長(zhǎng)期導(dǎo)管的規(guī)范化操作及并發(fā)癥課件PPT

1、長(zhǎng)期導(dǎo)管的規(guī)范化操作及并發(fā)癥血管通路的發(fā)展歷史1951年 動(dòng)靜脈直接穿刺法1960年血管外瘺1962年自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1963年鎖骨下靜脈插管1965年 頸內(nèi)靜脈插管1973年移植血管(聚四氟乙烯)1988年皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管血管通路的分類(lèi)1.永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；移植血管內(nèi)瘺。2.半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管。3.暫時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股靜脈；不帶Cuff中心靜脈插管。中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處于成熟期而急需血液透析的患者腎移植前過(guò)渡的患者對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者不能建立內(nèi)瘺并且不能進(jìn)行腎移植的患者患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病

2、的患者低血壓而不能維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的患者心功能衰竭不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者急性腎衰竭、中毒搶救、血漿置換患者部分需要緊急停止腹膜透析的患者中心靜脈導(dǎo)管的種類(lèi)臨時(shí)性導(dǎo)管：不帶Cuff長(zhǎng)期性導(dǎo)管：帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管臨時(shí)性導(dǎo)管單針雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管尖部的側(cè)孔作為出血通路，即動(dòng)脈出口；端孔作為回血通路，即靜脈入口。端孔與側(cè)孔的距離相隔23cm。導(dǎo)管材料為聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯；由于不帶Cuff，在插管時(shí)不需做皮下隧道，操作快捷、創(chuàng)傷小；這種導(dǎo)管有不同的長(zhǎng)度，可適合于不同的插管部位。長(zhǎng)期導(dǎo)管Catheter manufactured by Tyco Healthcare/Kendall“長(zhǎng)期”性導(dǎo)管

3、，國(guó)外報(bào)道平均使用時(shí)間21-32月，最長(zhǎng)有超過(guò)84月，國(guó)內(nèi)報(bào)道的平均使用時(shí)間為10-25月，最長(zhǎng)有超過(guò)72月。雙腔、Dacron “滌綸套”導(dǎo)管柔軟、易彎曲材料（硅脂）置入鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（首選）外科手術(shù)置入導(dǎo)管經(jīng)皮膚下隧道進(jìn)入血管管前端在右心房置入后行胸部X光檢查確認(rèn)放置組織生長(zhǎng)入滌綸套套管里達(dá)到固定導(dǎo)管目的滌綸套使細(xì)菌不易通過(guò)皮下隧道長(zhǎng)期透析使用長(zhǎng)期導(dǎo)管“cuffs”滌綸套長(zhǎng)期導(dǎo)管種類(lèi)頂端階梯式(staggered tip) ：Quinton Permcath, Mahurkar, Opti-flow, LifeJet, Dura-Flow, Uldall,等 頂端分裂式（Split

4、tip）雙腔帶滌綸套導(dǎo)管 ：Hemosplit, Carbothane, Ash Split, Cannon等 單腔帶滌綸套的雙導(dǎo)管(Two single lumen catheters)：主要有 Tesio, Tandem-Cath，Canaud, Bio-Flex等 帶滌綸套雙腔留置導(dǎo)管撕裂型雙腔滌綸套導(dǎo)管血管通路實(shí)踐指南（CPG）2006年更新，該部分包括8項(xiàng)制作永久性血透通路的病人準(zhǔn)備血管通路的選擇及制作自體內(nèi)瘺和移植血管通路的穿刺及導(dǎo)管的使用血管通路失功的檢查檢測(cè)和診斷性實(shí)驗(yàn)自體內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理移植內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理留置導(dǎo)管并發(fā)癥的處理臨床結(jié)果的目標(biāo)CPG-2 血管通路的選擇自體動(dòng)靜脈

