KP、前房、房角、虹膜、瞳孔、晶狀體、眼底、眼壓、治療）2. 全身疾病 顱腦疾患，偏頭痛，急性胃腸炎急性閉角型青光眼（AACG） 基本治療原則 手術 縮小瞳孔：1%2% pilocarpine降低眼壓： 碳酸酐酶抑制劑：diamox -腎上腺素能受體阻滯劑：0.5 timolol 高滲劑：50%甘油鹽水，20%mannitol3. 輔助治療4. 手術治療：必須手術（七）治 療 原 則青光眼glaucoma慢性閉角型青光眼急性閉角型青光眼 青光眼的預防原發(fā)性開角型青光眼繼發(fā)性青光眼概述先天性嬰幼兒型青光眼三、慢

21、性閉角型青光眼(chronic angle-closure glaucoma) 臨床特點 診斷依據(jù) 1. 眼部解剖結(jié)構(gòu)異常：淺前房、窄房角 2. 眼壓在40mmHg左右 3. 眼底有典型的青光眼性視乳頭凹陷及萎縮 4. 伴有不同程度的青光眼性視野缺損早期 周邊虹膜切除術或激光虹膜切開術晚期 濾過性手術(小梁切除術)慢性閉角型青光眼（CACG） 治療青光眼glaucoma原發(fā)性開角型青光眼急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼青光眼的預防繼發(fā)性青光眼概述先天性嬰幼兒型青光眼四、原發(fā)性開角型青光眼（POAG）(primary open-angle glaucoma) 臨床特點 眼壓雖然升高，房角始終開放

22、 發(fā)病隱蔽，易被忽視 病因 尚不完全明了，可能與遺傳有關 小梁網(wǎng)-Schlemm管系統(tǒng)異常 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)無自覺癥狀，少數(shù)有霧視、 眼脹、視力疲勞原發(fā)性開角型青光眼（POAG） 診斷要點：三大指標 1. IOP：不穩(wěn)定性，測24小時眼壓 2. 視盤損害：青光眼性視乳頭改變 3. 視野缺損：青光眼性視野改變：旁中心暗點 鼻側(cè)階梯，弓形及環(huán)形暗點 管狀視野及顳側(cè)視島 眼壓，視盤損害，視野缺損 三大指標，如有兩項陽性，檢查房角 屬寬角，診斷即可成立原發(fā)性開角型青光眼（POAG）1) 藥物治療 可聯(lián)合用藥 -blocker：0.5 timolol 0.5 betagan -腎上腺素能受體激動劑：0.

23、2% alphagan 碳酸酐酶抑制劑： diamox，1% Azopt 前列腺素衍生物：0.005Xalatan 0.004%Travatan （五）治 療原發(fā)性開角型青光眼（POAG）2) 激光治療：選擇性激光小梁成型術（SLT）3) 濾過性手術：穿透性小梁切除術 非穿透性小梁切除術原發(fā)性開角型青光眼（POAG）青光眼glaucoma繼發(fā)性青光眼急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼青光眼的預防原發(fā)性開角型青光眼概述先天性嬰幼兒型青光眼. Secondary glaucoma Ophthmopathies and systemic diseases (clear causes) aqueous

24、humor circulation brokeoutflow of aqueous humor blocked IOPglaucoma Glucocorticosteroid-induced glaucoma Etiology: long time of applying topical or systemic GlucocorticoidClinical findings: the same to primary open-angle glaucoma. Treatment: Stop using glucocorticoid. Treated as POAG with still high

25、 IOPAttention: Long time of applying systemic glucocorticoid may cause glaucoma and cataractPrecautions: Long time of abusing glucocorticoid eyedrops may cause glaucoma, even blindness Neovascular glaucoma, NVG （新生血管性青光眼） Etiology: Retinal vein occlusion, diabetic retinopathy and etc.formation of ve

