臨床醫(yī)療教學(xué)之102：安寧療護(hù)臨終關(guān)懷課件

1、臨床醫(yī)療教學(xué)之102：安寧療護(hù)臨終關(guān)懷臨床醫(yī)療教學(xué)之102：安寧療護(hù)臨終關(guān)懷2目 錄省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine一、安寧療護(hù)概念及發(fā)展歷史二、 安寧療護(hù)的 對象及內(nèi)容三、死亡及臨終病人的心身問題四、安寧療護(hù)的實施要點五、嗎啡鞘內(nèi)植入鎮(zhèn)痛治療癌痛 4目 錄省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of p3疼 痛？待產(chǎn)婦跳樓？省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine5疼 痛？待產(chǎn)婦跳樓？省疼痛醫(yī)學(xué)會 Associat4呼 吸疼痛生命體征脈 搏血壓體 溫 安寧療護(hù)控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。省疼痛醫(yī)學(xué)會 As

2、sociation of pain medicine6呼 吸疼痛生命體征脈 搏血壓體 溫 安寧療護(hù)控制疼痛是患5省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 一、安寧療護(hù)發(fā)展 臨終關(guān)懷始于1967年,由英國的女醫(yī)生桑德斯博士（Dr. Cicile Saunders）在倫敦創(chuàng)辦世界第一個現(xiàn)代臨終關(guān)懷機構(gòu)：圣克里斯多佛臨終關(guān)懷醫(yī)院,被譽為 “點燃了臨終關(guān)懷運動的燈塔”，標(biāo)志著現(xiàn)代臨終關(guān)懷運動的開始。繼英國之后，美國等60多個國家和地區(qū)相繼發(fā)展臨終關(guān)懷服務(wù)。 臨終關(guān)懷在全世界發(fā)展，成為社會醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的重要組成部分。7省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain

3、 me6省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 安寧療護(hù)的發(fā)展1967年Dame Cicely Saunders在倫敦成立了人類第一所現(xiàn)代意義的安寧護(hù)理院-圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院。1974年加拿大Balfour Mount醫(yī)生首次提出“安寧護(hù)理”這一專業(yè)術(shù)語，并提出安寧護(hù)理要聯(lián)合其他治療措施。1989年英國皇家護(hù)理學(xué)會（RCN）護(hù)理專家組正式采用了這一術(shù)語。1990年世界衛(wèi)生組織正式給“安寧護(hù)理”下了定義。之后安寧護(hù)理在西方國家迅速發(fā)展。8省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain me7省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medic

4、ine臺灣地區(qū)：1983年臺灣地區(qū)開始出現(xiàn)安寧護(hù)理，康泰醫(yī)療教育基金會成立服務(wù)組并提供安寧療護(hù)服務(wù)。1988年臺北馬偕紀(jì)念醫(yī)院成立安寧照顧小組1990年設(shè)立安寧病房和安寧療護(hù)基金會。2000年5月臺灣立法通過了安寧緩和醫(yī)療條例目前，臺灣開展安寧護(hù)理的醫(yī)院和機構(gòu)有數(shù)十所，被譽為“像家一樣的病房”。中國安寧療護(hù)的發(fā)展9省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain me8省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine香港地區(qū)：1982年九龍圣母醫(yī)院首先提出了“善終服務(wù)”。1986年成立了善終服務(wù)會。1992年建立第一個獨立的善終機構(gòu)白普理寧養(yǎng)院。目前港臺地區(qū)安寧護(hù)理的

5、發(fā)展走在亞太地區(qū)前列。2001年5月，香港、臺灣、日本、新加坡、馬來西亞等15個地區(qū)及國家成立了“亞太安寧緩和醫(yī)學(xué)學(xué)會”，這是一個推動安寧緩和醫(yī)療的國際組織。中國安寧療護(hù)的發(fā)展10省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m9省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine中國1988年天津醫(yī)學(xué)院成立大陸第一個臨終關(guān)懷研究中心1988年10月上海誕生第一家安寧護(hù)理醫(yī)院南匯護(hù)理院。1992年北京成立第一所民辦安寧護(hù)理醫(yī)院松堂醫(yī)院。2015年，中華護(hù)理學(xué)會最早成立了安寧療護(hù)學(xué)組。中國安寧療護(hù)的發(fā)展11省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m10省疼

6、痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine國家衛(wèi)健委落實安寧療護(hù)落實實踐指南的通知省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于落實安寧療護(hù)實踐指南(試行)的通知各市（含辛集、定州市）衛(wèi)生計生委（局），華北石油管理局、中國石油天然氣管道局衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療機構(gòu)：為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見（國發(fā)201340號）和關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知（國辦發(fā)201584號），進(jìn)一步推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展，滿足人民群眾健康需求，國家衛(wèi)生計生委組織制定了安寧療護(hù)實踐指南（試行）（可從國家衛(wèi)生計生委和省衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。 省衛(wèi)生計生委辦公室 201

