平衡康復(fù)課件

1、平衡管理與精神疾病的社區(qū)(sh q)功能康復(fù)中央補(bǔ)助地方寶雞市重性精神疾病管理治療項目寶雞市康復(fù)醫(yī)院寶雞市精神衛(wèi)生(wishng)中心翟歆明2009-09-25第一頁，共五十七頁。精神(jngshn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷史背景國外（精神衛(wèi)生事業(yè)的過去現(xiàn)在）國內(nèi)（精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展(fzhn)過去現(xiàn)在和未來）第二頁，共五十七頁。國外（一）國外對精神疾病的認(rèn)識(rn shi)遠(yuǎn)古時代：魔鬼附體 冒犯神靈希波克拉底時代：體液不協(xié)調(diào)中世紀(jì)：原罪文藝復(fù)興時代：神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)障礙16-17世紀(jì)：大禁閉 社會控制 總醫(yī)院19世紀(jì)：精神病醫(yī)院急速膨脹第三頁，共五十七頁。國外（二）20世紀(jì)50-60年代：“去機(jī)構(gòu)化運動”

2、英美-歐洲-澳洲-全球精神衛(wèi)生服務(wù)地點變化：醫(yī)院延伸至社區(qū)服務(wù)內(nèi)容變化：醫(yī)院為中心-以患者為中心多種服務(wù)機(jī)構(gòu)和項目相繼建立需要一種管理模式來協(xié)調(diào)美國Courtenay Harding在佛蒙特州精神病院進(jìn)行的長期研究表明,1/3的慢性精神分裂癥患者在轉(zhuǎn)入社區(qū)后獲得全面康復(fù),另有1/3也獲得顯著改善。該研究結(jié)果極大地改變(gibin)了人們,包括精神科醫(yī)師,對精神分裂癥預(yù)后的看法。第四頁，共五十七頁。產(chǎn)生(chnshng)變化的技術(shù)原因精神科治療技術(shù)的發(fā)展1、電痙攣治療1938年意大利醫(yī)生烏格切萊蒂（Ugo Cerletti）盧西奧畢尼（Lusio Bini)證明電痙攣治療的效果而迅速推廣，有效率

3、60-70%。2.氯丙嗪1952年被發(fā)現(xiàn)對精神分裂有效，第一個抗精神病藥誕生。3.丙咪嗪：1957年 Kuhu 發(fā)現(xiàn)丙咪嗪有抗抑郁作用4.鋰鹽:1871年，曾被推薦用與躁狂癥。二戰(zhàn)期間約翰.凱德(Joha Cade)被日軍俘獲，目睹(md)戰(zhàn)友ma發(fā)作有毒物質(zhì)天竺鼠做了實驗.1949年獲得成功( n=19例)，60年代后期推廣。第五頁，共五十七頁。據(jù)研究是20000年以前(yqin)的手術(shù)第六頁，共五十七頁。第七頁，共五十七頁。第八頁，共五十七頁。每日4000英鎊(yn bn)第九頁，共五十七頁。第十頁，共五十七頁。ECT&CPZ發(fā)現(xiàn)之前(zhqin)的無奈水療放學(xué)(fng xu)療法旋轉(zhuǎn)椅保

4、護(hù)衣額葉白質(zhì)切除術(shù)第十一頁，共五十七頁。第十二頁，共五十七頁。圖解(tji)三種精神科藥物第十三頁，共五十七頁。ECT&MECT圖解(tji)第十四頁，共五十七頁。第十五頁，共五十七頁。藥理學(xué)研究(ynji)不斷深入病因未徹底闡明，但學(xué)說已經(jīng)有效指導(dǎo)臨床(ln chun)用藥。神經(jīng)遞質(zhì)受體理論已鎖定DA NE 5HT GABA等。目前開發(fā)的新藥已經(jīng)800余種。（顏文偉）更新的藥物正在不斷開發(fā)中。藥物干預(yù)手段越來越有效，不良反應(yīng)更少。第十六頁，共五十七頁。心理治療的寶貴(bogu)理論和實踐經(jīng)驗精神分析行為(xngwi)療法人本主義療法認(rèn)知療法第十七頁，共五十七頁。國外現(xiàn)狀(xinzhung)

