高血氨原因分析PPT

1、關(guān)于高血氨原因分析第一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 定 義 是急慢性嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為 基礎(chǔ)的一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。 臨床主要表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。分類：急性、慢性輕微肝性腦?。褐笩o明顯的臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的智力測驗和電生理檢測才能發(fā)現(xiàn)異常情況的肝性腦病。 第二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月概念：繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合癥肝臟 物質(zhì)代謝中心器官能量分泌排泄凝血屏障解毒腎腦肝性腦病第三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因：1、肝硬化2、門體分流手術(shù)（頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS）3、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、

2、藥物性肝病的肝功能衰竭階段4、原發(fā)性肝癌5、急性妊娠期脂肪肝6、嚴重膽道感染肝硬化發(fā)生HE者占70%第四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、尿毒癥外科手術(shù)、感染。誘 因第五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)病機制 未完全清楚。第六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病生基礎(chǔ)：1、肝細胞功能衰竭2、門腔V之間側(cè)支循環(huán)（手術(shù)造成的或自然形成的）第七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制：1、門體分流性HE 門腔V之間側(cè)支循環(huán)來自腸道的 毒物未被肝臟解毒和清除體循環(huán) 腦功能紊亂2、急性肝性腦病 暴

3、發(fā)性肝功能衰竭第八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生機制或?qū)W說肝性腦病神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)氨中毒學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說血漿氨基酸失衡學說GABA學說目前新觀點高血氨第九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、神經(jīng)毒素學說 研究最多，最有根據(jù)的學說 1、正電子發(fā)射體層顯像示：大腦對NH3的通 透性， NH3的代謝增強2、肝衰合成尿素能力 NH3 3、血NH3 ：肝腦肝病失代償期代償4、降NH3治療后， NH3 神志轉(zhuǎn)清5、給含氨藥物，食物可誘發(fā)肝昏迷6、NH3抑制三羧酸循環(huán)，干擾能量代謝能量腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能失常意識障礙7、NH3干擾Na K 在NC上分布、干擾傳導(dǎo)系統(tǒng)活性。 第十張，

4、PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）氨的來源1、腸道2、腎臟3、骨骼肌第十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、腸道是氨的主要來源，4克/日 氨的產(chǎn)生 谷氨酰胺 NH3 +谷氨酸 尿素尿素酶分解 NH3 +二氧化碳 蛋白質(zhì)氨基酸氧化酶分解 NH3第十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、腸道是氨的主要來源氨的吸收 主要是非離子型氨NH3 其次是離子型銨NH4+ NH3有毒型，能透過血腦屏障 NH4+無毒型，不能透過血腦屏障 NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受PH的影響PH6 腸腔NH3 血液循環(huán)PH6 血液中NH3 腸腔排出第十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月2、腎：谷氨酰胺（谷氨酰胺酶） NH3 +谷氨酸3、骨骼肌和心肌活動時產(chǎn)NH3（一）（一）氨的來源第十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）血NH3的清除途徑：尿素合成：腸氨在肝中經(jīng)鳥氨酸 循環(huán)合成尿素組織利用：肝腦腎利用、消耗氨 合成谷氨酸、谷氨酰胺腎 排出： 尿素形式，NH4+形式肺 呼出：第十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）HE時血氨的原因1 高蛋白飲食腸內(nèi)產(chǎn)氨 2 消化道出血 腸內(nèi)產(chǎn)氨和其他有害增加 低血壓低血氧,可提高腦細胞對有害物 質(zhì)的敏感性 引起腎功能不全,尿素經(jīng)腎排出減少,泌入腸道的尿素增加,腸道產(chǎn)氨增加3 低鉀性堿中毒 NH3透過血腦屏障第十六

6、張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）HE時血氨的原因 4 大量利尿鉀排出過多代堿 有效血容量不足,腎功能不全5 放腹水過多有效血容量不足, 腎功能不全6 便秘毒物與腸粘膜接觸時間延長 毒物吸收7 感染組織分解代謝 NH3 使組織耗氧量增加肝腦腎損害加重第十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）HE時血氨的原因 8 低血壓增加腦細胞對有害物質(zhì)的敏感性, 引起腎功能不全 9 鎮(zhèn)靜催眠藥直接抑制大腦呼吸中樞, 任何損害肝臟的藥物均可加重肝性腦病 10 腹瀉腸內(nèi)菌群產(chǎn)氨增加, 引起水電解質(zhì)丟失和有效血容量不足.第十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化學