5、內(nèi)瘺為第一選擇其次為移植血管內(nèi)瘺再次為帶Cuff的中心靜脈插管臨時(shí)導(dǎo)管只用于急性透析和住院患者短期留置考慮用作永久通路的長(zhǎng)期導(dǎo)管要求達(dá)到理想的血流量長(zhǎng)期導(dǎo)管的最佳插入部位是右頸內(nèi)靜脈，其他入路考慮右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈鎖骨下靜脈、股靜脈和跨腰靜脈及肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈。中心靜脈導(dǎo)管尖的位置最好有影像學(xué)定位。二、長(zhǎng)期中心靜脈插管并發(fā)癥的防治置入后行胸部X光檢查確認(rèn)放置旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管（只能用于新植入的長(zhǎng)期管，通常2周）1988年皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管患者體位或?qū)Ч芪恢貌患褞炀]套導(dǎo)管患者洗澡時(shí)，可以使用特殊的貼膜仍不通暢，保留24h2）導(dǎo)管出口應(yīng)認(rèn)真檢查，每次透析必須更換敷料紗布如果臨床癥

6、狀?lèi)夯?，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，患者體位或?qū)Ч芪恢貌患袰：從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí)；Taurolidine低血壓而不能維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的患者2、導(dǎo)管功能不良的原因Covidien | 07 July 2021 | Confidential導(dǎo)管經(jīng)皮膚下隧道進(jìn)入血管中心靜脈插管的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：插管過(guò)程中或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)慢性并發(fā)癥：導(dǎo)管已能正常使用，透析過(guò)程中出現(xiàn) 導(dǎo)管功能不良 導(dǎo)管相關(guān)感染（一）導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良1. 定義 在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來(lái)達(dá)到充分的透析。導(dǎo)管功能不良2

7、、導(dǎo)管功能不良的原因早期，機(jī)械因素 位置不好，扭曲，纖維鞘形成 Covidien | 13 September 2022 | Confidential19 |Tip location左鎖骨下留置長(zhǎng)期導(dǎo)管移位:原來(lái)導(dǎo)管頂端向下，移位的導(dǎo)管尖端向后，并上移動(dòng)。本例患者的左頭壁靜脈走行變異。導(dǎo)管血流量不佳的常見(jiàn)原因之一：導(dǎo)管打折；手術(shù)糾正導(dǎo)管的弧度可以使導(dǎo)管功能恢復(fù)良好導(dǎo)管功能不良2、導(dǎo)管功能不良的原因晚期，血栓形成 導(dǎo)管內(nèi)血栓，導(dǎo)管周?chē)?，右心房血?Covidien | 13 September 2022 | Confidential23 |導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 Covidien | 13 Sept

8、ember 2022 | Confidential24 |Ball thrombus removed with catheterUnique Spiral-Z Tip DesignReversing Lines is Common導(dǎo)管內(nèi)血栓，導(dǎo)管周?chē)ǎ倚姆垦ㄔ谕费鞒渥銜r(shí)必須避免錯(cuò)誤連接導(dǎo)致受迫再循環(huán)Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272Clin Infect Dis;2001,32:1249-12721951年 動(dòng)靜脈直接穿刺法旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管（只能用于新植入的長(zhǎng)期管，通常2周）四、 PALINDROME導(dǎo)管的使用仍不通暢，保留24h從動(dòng)脈端采集代表體循環(huán)動(dòng)脈血

9、(S)每10分鐘注入生理鹽水0.如果臨床癥狀?lèi)夯掷m(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，C：從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí)；CPG-2 血管通路的選擇 Covidien | 13 September 2022 | Confidential25 | Covidien | 13 September 2022 | Confidential26 | Covidien | 13 September 2022 | Confidential27 |導(dǎo)管周?chē)ㄐ纬?Covidien | 13 September 2022 | Confide