5、半個多世紀(jì)以來,精神障礙的藥物治療、新的社會心理干預(yù)及康復(fù)(kngf)手段的發(fā)展,帶來了人們對精神障礙患者的人權(quán)、人性化照料及公民權(quán)利的新認(rèn)識,再加上精神衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)狀況的改善,極大地改變了人們對精神病院角色和結(jié)構(gòu)的認(rèn)識,人們普遍認(rèn)識到發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生保健的重要性,精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)與社區(qū)和綜合性醫(yī)院整合。精神衛(wèi)生服務(wù)體系日臻完善。澳洲模式和意大利模式受到WHO推薦。第十八頁，共五十七頁。國外改革(gig)成效1第十九頁，共五十七頁。國外改革(gig)成效2 1960年，約翰肯尼迪當(dāng)選美國總統(tǒng)。總統(tǒng)妹妹被確診(quzhn)為精神分裂癥，并接受了額葉切除手術(shù)。1963年，肯尼迪政府決定，將醫(yī)院

6、中的慢性精神病患轉(zhuǎn)移至社區(qū)，希望其能夠接受以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧，并由聯(lián)邦政府大量撥款。特別強(qiáng)調(diào)，精神分裂病患在六個月內(nèi)可被治療，應(yīng)將機(jī)構(gòu)中所收留的病患放回社區(qū)之中。 此后數(shù)十年，“去機(jī)構(gòu)化”的政策得以延續(xù)，美國政府先后撥出數(shù)十億美元，發(fā)展出社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧方式。有數(shù)據(jù)表明，1955年時，美國每 10 萬人口，有 339 個精神病床；而到 1994 年時，已經(jīng)劇降到每 10 萬人口 29 床。調(diào)查顯示，大量慢性精神分裂癥患者在轉(zhuǎn)入社區(qū)后，獲得了全面康復(fù)。第二十頁，共五十七頁。國內(nèi)（一）機(jī)構(gòu)形成與建立1898年惠愛醫(yī)院： 美國人哥老會嘉約翰創(chuàng)立。北京(bi jn)安定醫(yī)院：建院于1914年。上海市精

7、神衛(wèi)生中心：前身普慈療養(yǎng)院，始建于1935年。南京腦科醫(yī)院：建院于1947年。建國以后：市級以上都有精神病專科機(jī)構(gòu)至少一所。第二十一頁，共五十七頁。第二十二頁，共五十七頁。國內(nèi)技術(shù)(jsh)進(jìn)展*培養(yǎng)專科醫(yī)生約2萬人*國外有的藥物（800余種）我們幾乎都有， 都在用。*國內(nèi)治療方法無論軀體治療&心理治療療效、治療技巧與國外差距不大。*住院(zh yun)時間 控制癥狀的速度幾乎=美國。*中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)為國外所沒有*制訂了CCMD診斷系統(tǒng)，廣泛用于臨床。*(Clozapine)第二十三頁，共五十七頁。與國外差距(chj)康復(fù)理念差距大社區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)不健全長遠(yuǎn)康復(fù)效果(xiogu)次于發(fā)達(dá)國家社

8、區(qū)服務(wù)隊伍建設(shè)亟待加強(qiáng)防治經(jīng)費制約再住院率高致殘率高第二十四頁，共五十七頁。與國外差距(chj)資源的有限性：美國2億人 2萬名精神科醫(yī)生 中國13億，1.9萬醫(yī)生。資源的局限性：缺乏有效機(jī)制，缺乏整合“單兵作戰(zhàn)”。生物心理社會的醫(yī)學(xué)模式在精神衛(wèi)生領(lǐng)域不夠深入。觀念的滯后性：滿足于消除幻覺、妄想、興奮與木僵服務(wù)模式的僵化(jinghu)性：網(wǎng)絡(luò)不連續(xù)，鐵路警察各管一段資源的浪費：新的技術(shù)難于推廣（抗復(fù)發(fā)、全病程治療）社會歧視普遍存在（任何人都有可能出現(xiàn)精神衛(wèi)生問題）第二十五頁，共五十七頁。我國未來(wili)的精神衛(wèi)生 根據(jù)平衡管理的原理，利用有限的資源，建立社會化、廣泛參與的、延續(xù)到社區(qū)的、

9、向患者提供可獲得(hud)的、靈活性精神衛(wèi)生服務(wù)，有效促進(jìn)其社會功能最大程度的康復(fù)，為其重返社會創(chuàng)造一切可能機(jī)會。第二十六頁，共五十七頁。解決精神衛(wèi)生工作難題更新(gngxn)觀念1.消滅歧視，從自己做起(不僅僅是科普)精神障礙患者中成就斐然者不乏其人，無忽視理由。2.歧視患者就是患者我們自己(語言 行動 態(tài)度(ti du)3.SCH預(yù)后不想我們想象的那么差；50%+4 .患者的任何階段都有我們挖掘的潛能勞動中的 繪畫中的 合唱中的5.康復(fù)從什么時間開始6.如何看待精神障礙患者的生育問題第二十七頁，共五十七頁。第二十八頁，共五十七頁。第二十九頁，共五十七頁。第三十頁，共五十七頁。第三十一頁，共