7、說（一）假性神經(jīng)遞質(zhì)1 正常時 興奮性遞質(zhì)=抑制性興奮性遞質(zhì)：去甲腎上腺素、乙酰膽堿 谷氨酸、門冬氨酸抑制性遞質(zhì)：5-羥色胺、-氫基丁酸、 苯乙醇胺、谷氨酰胺2 氨基酸在代謝過程中產(chǎn)生與去甲腎上 腺素相似的物質(zhì)，不能傳導(dǎo)神經(jīng)沖動假性神經(jīng)遞質(zhì)第十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月鳥氨酸循環(huán)（肝衰竭）CO2+ NH3氨基甲酰磷酸瓜氨酸精氨酸代琥珀酸精氨酸鳥氨酸尿素酶肝嚴重受損，底物 , ATP , 酶活性第二十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高血氨的毒性作用： 1.干擾腦組織的能量代謝乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果

8、糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶丙酮酸氧化脫羧障礙NADH減少-酮戊二酸減少ATP消耗增加第二十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月酪 氨 酸腸菌脫羧酪 胺單氨氧化酶清除肝苯乙醇胺酶食物中氨基酸苯丙氨酸腦組織假性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺羥酪胺3、肝功能假性神經(jīng)遞質(zhì)第二十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體1 GABA是一種主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)2 GABA受體不僅能于GABA結(jié)合，還能于巴比妥類、苯二氮卓類相結(jié)合，稱為GABA/BZ復(fù)合體3 GABA、巴比妥類、苯二氮卓類

9、任何一種與受體結(jié)合后，均能引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。第二十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體4 HE患者的血漿GABA濃度正常，氨的作用下， 大腦星型膠質(zhì)細胞BZ受體表達上調(diào)。5 部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀減輕。 第二十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）、色氨酸學說1、正常情況下色氨酸與白蛋白結(jié)合不 易通過血腦屏障2、肝病時，白蛋白游離色氨酸血 腦屏障3、色氨酸在大腦中代謝5-羥色胺 5-羥吲哚乙酸抑制性神經(jīng)遞質(zhì)第二十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病理改變1、急性： 無明顯的解剖異常，3850有腦水腫。2、慢性： 大腦

10、皮層變薄、皮質(zhì)深部有片狀壞死 神經(jīng)原、神經(jīng)纖維消失 大腦、小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下組織星形細胞 肥大和增多。 第二十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分型1、急性HE2、慢性HE第二十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、急性HE： 起病急、發(fā)展快，多無前驅(qū)癥狀， 由精神失常迅速轉(zhuǎn)入昏迷，多于短 時間內(nèi)死亡（2周）。 常見于暴發(fā)性肝炎，急性妊期脂肪肝 （妊娠30周以后起病，起病后34周或分娩后 24天內(nèi)死亡，母嬰同死率90）。第二十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、慢性HE： 起病緩、發(fā)展慢，昏迷可反復(fù)發(fā)作。 可持續(xù)數(shù)周、月、年。 常見于肝硬化患者、門腔分流術(shù)后，

11、 常有明顯的誘因。第二十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)： 根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 和腦電圖改變將HE的臨床表現(xiàn)分為四期。（前 驅(qū) 期）（昏迷前期）（昏 睡 期）（昏 迷 期） 第三十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月I期前驅(qū)期 1、 輕度性格改變，行為失常：易激動或抑郁（淡漠少言），應(yīng)答準確，吐詞不清,緩慢像醉酒一樣。 2、撲翼樣震顫 3、腦電圖正常。此期癥狀不明顯，容易忽視。第三十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)湟順诱痤? 囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、碗關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急速而不

12、規(guī)則的撲擊樣抖動。2 囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。第三十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月II期昏迷前期1、明顯的意識錯亂，睡眠障礙，行為失常。對人、地、時概念不清。不能完成簡單的計算，智力構(gòu)圖。言語不清，書寫障礙，舉止反常?；糜X、恐懼、燥狂精神病2、神經(jīng)體征：腱反射亢進，肌張力增高， 巴氏征陽性。3、撲翼樣震顫 4、腦電圖 異常。第三十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月III期昏睡期1、以昏睡和精神錯亂為主， 大部分時間呈昏睡狀態(tài)。 可以喚醒，醒時可回答問話。2、常有神志不清，幻覺。3、撲翼樣震顫 4、神