7、7年3月16日中國安寧療護(hù)的發(fā)展12省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m11省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine中國安寧療護(hù)的發(fā)展?。喊矊幆熥o(hù)病房情況公立醫(yī)院：人民醫(yī)院私立醫(yī)院：、省人民醫(yī)院：今年醫(yī)院批準(zhǔn)成立安寧療護(hù)病房籌備申請省安寧療護(hù)學(xué)會已獲批由省民政廳審核批準(zhǔn)，省科學(xué)技術(shù)協(xié)會為業(yè)務(wù)主管單位的省級一級學(xué)會13省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine患者：75歲，肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移嗎啡泵鞘內(nèi)植入鎮(zhèn)痛嗎啡：0.96mg/24小時省疼痛醫(yī)學(xué)會 Associati

8、on of pain med省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine患者：89歲，卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移夜間鎮(zhèn)靜 省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain med省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine患者，女，46歲胰腺癌多發(fā)腹腔轉(zhuǎn)移嗎啡泵鞘內(nèi)植入鎮(zhèn)痛嗎啡：4.8mg/24h羅哌卡因：24mg/24h省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain med palliativecare曾被翻譯為 安寧緩和療護(hù) 姑息關(guān)懷 姑息醫(yī)學(xué) 舒緩醫(yī)學(xué) 寧養(yǎng)療護(hù) 舒緩療護(hù) 安寧療護(hù) 強調(diào)其治療與護(hù)理并重 省疼痛醫(yī)學(xué)會 Associa

9、tion of pain medicine palliativecare省疼痛醫(yī)學(xué)會 Associat16省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine安寧療護(hù)：是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護(hù), 包括生理、心理、社會等方面,使臨終病人生命得到尊重,癥狀得到控制,生命質(zhì)量得到提高, 家屬的身心健康得到維護(hù)和增強， 使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。 臨終關(guān)懷不追求猛烈的、可能給病人增添痛苦的、或無意義的治療，但要求醫(yī)務(wù)人員以熟練的業(yè)務(wù)和良好的服務(wù)來控制病人的癥狀。安寧療護(hù)的概念18省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m17

10、省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 安寧療護(hù)的發(fā)展安寧療護(hù)是為疾病終末期患者提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，減輕痛苦，減緩癥狀，提高生命質(zhì)量。安寧療護(hù)關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價值取向和社會的文明進(jìn)步，是一個重要的民生問題。什么叫安寧療護(hù)？是否就意味著“等死”？事實并非如此。盡管疾病終末期患者已經(jīng)不能接受治愈性治療，但他依然能得到對癥治療、精心護(hù)理、貼心的心理疏導(dǎo)19省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m18省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 安寧療護(hù)的宗旨1以照護(hù)為主2尊重病人的權(quán)

11、利與尊嚴(yán)3重視病人的生命質(zhì)量 4. 保護(hù)和增強臨終患者家屬的身心健康20省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m19省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine相同：在病人死亡前，盡可能地減少其軀體及精神上的痛苦。區(qū)別：安樂死強調(diào)死的尊嚴(yán)，停止生命。 安寧療護(hù)強調(diào)活得尊嚴(yán)、既不促進(jìn)也不延遲病人死亡。安寧療護(hù)與安樂死的區(qū)別21省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m20省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 安寧療護(hù)目的通過對確診為晚期癌癥，生存期少于6個月的患者實施全人、全家、全程、全隊的身、心、社、靈的

12、安寧照護(hù)，引導(dǎo)患者面對和接受疾病狀況，保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度，活在當(dāng)下，完成心愿，讓最后的生命階段過的更有意義。 ，強調(diào)為患者提供“四全照顧”，即全人、全程、全家、全隊照顧 。全人：病人身、心、靈整體照顧。全程：照顧病人直至往生以及逝后家屬的悲傷輔導(dǎo)。全家：照顧病人及家屬的身、心、傷等問題。全隊：由完整的專業(yè)團(tuán)隊共同照顧。 安寧療護(hù)實踐指南（試行）為指導(dǎo)，并通過對全科室醫(yī)護(hù)進(jìn)行心理學(xué)、死亡知識培訓(xùn)，在實踐中探索出腫瘤晚期患者臨床安寧照護(hù)路徑 。22省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m21省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 安寧療護(hù)目的23省疼