10、ntial28 |Inflow tip occluded Covidien | 13 September 2022 | Confidential29 |Inflow tip occluded Covidien | 13 September 2022 | Confidential30 |Both tips occluded導(dǎo)管功能不良2、導(dǎo)管功能不良的原因晚期，靜脈狹窄 上腔靜脈、頸靜脈鎖骨下靜脈狹窄CTA:右側(cè)頸內(nèi)靜脈較左側(cè)明顯細(xì)小，下行至T1水平明顯狹窄，呈條索狀。未見(jiàn)左側(cè)頭臂靜脈。該患者同時(shí)伴有先天血管畸形：左側(cè)頸靜脈直接下行至右房或下腔靜脈。上腔狹窄鎖骨下狹窄背靜脈等側(cè)支廣泛形成導(dǎo)管功能

11、不良3、導(dǎo)管功能不良的處理(1) 調(diào)整位置： 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管（只能用于新植入的長(zhǎng)期管，通常2周） 改變病人體位 動(dòng)靜脈反接測(cè)定再循環(huán) 15菌落形成單位（Colony Forming Unit， CFU）。（2）出口部位感染（exit-site infection）：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。導(dǎo)管相關(guān)感染1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念（3）隧道感染（tunnel infection）：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。長(zhǎng)期導(dǎo)管隧道感染導(dǎo)管相關(guān)感染1、血管內(nèi)

12、導(dǎo)管相關(guān)感染的概念（4）導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter related bloodstream infection CRBSI）：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。導(dǎo)管類(lèi)型,臨時(shí)長(zhǎng)期置管內(nèi)瘺導(dǎo)管部位留置時(shí)間置管的局部因素-衛(wèi)生習(xí)慣、使用不透氣敷料、出口周?chē)睗?、鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄菌等。全身因素-免疫抑制狀態(tài)、有無(wú)糖尿病及低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等 中心靜脈留置導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素 導(dǎo)管相關(guān)感染2、導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫和置管部位紅腫、硬結(jié)

13、、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀，拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常間接證據(jù)每10分鐘注入生理鹽水0.上述治療無(wú)效，更換導(dǎo)管或更換插管位置重新插管（4）導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter related bloodstream infection CRBSI）：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。中心靜脈留置導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素拔除導(dǎo)管，更換位置重新置管3、導(dǎo)管相關(guān)感染的處理部分導(dǎo)管功能不良可通過(guò)反向連接，重新建立高流量的血管通路（清除導(dǎo)管尖端血栓、迫使導(dǎo)管離開(kāi)血管

14、壁）患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者導(dǎo)管相關(guān)感染臨時(shí)導(dǎo)管只用于急性透析和住院患者短期留置在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來(lái)達(dá)到充分的透析。置入鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（首選）患者體位或?qū)Ч芪恢貌患褜?dǎo)管操作或血路連接應(yīng)盡可能減少污染機(jī)會(huì)，應(yīng)做到：急性腎衰竭、中毒搶救、血漿置換患者導(dǎo)管相關(guān)感染2、導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷確診標(biāo)準(zhǔn)： 具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：A：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段1000CFU），同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；B：從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；導(dǎo)

15、管相關(guān)感染C：從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí)；D：外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。導(dǎo)管相關(guān)感染3、導(dǎo)管相關(guān)感染的處理（1）導(dǎo)管的處理保留導(dǎo)管原位導(dǎo)絲更換導(dǎo)管拔除導(dǎo)管，更換位置重新置管導(dǎo)管相關(guān)感染3、導(dǎo)管相關(guān)感染的處理（2）抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療目標(biāo)性抗菌藥物治療導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理感染并發(fā)癥治療原則長(zhǎng)期導(dǎo)管感染復(fù)雜的感染非復(fù)雜性長(zhǎng)期導(dǎo)管感染隧道感染,皮下Port 感染感染性血栓心內(nèi)膜炎骨髓炎拔除導(dǎo)管和Port抗生素治療10-14天拔除導(dǎo)管和Port，抗生素治療4-6周，骨髓炎治療