13、經(jīng)體征： 肌張力增加， 錐體術(shù)征陽性。 5、腦電圖 異常第三十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月IV期昏迷期1、神志完全喪失，不能喚醒。2、淺昏迷時，對痛刺激有反應(yīng)， 肌張力,腱反射亢進 撲（一）3、深昏迷時，各種反射消失， 肌張力，撲（一）4、腦電圖 異常第三十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輕微肝性腦病(minimal HE)： 臨床無任何癥狀和體征，容易被當作健康人參加正常的社會活動，特別是在駕駛交通工具時，易出現(xiàn)交通事故，近年在西方國家十分重視。第三十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查一、血氨 慢性HE 急性HE 正常二、腦電圖 IIIII期 4

14、7次秒波或三相波IV期 13次秒的波。腦電圖的特異性不強，診斷價值較小。 第三十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、心理智能測驗?zāi)緣K圖試驗，數(shù)字連接試驗， 數(shù)字符號試驗。診斷輕微肝性腦病優(yōu)點：方法簡便，無需特殊器材缺點：受年齡，教育程度的影響， 老年人和教育層次比較低者在 進行測試時反應(yīng)遲鈍，影響結(jié)果。第三十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 數(shù)字連接試驗第四十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 （五）影像學檢查（CT或MRI）1 急性HE 腦水腫 慢性HE 腦萎縮2 磁共振波譜分析：大腦枕部灰 質(zhì)，頂部皮質(zhì) 某些有機滲透物質(zhì)的含量發(fā)生變化。第四十一張，PPT共八

15、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）臨界視覺閃爍頻率檢測：即通過檢測視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變來判斷大腦星形細胞有無腫脹從而發(fā)現(xiàn)檢測HE。優(yōu)點：方法敏感、簡單可靠。第四十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 診斷依據(jù)： 1、嚴重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán) 2、HE的誘因 3、HE的臨床表現(xiàn)：精神紊亂，昏睡，昏迷 4、實驗室檢查：肝功能異常，血氨 5、撲翼樣震顫和腦電圖改變有重要參考價值。 6、數(shù)字連接試驗，心理智能測驗異常 可發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病。第四十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 鑒別診斷1、 精神病 2、 糖尿病3、 低血糖4、 尿毒癥5、 腦血管意外6、 肺性腦病7、鎮(zhèn)靜藥過

16、量第四十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖， 尿糖，爛蘋果。2、尿毒癥昏迷：腎病史，BUN， 尿成份改變，貧血。3、腦血管意外：高血壓、動脈硬化史、 瞳孔、肢體、鼻唇溝、CSF改變。鑒別診斷第四十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 4、肺腦：肺病史，血氣分析： PO2、PCO2、缺氧癥狀，肺部炎癥。 5、 精神?。簽槲ㄒ槐憩F(xiàn)，余皆正常。 6 、 低血糖： 7 、 鎮(zhèn)靜藥過量：第四十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 治 療一）消除誘因 ： 及時控制感染、上消化道出血、避免強力利尿、大量放腹水、注意糾正電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。

17、二）慎用鎮(zhèn)靜藥：當患者出現(xiàn)狂躁不安或抽搐時，禁用嗎啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、速效巴比妥類、可減量使用安定、異丙嗪（常用量的12或13）一、 一般治療：第四十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 三）飲食 每天供給熱量15002000卡，并注意供給足量維生素。 IIIIV期患者禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主， 昏迷不能進食的，可以從胃管內(nèi)注入，必要時，通過靜 脈給高滲GS。 III期患者，限制蛋白質(zhì) 20克天4060克天， 以植物蛋白為主。 一、 一般治療：第四十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、藥物治療一） 減少腸道氨的生成和吸收二）促進體內(nèi)氨的代謝，降低血氨三) 糾