13、痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m221、改善接受安寧療護(hù)的晚期腫瘤患者疼痛、睡眠、焦慮、抑郁狀況的影響。2、提高接受安寧療護(hù)的晚期腫瘤患者需求滿足程度及家屬滿意度。3、對護(hù)理人員進(jìn)行實施安寧療護(hù)前、后整體能力調(diào)查。4、探索適合腫瘤晚期患者安寧療護(hù)病房的運行模式 。5、整理，組編適合臨床護(hù)理人員培訓(xùn)及臨終患者死亡教育的參考教材省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine安寧療護(hù)內(nèi)容241、改善接受安寧療護(hù)的晚期腫瘤患者疼痛、睡眠、焦慮、抑郁23 患者：選擇本病房確診為晚期癌癥的生存期少于6個月的患者。按照美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UI

14、CC）聯(lián)合制訂的惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，確定調(diào)查對象為IV期的癌癥患者。排除精神障礙、認(rèn)知障礙、不愿意配合的患者。 家屬：選擇本病房陪伴正在接受治療的晚期癌癥患者的家屬。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以上，智力正常，溝通無障礙，有閱讀能力和表達(dá)能力，并愿意配合。 醫(yī)護(hù)人員：本科室臨床醫(yī)護(hù)人員。 納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限超過一年，有職業(yè)資格證書，意愿為患者實施安寧療護(hù)的人員。省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine安寧療護(hù)實施方法25 患者：選擇本病房確診為晚期癌癥的生存期少于6個月的患241、安寧療護(hù)實踐指南（試行）與利物浦護(hù)理路徑（LCP）2、匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)

15、3、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）4、NRS疼痛評分量表5、患者需求滿足程度和家屬滿意度調(diào)查表省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine安寧療護(hù)實施依據(jù)261、安寧療護(hù)實踐指南（試行）與利物浦護(hù)理路徑（LCP25省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine研究工具2.1利物浦護(hù)理路徑： 利物浦護(hù)理路徑是 20 世紀(jì) 90年代后期由英國利物浦護(hù)理院和瑪麗居里安寧院共同創(chuàng)立, 目的是將安寧院的護(hù)理實踐應(yīng)用到醫(yī)院, 最初主要用于心力衰竭、腦卒中及晚期癌癥病人, 以提高病人的護(hù)理質(zhì)量。3牛洪艷，王培席，周新明.從利物浦護(hù)理路徑看我國

16、臨終護(hù)理的發(fā)展方向J.護(hù)理研究，2011，25(2):384-385 安寧療護(hù)實施依據(jù)27省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m26省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 研究工具 患者需求滿足程度調(diào)查表由患者的一般情況、患者需求滿足程度組成。患者一般情況包括 ：年齡、性別、文化程度、疾病類型、宗教信仰等?；颊咝枨鬂M足程度共分 10 項內(nèi)容(包括靈性信仰、親情陪伴等)，每項內(nèi)容分別進(jìn)行評價，評價分為 3 個等級，即滿足、較滿足、不滿足，計算每項內(nèi)容的患者滿足程度比例，達(dá)到80% 及以上表示該項內(nèi)容能滿足患者的需求，滿足程度比例 = 滿足例數(shù) /

17、總例數(shù) 100%。4諸海燕，孫彩萍，張宇平等.綜合性醫(yī)院安寧療護(hù)模式的實施與效果評價J.中國護(hù)理管理，2016，16(6):832-835.安寧療護(hù)實施依據(jù)28省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m27省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 病房環(huán)境改造：病房內(nèi)設(shè)隔簾，病床鋪有居家花樣床上用品，有綠植提供擺設(shè)、浴室 、有家屬休息室、祈禱室、閱覽室、病友交流室等等。人員培訓(xùn)：本科室人員全面、全覆蓋接受心理、死亡、安寧實踐標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)。質(zhì)量控制：定期邀請安寧療護(hù)專家指導(dǎo)、改進(jìn)工作，定期派遣護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)。分階段調(diào)查、整理實施安寧療護(hù)相關(guān)資料，進(jìn)行效

18、果分析與工作方法改進(jìn)。 安寧療護(hù)實施依據(jù)29省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m臨床醫(yī)療教學(xué)之102：安寧療護(hù)臨終關(guān)懷臨床醫(yī)療教學(xué)之102：安寧療護(hù)臨終關(guān)懷技術(shù)路線技術(shù)路線31省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine安寧療護(hù)實施要點 ()身體照護(hù):身體的舒適是富有同情心的照護(hù)的核心特點:疼痛和其他不適癥狀的管理是安寧療護(hù)的基礎(chǔ)*同時可以提升心理、社會和精神狀態(tài)*身體照護(hù)需要由經(jīng)驗豐富的多學(xué)科團(tuán)隊對患者的病情、疼痛及其他癥狀、治療方式、副作用以及現(xiàn)有功能狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)全面評估*利用循證最佳證據(jù)*制定最合理的照護(hù)計劃包括藥物治療、行為治療以及補充性干

