病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)課件

1、病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)基本要求1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。門診病歷要求：1、門急診病歷書寫過(guò)程注意患者食物、藥物過(guò)敏必問(wèn)，還需詳細(xì)記錄患者既往疾病史；2、急診病歷書寫需精確到分鐘；3、復(fù)診病歷記錄書寫：就診時(shí)間、科別、主訴（例如：根管治療等處理中的必要主訴）、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、新的診斷、治療處理意見(jiàn)、注意事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。住院病歷書寫：1、住院病歷內(nèi)容包括：入院記錄

2、、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等；2、入院記錄分為：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；3、入院記錄24小時(shí)完成，首程8小時(shí)完成。入院記錄書寫：1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；2、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不超過(guò)20個(gè)字；3、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況；4、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等首次病程錄：1、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)寫出本病特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有

3、鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等（現(xiàn)病史、專檢、輔檢等）；2、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病程記錄1、病程記錄需標(biāo)注時(shí)間；對(duì)病危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，記錄時(shí)間具體到分鐘；病程記錄入院三天內(nèi)和手術(shù)后三天內(nèi)每天記錄，病情穩(wěn)定可23天記錄一次；2、上級(jí)醫(yī)師查房：入院48小時(shí)內(nèi)完成主治查房，每周一次主任和一次主治查房記錄，術(shù)前術(shù)后主刀及時(shí)完成查房記錄（內(nèi)容包括醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等）16、出院記錄；17、手術(shù)同意書；18、其他：麻醉同意書；輸血同意書；特殊檢查特殊治療同意書；病危通知書；死亡記錄

4、、死亡病例討論等；19、醫(yī)囑；20、輔助檢查報(bào)告單；21、體溫單。病例書寫中其他注意事項(xiàng)：1、補(bǔ)充診斷：是入院時(shí)存在而未發(fā)現(xiàn)在入院常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的需及時(shí)在大病史診斷后及時(shí)補(bǔ)充，病程記錄中要有分析處理；2、修正診斷：是治療過(guò)程中所產(chǎn)生的（如手術(shù)失血所致的貧血等）只需在出院小結(jié)和首頁(yè)上記錄，病程記錄中要有分析處理；3、會(huì)診記錄需在病程記錄中單獨(dú)列開(kāi)記錄包括會(huì)診科室醫(yī)師、會(huì)診所見(jiàn)、處理意見(jiàn)等及醫(yī)囑執(zhí)行情況；4、患者入院前在外院進(jìn)行的所有相關(guān)檢查必須記錄所檢查醫(yī)院、檢查號(hào)、檢查結(jié)果等并記錄于輔助檢查項(xiàng)目欄中；5、首次病程錄中病例特點(diǎn)記錄必須簡(jiǎn)潔明了，專檢中須有基本生命體征的記錄；6、鑒別診斷：外傷病人診斷明確的無(wú)需鑒別，但存在復(fù)合傷的需要一些相關(guān)鑒別；7、主刀查房：除急診手術(shù)不需要主刀術(shù)前查房外，其他手術(shù)必須有主刀術(shù)前、術(shù)后查房（病區(qū)會(huì)診