18、正氨基酸代謝紊亂四）GABABZ復(fù)合受體拮抗劑五）補充肝細胞生長因子第四十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一） 減少腸道氨的生成和吸收 1、導(dǎo)瀉 口服或鼻飼33硫酸鎂 3060ml，或20甘露醇100200ml 。 2、灌腸： NS 100ml 白醋100ml保留灌腸。 NS 500ml 乳果糖500ml灌腸第五十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3、乳果糖 抑制腸道細菌生長 降低腸道PH值。 用法： 1020ml Tid po；4、乳梨醇 作用機理同乳果糖； 用法： 1015ml Tid PO5、乳糖；酸化腸道 產(chǎn)生氣體，增加腸蠕動。 用法： 30克 Tid PO；第五十

19、一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6、抗生素 抑制細菌生成，減少氨的生成。 新霉素、甲硝唑，利福昔明。新霉素 12克 Tid PO甲硝唑 0.4克 bid PO利福昔明 每日 1.2克。7、益生菌制劑 抑制有害菌的生長， 減少氨的形成。 第五十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）促進體內(nèi)氨的代謝，降低血氨1、L鳥氨酸L門冬氨酸 促進體內(nèi)尿素循 環(huán)血氨 用法：20克 IV2、鳥氨酸a-酮戊二酸，作用機制同13、谷氨酸鉀（鈉）4支10GS 500ml 靜滴 1次天4、精氨酸 1020克10GS 500ml 靜滴 1次天 適用于鹼中毒5、苯甲（乙）酸鈉 與氨結(jié)合形成谷氨酰胺血

20、氨 用法：5克 Bid po第五十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三)糾正氨基酸代謝紊亂支鏈氨基酸 250ml靜滴13次天。作用機理：競爭性抑制芳香族氨基 酸進入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)形成。第五十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四）GABABZ復(fù)合受體拮抗劑拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制氟馬西尼 0.5-1mg iv或1mg/h持續(xù)靜滴。 第五十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月五）補充肝細胞生長因子 促進肝功胞再生。促肝細胞生成因子120ug10%G-S 250ml 靜滴 每天一次。 第五十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、支持對癥治療1、糾

21、正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2、保護腦細胞功能 冰帽3、保持呼吸道通暢 氣管切開4、預(yù)防腦水腫 高滲葡萄糖 甘露醇第五十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他治療 1人工肝： 采用血液灌流或血液透析等方法， 清除血氨和其他有毒物質(zhì)，暫時部分 地代替肝功能，讓病人度過危急期， 以期肝細胞再生，主要用于暴發(fā)性 肝衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。第五十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四 其他治療2 肝移植：各種晚期肝病的一種 有效手段。3 肝細胞移植：造血干細胞肝細胞， 作肝內(nèi)移植，亦可作脾內(nèi)移植，移植 的肝細胞可存活，并具有合成功能， 由于需要大量細胞，目前還不能廣泛 用于臨

22、床。第五十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 氨的代謝第六十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氨是機體正常代謝的產(chǎn)物，但氨也具有毒性。腦組織對氨的作用尤為敏感。正常人血漿中氨的濃度一般不超過0.60mol/L（1mg/L）。這是因為機體能夠通過各種途徑使氨的來源與去路保持動態(tài)平衡。第六十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、體內(nèi)氨的來源二、體內(nèi)氨的轉(zhuǎn)運三、體內(nèi)氨的去路第六十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、體內(nèi)氨的來源（一）氨基酸脫氨基作用產(chǎn)生 的氨（二

23、）腸道吸收的氨（三）腎小管上皮細胞分泌的 氨第六十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）氨基酸脫氨基作用產(chǎn)生的氨氨基酸脫氨基作用產(chǎn)生的氨，是體內(nèi)氨的主要來源。體內(nèi)胺類物質(zhì)（如腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等）在氨氧化酶的作用下也可以分解產(chǎn)生氨，這是氨的次要來源。第六十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）腸道吸收的氨兩個來源：1. 腸內(nèi)氨基酸在腸道細菌作用下產(chǎn)生的氨。2. 腸道尿素經(jīng)腸道細菌尿素酶作用下水解產(chǎn)生的氨。第六十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）腎小管上皮細胞分泌的氨腎小管上皮細胞分泌的氨主要來自谷氨酰胺在腎小管上皮細胞中的谷氨酰胺酶的催化作用下水解生成的NH3，同時生成谷氨酸。第六十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、體內(nèi)氨的轉(zhuǎn)運（1）丙氨酸葡萄糖循環(huán)肌肉