19、預(yù) 安寧療護(hù)的照護(hù)內(nèi)容:安寧療護(hù)臨床實踐指南 33省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m32省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 安寧療護(hù))文化和持續(xù)照護(hù):制定照護(hù)計劃時應(yīng)尊重患者及家屬的文化特點及需求)心理和精神照護(hù):心理精神照護(hù)注重心理關(guān)懷和精神診斷相結(jié)合基本要素是在評估：診斷、治療方式的選擇以及患者死亡后的居喪過程中要充分與患者及家屬溝通，尊重他們的照護(hù)目標(biāo)。)社會方面的照護(hù):主要是由多學(xué)科團(tuán)隊與患者及其家屬來共同發(fā)揮作用提供社會支持)心靈信仰和存在方面的照護(hù):包括靈性的定義 多學(xué)科團(tuán)隊對患者及其家屬精神方面問題的評估 ，工作人員共同協(xié)

20、作提供心理關(guān)懷，靈性照顧不是心理或者精神方面的治療，一般指心靈歸屬感，感受生命的意義完整性，宗教儀式的完整等。安寧療護(hù)的照護(hù)內(nèi)容:安寧療護(hù)臨床實踐指南34省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m33省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine安寧療護(hù) )臨終患者的照護(hù):強調(diào)對臨終患者瀕死征象的識別*與患者家屬以及所有照護(hù)者進(jìn)行有效溝通*尊重患者及家屬的價值觀 、精神及文化等選擇*及時對治療進(jìn)行調(diào)整*使患者安靜地有尊嚴(yán)地死亡*并對其家屬提供居喪支持)道德、法律和宗教方面的照護(hù):主要包括生前預(yù)囑、倫理以及法律個方面的照護(hù)安寧療護(hù)的照護(hù)內(nèi)容:安寧療護(hù)臨床實踐

21、指南35省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain m血壓、呼吸、脈搏、體溫、疼痛被稱為第5大生命體征國際疼痛學(xué)會 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯，是身體局部或整體的感覺。省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine1、疼痛定義血壓、呼吸、脈搏、體溫、疼痛國際疼痛學(xué)會 疼痛是一種不愉快 3、疼痛的主要病理神經(jīng)組織本身受損，產(chǎn)生病理性沖動傳向神經(jīng)中樞，引起脊髓側(cè)角、丘腦、大腦皮層處于過度興奮狀態(tài)。如反射性交感神經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺痛、

22、幻肢痛等。缺血、炎癥等組織損傷致使細(xì)胞受損，釋放致痛物質(zhì)。如鉀離子、氫離子、組織胺、5-羥色氨緩激肽等，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺信號。酸堿、冷熱、電流等，對人體可成為一種傷害性刺激，經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞引起痛覺。也容易形成疼痛的惡性循環(huán)造成頑固性疼痛。局部張力的增高及組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生疼痛。機械性刺激理化刺激組織損傷神經(jīng)損傷省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine 3、疼痛的主要病理神經(jīng)組織本身受損，產(chǎn)生病理性沖動傳向神經(jīng)病因分類-炎癥性疼痛、病理性疼痛、混合性疼痛病理性疼痛炎癥性疼痛混合性疼痛術(shù)后疼痛骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)、軟組織等急慢性損傷

23、。癌性疼痛。三叉神經(jīng)痛帶狀皰疹及其后遺痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變幻肢痛。省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine5、疼痛的病因分類病因分類-炎癥性疼痛、病理性疼痛、混合性疼痛病理性炎癥性阿片類藥腦 脊 液 脊髓背角阿片受體 大腦阿片受體鎮(zhèn)痛第四階梯治療-有創(chuàng)治療 1、破壞性手術(shù)治療：神經(jīng)、脊髓或大腦的破壞性手術(shù)治療是通過破壞神經(jīng)組織的傳導(dǎo)達(dá)到止痛目的，在臨床上對癌痛的病人適應(yīng)證較少，并不是目前第四階梯癌痛治療的主流方式。2、鞘內(nèi)藥物持續(xù)輸注： 鞘內(nèi)藥物持續(xù)輸注是“第四階梯”主流治療方式。 1、小劑量嗎啡 口服劑量的1/300，靜脈劑量1/100。2、不良反應(yīng)相對減少 3、可調(diào)控不同的輸注模式：0.1ml/h起4、頑固性疼痛均可控制 5、可降副作用，例如惡心、嘔吐以及便秘。6、 減少或避免口服用藥7、提高生存質(zhì)量8、降低鎮(zhèn)痛成本，縮短住院時間省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine癌痛“第四階梯”治療方案阿片類藥腦 脊 液 脊髓背角阿片受體 大腦阿片受體鎮(zhèn)痛第四階省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain medicine阿片類藥物不同給藥方式省疼痛醫(yī)學(xué)會 Association of pain med11234561123456省疼痛醫(yī)學(xué)會 Associatio