10、五十七頁。第三十二頁，共五十七頁。第三十三頁，共五十七頁。那個(n ge)春天有點冷第三十四頁，共五十七頁。多么(du me)美麗的花第三十五頁，共五十七頁。最誠實(chng sh)的小崔第三十六頁，共五十七頁。病房(bngfng)作品1第三十七頁，共五十七頁。病房(bngfng)作品2第三十八頁，共五十七頁。解決問題的思路(sl)2萬醫(yī)生(yshng)能否解決13億人民的精神保健問題 “并不在多而精 將不在勇而在謀”以少勝多才是真本事第三十九頁，共五十七頁。1.網(wǎng)絡(luò)不健全的問題:醫(yī)院社區(qū)；社區(qū)投入+2.社區(qū)隊伍不強(qiáng)的問題：培訓(xùn)-識別-建檔-跟蹤-隨訪-反饋-調(diào)整-康復(fù)3.防治經(jīng)費：溫總理已經(jīng)

11、表態(tài) ：項目是連續(xù)的；4.再住院率高：加強(qiáng)社區(qū)功能雙向溝通轉(zhuǎn)診(zhun zhn)就可解決5.高致殘率：聯(lián)合殘聯(lián)等可利用充分利用法律(職業(yè)康復(fù))6.肇事肇禍：聯(lián)合公安，街道，居委會第四十頁，共五十七頁。686 兩個階段(jidun)的問題一起解決！第四十一頁，共五十七頁。平衡(pnghng)管理的定義 平衡管理(gunl)就是內(nèi)部化和外部化的整合，它致力于協(xié)調(diào)各種內(nèi)外部關(guān)系，充分利用各種資源，用科學(xué)的理論方法及先進(jìn)的技術(shù)工具指導(dǎo)管理(gunl)實踐的一種管理(gunl)方法第四十二頁，共五十七頁?？祻?fù)(kngf)的解讀Rehabilitation“康復(fù)”，譯自英語Rehabilitation.

12、是由詞頭re，詞干habilis和詞尾ation，合并而成的：re-重新的意思habilis-使得到(d do)能力或適應(yīng)的意思ation-行為狀態(tài)的結(jié)果。因此Rehabilitation是新得到能力或適應(yīng)正常社會生活的意思第四十三頁，共五十七頁?？祻?fù)(kngf)的定義美國精神病學(xué)協(xié)會精神病學(xué)詞典：無常用詞典：“恢復(fù)正常情形或健康狀況，收回、補(bǔ)償(bchng)、重新得到或找回失去的、被剝奪的東西，或者從不可用來源中獲取可用物質(zhì)?！钡谒氖捻?，共五十七頁?？祻?fù)(kngf)的定義WHO 1969年WHO康復(fù)專家委員會對康復(fù)的定義作了如下(rxi)說明：“康復(fù)是指綜合地和協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的社會的，教育

13、的和職業(yè)的措施，對患者進(jìn)行訓(xùn)練和在訓(xùn)練使其能力達(dá)到盡可能高的水平” 1981年WHO醫(yī)療康復(fù)專家委員會又把康復(fù)定義為：“康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會”第四十五頁，共五十七頁?？祻?fù)(kngf)恢復(fù) 在我國語言中康復(fù)(kngf)（Rehabilitation）與疾病后的恢復(fù)（Recovery）是同義的 Recovery一般是指患病后健康水平下降，治療和休息后健康恢復(fù)到病前水平，亦即達(dá)到了100%的恢復(fù) 康復(fù)Rehabilitation是指患病后健康水平下降,雖經(jīng)積極處理，但已形成殘疾，健康水平水平達(dá)不100%的恢復(fù)。第四十六頁，共五十七頁。Rehabilitatio

14、n，康復(fù)(kngf)？我國歷來把“康復(fù)”作為“恢復(fù)(huf)”的同義詞使我國對康復(fù)的理解與國際上有相當(dāng)大的差異在香港特區(qū)把Rehabilitation譯為復(fù)康在中國臺灣譯為復(fù)健第四十七頁，共五十七頁?？祻?fù)(kngf)的領(lǐng)域“醫(yī)學(xué)康復(fù)”（medical rehabilitation）,利用醫(yī)療手段促進(jìn)康復(fù)）“教育康復(fù)”（educationalrehabilitation,通過特殊教育和培訓(xùn)以促進(jìn)康復(fù)）“職業(yè)康復(fù)”（vocational rehabilitation,恢復(fù)就業(yè)，取得就業(yè)機(jī)會）“社會康復(fù)”（social rehabilitation,在社會的層次上采取(ciq)與社會生活有關(guān)的措施，