16、6-8周Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272非復(fù)雜性長(zhǎng)期導(dǎo)管感染凝固酶陰性的葡萄球菌感染金葡菌感染G-的桿菌感染霉菌感染1.保留導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗菌素7天，抗菌素封管10-14天；2.如果臨床癥狀?lèi)夯?，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，1.拔除導(dǎo)管和Port并抗生素治療14天，2.管內(nèi)抗菌素滴注和 抗菌素封管14天；3.如果臨床癥狀?lèi)夯掷m(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，1.拔除導(dǎo)管和Port并抗生素治療14天，2.管內(nèi)抗菌素滴注和 抗菌素封管14天；3.如治療效果無(wú)反應(yīng)，持續(xù)敗血癥或反復(fù)發(fā)作，拔除導(dǎo)管，1.拔除導(dǎo)管和Port并抗霉菌治

17、療，延續(xù)至血培養(yǎng)陰性14天；Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272感染并發(fā)癥治療原則1）導(dǎo)管操作必須由受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的工作人員實(shí)行2）導(dǎo)管出口應(yīng)認(rèn)真檢查，每次透析必須更換敷料紗布 3）所有操作過(guò)程，包括導(dǎo)管帽和導(dǎo)管敷料更換，病人應(yīng)當(dāng)戴口罩或面罩，工作人員必須戴口罩或面罩及消毒手套 減少導(dǎo)管相關(guān)性血路感染的措施 導(dǎo)管操作或血路連接應(yīng)盡可能減少污染機(jī)會(huì)，應(yīng)做到：(1) 導(dǎo)管接頭和血路接頭，必須用碘氟消毒(2) 導(dǎo)管腔不要開(kāi)放置于空氣中，應(yīng)蓋帽子或接注射器(3) 導(dǎo)管腔必須保持無(wú)菌留置導(dǎo)管使用期間減少導(dǎo)管相關(guān)性血路感染的措施帶滌綸套導(dǎo)管患者

18、洗澡時(shí)，可以使用特殊的貼膜封管液減少導(dǎo)管感染46.7%枸櫞酸鈉慶大霉素頭孢唑啉minocyclineTaurolidine70%乙醇Dogra,JASN 2002MeIntyre KI 2004Nori et al. AJKD. 2006Allon CID 2003Dannenberg, J. Pediar Hemotol Oncol 2003三、血液透析再循環(huán)通路再循環(huán)心肺再循環(huán)再循環(huán)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：心肺再循環(huán)+通路再循環(huán)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管：僅有通路再循環(huán)經(jīng)過(guò)凈化的部分血流不經(jīng)過(guò)全身組織，再次隨心輸出量(C0)回到通路的動(dòng)脈端進(jìn)入體外循環(huán)(Q )，這一通路的血流量(Q )與心輸出量的比值(Q co)被

19、定義為心肺再循環(huán)心肺再循環(huán)Sbrivastava：尿激酶5000U/ml保留1h，保留導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗菌素7天，抗菌素封管10-14天；再循環(huán)率高可能提示導(dǎo)管功能不良（2）出口部位感染（exit-site infection）：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念抗生素治療10-14天部分導(dǎo)管功能不良可通過(guò)反向連接，重新建立高流量的血管通路（清除導(dǎo)管尖端血栓、迫使導(dǎo)管離開(kāi)血管壁）Mermel AL et al.CPG-2 血管通路的選擇即血液從靜脈端向動(dòng)脈端逆向流動(dòng)，這部分凈化過(guò)的逆流血流量構(gòu)成了通路再循環(huán)部分導(dǎo)管功能不良可通過(guò)反向連接，重新建立高流量的血