26、ssels and connective tissue membrane rubeosis iridesIOP 臨床表現(xiàn)：IOP，伴眼部充血和劇烈眼痛。虹膜紅變及原有的視網(wǎng)膜血管病變 治療：預后極差，屬難治性青光眼，關鍵在于預防青光眼glaucoma急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼青光眼的預防原發(fā)性開角型青光眼繼發(fā)性青光眼概述先天性嬰幼兒型青光眼六、嬰幼兒型青光眼(infantile glaucoma) 病因 胎兒發(fā)育過程中，前房角發(fā)育異常，小梁網(wǎng)-Schlemm管系統(tǒng)不能發(fā)揮有效的房水引流功能IOP 患病率：新生兒中 0.01%，50%出生時即有表現(xiàn)，65%男性，70%雙眼，80%在1歲內(nèi)發(fā)

27、病 臨床表現(xiàn) 癥狀：畏光、流淚、不肯睜眼(眼瞼痙攣)，需作檢查 體征：眼球擴大“牛眼” buphthalmos 角膜改變：角膜增大(橫徑12mm)，上皮水腫，后彈力層破裂及基質(zhì)混濁“水眼” IOP，房角異常，青光眼性視乳頭凹陷，眼球增長全麻下檢查 治療 早期診斷，盡早手術是治療的關鍵 手術：房角切開術，小梁切開術或小梁切除術青光眼glaucoma青光眼的預防急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼原發(fā)性開角型青光眼繼發(fā)性青光眼概述先天性嬰幼兒型青光眼世界青光眼聯(lián)合會World Glaucoma Association，WGA世界青光眼患者聯(lián)合會World Glaucoma Patient Associ

28、ation，WGPA 世界青光眼周World Glaucoma Week總 結(jié)青光眼的概念及其主要特征眼壓的正常值急閉青光眼的分期、各期的臨床特點、診斷要點、鑒別診斷以及治療原則視神經(jīng)疾病Optic nerve disease視神經(jīng)疾病概況診斷特點與原則視神經(jīng)疾病的治療機理治療原則與方法視神經(jīng)炎間接視神經(jīng)損傷NA-AION一、概 況外傷缺血中毒腫瘤壓迫炎癥代謝梅毒病因視神經(jīng)挫傷視神經(jīng)炎視神經(jīng)萎縮AION臨床分類二、診斷特點與原則特點：病人看不見，醫(yī)生查不出原則：查明病因有利于制定最佳的治療方案功能學檢查：視野 電生理影像學檢查：FFA MRI CT 頸動脈超聲 視力障礙視神經(jīng)纖維損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)

29、節(jié)細胞損傷微循環(huán)障礙修復損傷 神經(jīng)纖維促進再生維持節(jié)C存活避免凋亡 改善微循環(huán)致病因素三、視神經(jīng)疾病治療機理視神經(jīng)炎（optic neuritis）好發(fā)于青壯年，40歲以下者占86%約2/3為雙眼性可發(fā)生在視神經(jīng)的眼內(nèi)段或球后部分臨床表現(xiàn)Loss of vision( subacute, developing over 2-7 days)Eye pain is exacerbated by eye movementColor vision and contrast sensitivity lossFemale is more than male，18-49 years old體 征相對性瞳孔傳

30、入阻滯（relative affterent pupillary defect，RAPD）：半暗照明，手電光快速交替照射雙眼，患側(cè)瞳孔出現(xiàn)先輕微收縮，繼而散大的改變眼底：disc edema or not, according to the inflammation location客觀檢查Visual field：any field defect is possible central scotoma、periphery central scotoma、束狀或水平狀視野缺損或彌漫性缺損視覺誘發(fā)電位（VEP）：P100潛伏期延長、振幅下降影像學檢查：MRI或CT腦白質(zhì)有無脫髓鞘改變受累神經(jīng)是否增粗、信號是否增強有無顱內(nèi)壓迫性