15、促進(jìn)殘疾人能重返社會）。實現(xiàn)以上四個領(lǐng)域的康復(fù)也就是“全面康復(fù)”第四十八頁，共五十七頁。緩解(hun ji)VS.康復(fù)緩解模式的內(nèi)容：生物學(xué)決定命運實質(zhì)上的消極生物醫(yī)學(xué)理念(l nin)和模式康復(fù)模式的內(nèi)容：神經(jīng)可塑性實質(zhì)上是積極的康復(fù)醫(yī)學(xué)理念和模式第四十九頁，共五十七頁。精神分裂癥甚至(shnzh)可以痊愈 研究結(jié)果與我們一百多年來抱有的想法不同： 全球10項研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者可能并且已經(jīng)好轉(zhuǎn)甚至痊愈。 每項研究50%以上的樣本表明精神分裂癥的好轉(zhuǎn)甚至痊愈是可能的。 康復(fù)(kngf)治療對于痊愈過程非常重要。第五十頁，共五十七頁。共識(n sh) 根據(jù)平衡管理的原理，充分利用有限的資源，

16、建立社會化、廣泛參與的、延續(xù)到社區(qū)的、向患者提供持續(xù)可獲得的、靈活性精神衛(wèi)生服務(wù)，有效促進(jìn)其社會功能最大程度的康復(fù)，為其重返社會創(chuàng)造一切(yqi)可能機(jī)會。第五十一頁，共五十七頁。兩個(lin )例子的反思患者張*，女，37歲，漢族，離異，農(nóng)民。住院號：17784。2002.7.4入院(r yun)2002.1.24出院，住院139天。據(jù)稱3年前猜疑丈夫有外遇，不斷的上訪，告狀，數(shù)次從北京遣返。傷其父母親。找縣政府，糾纏市領(lǐng)導(dǎo)使其不得脫身。砸政府機(jī)關(guān)的門玻璃及辦公家具，砸壞寶雞大酒店玻璃，找政府領(lǐng)導(dǎo)鬧事，稱人要強(qiáng)奸她女兒。入院(r yun)診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥。7.患者馬*，女，34歲，未婚

17、，家住寶雞市金臺區(qū)宏文路東社區(qū)，居民，住院號：26583（2008.4.1入院）患者4年前無明顯誘因興奮話多夸大。本次加重一周，沖動傷人，砸東西，后點燃煤氣罐，引起社區(qū)居民緊急疏散，嚴(yán)重影響社會治安。入院診斷：雙相情感障礙，目前為躁狂相。兩例經(jīng)住我院治療均如期臨床緩解。后續(xù)康復(fù)隨訪由誰來做？第五十二頁，共五十七頁。又一個(y )例子 楊*，女，35歲，村民。診斷：精神分裂癥，總病程9年。于2005年患病后將其母殺死。同年住院好轉(zhuǎn)，出院(ch yun)后又將其婆婆用撥玉米的工具殺死，被抓后險將一女警掐死。多次住院治療，病情時輕時重，未完全緩解。住院號：24141連續(xù)肇事肇禍傷害行為醫(yī)院能單獨預(yù)防

18、嗎？第五十三頁，共五十七頁。謝謝(xi xie)！第五十四頁，共五十七頁。2008年2月，衛(wèi)生部等17個部門聯(lián)合印發(fā)了全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008年-2015年），提出按照“預(yù)防為主、防治結(jié)合、重點干預(yù)、廣泛覆蓋(fgi)、依法管理”的原則， 第五十五頁，共五十七頁。從世界范圍看，精神衛(wèi)生的發(fā)展，大致分成兩個階段。第一階段的重點是保護(hù)社會，其對象主要為重性精神病的收治；1958年的工作方針，大致與此相適應(yīng)。第二階段，則為擴(kuò)大精神衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)群體(qnt)精神健康。多數(shù)發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)處于精神衛(wèi)生發(fā)展的后一階段。我國是一個發(fā)展中國家，精神衛(wèi)生第一階段的任務(wù)尚未完成，公眾對精神衛(wèi)生的了解還很少，還有不少重性精神病患者沒有得到合適的治療。由于歷史發(fā)展的特殊性，我國正處在進(jìn)入現(xiàn)代化的快速進(jìn)程中，各類與社會變革相伴的心理行為問題明顯增長，因而精神衛(wèi)生第二階段的工作，也已提上議事日程。我國精神衛(wèi)生政策的變化也能反映精神衛(wèi)生工作發(fā)展的這種內(nèi)在規(guī)律。1958年，衛(wèi)生部召開的全國第一次精神病專業(yè)會議上提出了：”積極治療、就