糖尿病視網膜病變

1、L.CN.MKT.GM.12.6451第1頁世界糖尿病日主題是著“眼”糖尿病國際糖尿病聯盟呼吁和提醒我們關注2型糖尿病眼部并發(fā)癥篩查，方便提升早期診療和治療率。第2頁主要內容DR危害，機制及分期篩查重大意義及新技術DR治療標準小結CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第3頁中國2型糖尿病患病率高Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. ; 362:1090-101. 糖尿病前期2型糖尿病1614121086420患病率9.7%人數9200萬 患病率15.5%人數1.48億患病率（%）60.7% 糖尿病患者

2、未被診療CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第4頁糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病高度特異性微血管并發(fā)癥CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 微血管病變大血管病變下肢血管病變心腦血管疾病糖尿病足糖尿病視網膜病變 （DR）糖尿病腎病糖尿病神經病變中國2型糖尿病防治指南().中華糖尿病雜志.;6(7):468-469DR：Diabetic Retinopathy 糖尿病視網膜病變第5頁血管壁完整性2血管通透性2白細胞滲出2血漿滲出，出血2局部缺血4黃斑區(qū)基底膜增厚5眼底表現微血管損傷血-視網膜屏障(BRB)破壞2,3

3、,6視力降低，最終失明慢性高血糖氧化應激1炎癥2,3視網膜毛細血管緊密聯結蛋白結構改變2炎癥因子2生長因子2 血管通透性因子2 周細胞分離6P:周細胞; tj:緊密聯結; BL:基膜; E:內皮細胞; L:血管腔; Ang-2: 促血管生成素-2非增殖期：血管外滲增殖期：新生血管牽引性視網膜脫離牽引性視網膜脫離微循環(huán)障礙糖尿病視網膜病變(DR)進展機制BRB: Blood-retinal barrier 血-視網膜屏障 DR: Diabetic Retinopathy 糖尿病視網膜病變第6頁正常眼底表現CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 劉家琦，實用眼

4、科學（第三版）P18-22視神經乳頭，又稱視盤是視網膜神經纖維匯聚穿出眼球部位，邊界清楚，呈橙紅色中心凹（黃斑）感受明視覺及色覺，與神經節(jié)細胞發(fā)生聯絡，確保了中心視力，正常眼底可辨，反光可見，生理凹陷無擴大及隆起 正常眼底血管行徑清楚，視網膜動靜脈比約2:3； 視網膜平伏，未見出血、滲出第7頁CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第8頁糖尿病視網膜病變(DR)國內新分期延續(xù)我國1985年中華醫(yī)學會眼科分會眼底學組分期方法，在內容中與國際分類相銜接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中華醫(yī)學會眼科學會眼底學組.我國

5、糖尿病視網膜病變臨床診療指南().中華眼科雜志.;50(11):851-65.對應我國1985年DR分期I期+：有微動脈瘤或并有小出血點I期 輕度非增生期 僅有毛細血管瘤樣膨出改變箭頭標識為微血管瘤型 期 視網膜病變特點I期II期III期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第9頁糖尿病視網膜病變(DR)國內新分期延續(xù)我國1985年中華醫(yī)學會眼科分會眼底學組分期方法，在內容中與國際分類相銜接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中華醫(yī)學會眼科學會眼底學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南().中華眼科雜志.;50(11):851-65.輕度

6、非增生期 僅有毛細血管瘤樣膨出改變中度非增生期 介于輕到重度之間，可合并出血、硬滲和 (或)棉絮斑箭頭標識為硬性滲出對應我國1985年DR分期II期：有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑型 期 視網膜病變特點I期II期III期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第10頁糖尿病視網膜病變(DR)國內新分期延續(xù)我國1985年中華醫(yī)學會眼科分會眼底學組分期方法，在內容中與國際分類相銜接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中華醫(yī)學會眼科學會眼底學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南().中華眼科雜志.;50(11):851-65.輕度非增生期 僅有

7、毛細血管瘤樣膨出改變中度非增生期 介于輕到重度之間，可合并出血、硬滲和 (或)棉絮斑 每象限視網膜內出血20個出血點 或 最少2個象限有明確靜脈串珠狀改變 或 最少1個象限視網膜內微血管異常箭頭標識為軟性滲出對應我國1985年DR分期III期+：有白色“棉絨斑”或并有出血斑型 期 視網膜病變特點I期II期III期 重度非增生期 IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第11頁糖尿病視網膜病變(DR)國內新分期延續(xù)我國1985年中華醫(yī)學會眼科分會眼底學組分期方法，在內容中與國際分類相銜接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中華醫(yī)學會眼科學會眼

