二甲評(píng)審內(nèi)科科室自評(píng)

1、 5/5二甲評(píng)審內(nèi)科科室自評(píng)2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證 醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 【C】 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、 醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)

2、措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 本科室符合【A】。 2.6.2主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并 獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。 2.6.2.1 向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 【C】 1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面

3、同意。 2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。 【B】符合“C”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 本科室符合【B】。 2.6.4保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 2.6.4.1 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 【C】 1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。 3.醫(yī)務(wù)人 員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。 4.醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。 【B】符合“C”，并 1.能盡量滿足患

4、者特殊合理的需求。 2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處處置機(jī)制。 3.有主管職能部門(mén)監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并 有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。 本科室符合【B】。 二、患者安全 3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。 3.1.1.1 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。 【C】 對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。 【B】符合“C”，并 對(duì)就診患者住 院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。【A】符合“B”

5、，并 1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。 2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。 1 本科室符合【B】。 3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者 實(shí)施正確的操作。 3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者 實(shí)施正確的操作。 【C】 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份 確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托

6、人陳述患者姓名。 2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 本科室符合【A】。 3.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí) 不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交

7、流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門(mén)， 以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。 【C】 1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。 2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、 RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 【B】符合“C”，并 1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

8、 1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門(mén)）部門(mén)、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。 本科室符合【B】。 3.4.1 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的 監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。 【B】符合“C”，

9、并 1.職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.手衛(wèi)生依從性70%。 【A】符合“B”，并 手衛(wèi)生依從性95%。 本科室符合【A】。 2 3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 【C】 1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3. 手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%。 【B】符合“C”，并 1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”

10、，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。 本科室符合【A】。 3.7.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 3.7.1.1 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 【C】 1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。 2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥 變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。 3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。 4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。 5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒

11、、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。 6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報(bào)告程序。 【B】符合“C”，并 1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。 2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。 【A】符合“B”，并 高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%。 本科室符合【B】。 3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 【C】 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。 2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度 的教育和培訓(xùn)。 3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告10件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（