20、管通路（清除導(dǎo)管尖端血栓、迫使導(dǎo)管離開(kāi)血管壁）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：心肺再循環(huán)+通路再循環(huán)雙腔、Dacron “滌綸套”導(dǎo)管PALINDROME (2%)置管的局部因素-衛(wèi)生習(xí)慣、使用不透氣敷料、出口周?chē)睗?、鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄菌等。即血液從靜脈端向動(dòng)脈端逆向流動(dòng)，這部分凈化過(guò)的逆流血流量構(gòu)成了通路再循環(huán)通路再循環(huán)再循環(huán)的測(cè)定超聲稀釋法高滲葡萄糖監(jiān)測(cè)法尿素測(cè)試法（金標(biāo)準(zhǔn)）血液溫度監(jiān)測(cè)法超聲稀釋法生理鹽水作為指示劑血液透析監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)TransoniC System公司，HD02)利用血液稀釋引起的超聲速度的衰減，監(jiān)測(cè)通路和體外循環(huán)的血流量， 同時(shí)顯示再循環(huán)值。高滲葡萄糖監(jiān)測(cè)法在體外循環(huán)血流量為30

21、0ml/min時(shí)，采集動(dòng)脈管路血液，以測(cè)定葡萄糖的底線(xiàn)濃度(A)在Qb=3OOml/min的情形下，將20葡萄糖5ml在4s內(nèi)注入靜脈空氣捕集器內(nèi)準(zhǔn)確的13s之后，用4s的時(shí)間從動(dòng)脈管路中取lml血液，測(cè)量葡萄糖濃度(B)R=0.046(B-A)+0.07尿素測(cè)試法（金標(biāo)準(zhǔn)）關(guān)閉超濾，分別采動(dòng)脈端(A)與靜脈端(V)血液采血后立即降低血流量到120mlmin10秒后關(guān)閉血泵，并立即關(guān)閉采集標(biāo)本處上方的動(dòng)脈端從動(dòng)脈端采集代表體循環(huán)動(dòng)脈血(S)再循環(huán)R=(S-A)(S-V)。血液溫度監(jiān)測(cè)法血液溫度監(jiān)測(cè)儀(BTM)可以精確測(cè)量動(dòng)脈和靜脈管路溫度而又不直接接觸血液注入經(jīng)冷卻或者經(jīng)加熱的血液使動(dòng)、靜脈管

22、路的血液中血液溫度產(chǎn)生變化BTM還可以通過(guò)測(cè)量血液溫度變化，自動(dòng)測(cè)量再循環(huán)可避免心肺再循環(huán)的影響B(tài)TM測(cè)量再循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)誤差在1.2長(zhǎng)期導(dǎo)管再循環(huán)的影響因素通路血流量不足導(dǎo)管堵塞患者體位或?qū)Ч芪恢貌患淹肝鐾ǖ赖姆聪蜻B接反向連接反向連接常用于導(dǎo)管功能不良的對(duì)策27-57%患者因?qū)Ч芄δ懿涣夹栊蟹聪蜻B接，原因：血栓形成、纖維鞘形成、導(dǎo)管位置不佳、導(dǎo)管流量不佳。部分導(dǎo)管功能不良可通過(guò)反向連接，重新建立高流量的血管通路（清除導(dǎo)管尖端血栓、迫使導(dǎo)管離開(kāi)血管壁）然而，反向連接可增加再循環(huán)率長(zhǎng)期導(dǎo)管再循環(huán)的臨床研究再循環(huán)率影響透析充分性再循環(huán)率高可能提示導(dǎo)管功能不良正常連接導(dǎo)管，再循環(huán)率不隨流量的增加而增加，再循環(huán)率在0-5%之間頸內(nèi)靜脈插管反向連接時(shí)再循環(huán)率為(2516)，股靜脈插管反向連接時(shí)再循環(huán)比例可高達(dá)64和78降低再循環(huán)的措施在通路血流充足時(shí)必須避免錯(cuò)誤連接導(dǎo)致受迫再循環(huán)若導(dǎo)管功能不良，不得不反向連接時(shí)，應(yīng)增加透析時(shí)間及頻率，以彌補(bǔ)透析