8、底學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南().中華眼科雜志.;50(11):851-65.輕度非增生期 僅有毛細血管瘤樣膨出改變中度非增生期 介于輕到重度之間，可合并出血、硬滲和 (或)棉絮斑 每象限視網膜內出血20個出血點 或 最少2個象限有明確靜脈串珠狀改變 或 最少1個象限視網膜內微血管異常出現視網膜或視乳頭新生血管，或伴視網膜前出血或玻璃體出血 箭頭標識：上為新生血管，下為出血對應我國1985年DR分期IV期：眼底有新生血管或并有玻璃體出血型 期 視網膜病變特點I期II期III期 重度非增生期 IV期 增生早期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第12頁糖尿病視網膜病變(DR

9、)國內新分期延續(xù)我國1985年中華醫(yī)學會眼科分會眼底學組分期方法，在內容中與國際分類相銜接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中華醫(yī)學會眼科學會眼底學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南().中華眼科雜志.;50(11):851-65.輕度非增生期 僅有毛細血管瘤樣膨出改變中度非增生期 介于輕到重度之間，可合并出血、硬滲和 (或)棉絮斑 每象限視網膜內出血20個出血點 或 最少2個象限有明確靜脈串珠狀改變 或 最少1個象限視網膜內微血管異常出現視網膜或視乳頭新生血管，或伴視網膜前出血或玻璃體出血 出現纖維膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血 箭頭標識為纖維

10、增殖對應我國1985年DR分期V期：眼底有新生血管和纖維增殖型 期 視網膜病變特點I期II期III期 重度非增生期IV期 增生早期V期 纖維增生期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第13頁糖尿病視網膜病變(DR)國內新分期延續(xù)我國1985年中華醫(yī)學會眼科分會眼底學組分期方法，在內容中與國際分類相銜接CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中華醫(yī)學會眼科學會眼底學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南().中華眼科雜志.;50(11):851-65.輕度非增生期 僅有毛細血管瘤樣膨出改變中度非增生期 介于輕到重度之間，可合并出血、硬滲和 (或)棉絮斑

11、每象限視網膜內出血20個出血點 或 最少2個象限有明確靜脈串珠狀改變 或 最少1個象限視網膜內微血管異常出現視網膜或視乳頭新生血管，或伴視網膜前出血或玻璃體出血 出現纖維膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血 箭頭標識為視網膜脫離對應我國1985年DR分期VI期：有V期改變并伴牽引性視網膜脫離牽拉性視網膜脫離，合并纖維膜，可合并/不合并玻璃體積血，也包含虹膜和房角新生血管 型 期 視網膜病變特點I期II期III期 重度非增生期IV期 增生早期V期 纖維增生期VI期 增生晚期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)第14頁DR危害大, 是成人新發(fā)失明最常見病因CHN/DOX/1016/0003 - Val

12、id until 25 Oct 1.Yau JW, et al. Diabetes Care, , 35: 556564. 2.The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol. ;122:552-563.3.糖尿病視網膜病變臨床診療指南() 中華眼科雜志 ;(50)11:851-865. 4.李莜榮等主編.糖尿病眼病.人民衛(wèi)生出版社.P12糖尿病患者：任一視網膜病變：34.6%1增殖性視網膜病變：6.96%1黃斑變性：6.81%1糖尿病患者(40歲)：糖尿病視網膜病變：40.3%2威脅視力*：8.2%2糖尿病患者：糖尿病視

13、網膜病變： 24.7-37.5%3增殖性視網膜病變： 3.3-7.4%3DR是2074歲(即工作年紀段)成人主要致盲原因4*威脅視力定義為： ETDRS分級50和/或 黃斑水腫DR：Diabetic Retinopathy 糖尿病視網膜病變第15頁主要內容DR危害，機制及分期篩查重大意義及新技術DR治療標準小結CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第16頁糖尿病視網膜病變(DR)篩查極其主要CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct *按照ETDRS(Early Treatment Diabetic Retinopath

14、y Study)標準： 35為輕度NPDR；43為中度NPDR；47為中度到重度NPDR；53AD為中度NPDR；53E為非常嚴重NPDR； 61為早期PDR；65為PDR，但未到達高危PDR。大于50分以上即為視力減退危險DR可無癥狀：NPDR和黃斑水腫可能早期無臨床癥狀糖尿病病程長：T2DM患者普遍存在多年隱形糖尿病時期，在診療DM時存在DR風險很大高危PDR 5年內出現嚴重視力減退風險高達60%從有臨床意義黃斑水腫到到中度視力減退風險達30%及時發(fā)覺PDR并治療可降低視力嚴重減退危險度*至2%以下NPDR,非增殖期視網膜病變PDR,增殖期視網膜病變中國2型糖尿病防治指南().中華糖尿病雜

15、志.;6(7):468-469潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).人民衛(wèi)生出版社.年5月第一版,P933第17頁眼底篩查可使DR嚴重失明風險降低94.4%94.4%1,21. Echouffo-Tcheugui J.B.,et al. Diabet. Med. ; 30: 1272-1292. 2.Tung TH, et al. Ophthalmic Epidemiol. Oct;13(5):327-333.T2DM患者每年1次眼底檢驗，可使失明發(fā)生率降低：CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第18頁指南推薦DR篩查頻率CHN/DOX/101

16、6/0003 - Valid until 25 Oct 中華醫(yī)學會眼科學會眼底學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南().中華眼科雜志.;50(11):851-65.糖尿病類型首次檢驗時間隨訪頻率1型糖尿病青春期前或青春期發(fā)病，可在12歲開始篩查青春期后發(fā)病患者一旦診療即篩查 每年1次2型糖尿病 確診時 每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月 NPDR中度：每312月1次 NPDR重度：每13個月1次NPDR,非增殖期視網膜病變第19頁ADA立場申明第20頁 當前篩查現實狀況堪憂：不足10%！專業(yè)眼科醫(yī)生少，忙于已發(fā)眼病診治，無暇顧及大量 門診糖尿病患者篩查 糖網早期眼底已經有損害，但無癥狀，

17、大量需篩查門診患者被忽略內科醫(yī)生普通不進行眼底影像閱片第21頁免散瞳眼底攝影機用于DR篩查CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 手持式免散瞳攝影機臺式便攜免散瞳攝影機免散瞳攝影檢測時間短，操作簡單免散瞳攝影與散瞳眼底攝影對于DR篩查結果高度一致推薦免散瞳攝影篩查DR患者，結果評分需由專科醫(yī)生判斷賈偉平等，中國糖尿病雜志,15(7):395-396.第22頁眼底影像自動識別技術（FACT-EYE）與北京同仁醫(yī)院（國家眼科工程中心）共建試驗室 共同申請專利經過國際數據中心測試 （血管：STARE/DRIVE/HRF;糖網：DIARETDB1)；CHN/DOX

18、/1016/0003 - Valid until 25 Oct 第23頁主要內容DR危害，機制及分期篩查重大意義及新技術DR治療標準小結第24頁第25頁基礎治療：降糖、降壓、降脂糖尿病視網膜病變(DR)防治宜在早期CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct NPDR,非增殖期視網膜病變PDR,增殖期視網膜病變VEGF,血管內皮生長因子眼科手術治療激光光凝； 抗VEGF球內注射；玻璃體切除特異性治療：改進微循環(huán) (保護血-視網膜屏障)羥苯磺酸鈣無視網膜病變 NPDR-輕度NPDR-中度NPDR-重度PDR糖 尿 病期期期,期中國2型糖尿病防治指南(版).中華糖尿

19、病雜志.2014;6(7):468-469; 中國1型糖尿病防治指南(); 我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(20).中華眼科雜志.2014;50(11):851-65;潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).人民衛(wèi)生出版社.205月第一版,P933第26頁指南推薦DR治療：需改進視網膜微循環(huán)CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct DR治療關鍵點： “包含控制血糖、控制血壓、糾正血脂紊亂、眼部病變治療等。改進視網膜微循環(huán)：如羥苯磺酸鈣”針對2型糖尿病治療藥品包含：降糖藥品降壓藥品調脂藥品抗血小板聚集改進微循環(huán)藥品等第27頁DR轉診指征和眼科治療CHN

20、/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 中國2型糖尿病防治指南().中華糖尿病雜志.;6(7):468-469潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).人民衛(wèi)生出版社.年5月第一版,P933轉眼科?？浦刚鳎盒桉R上轉診：突發(fā)失明或視網膜脫離需轉診：任何程度黃斑水腫，重度非增殖期和任何程度增殖期糖尿病視網膜病變眼科?？浦委煟杭す夤饽委? 降低失明率球內注射抗血管內皮生長因子(VEGF)：如雷珠單抗、貝伐單抗等。治標不治本，價格昂貴、需要重復球內注射，可引發(fā)眼內壓升高和眼內炎玻璃體切除術：出現嚴重玻璃體積血或視網膜前出血第28頁激光光凝治療用于重度非增殖期和增殖

21、期DR患者目標1：促使已形成新生血管退化，降低新生血管產生，延緩病情發(fā)展方法1：局部光凝治療、全視網膜光凝治療(PRP)優(yōu)勢2：可阻止或改進視力喪失缺點1,3-5：“丟卒保車”對恢復視力作用有限可出現疼痛，視物含糊，視野縮小(余光受損)，甚至視力惡化生活質量受到影響，如無法開車、夜視障礙等CHN/DOX/1016/0003 - Valid until 25 Oct 1.中華醫(yī)學會眼科學會眼底學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南().中華眼科雜志.;50(11):851-65. 2.Harper CA. Clin Exp Optom.1999;82:98-101.3.Pearson AR, et al. Eye(Lond). 1998;12:938-942. 4.Russell PW, et al. Diabetes