神經源性肺水腫的機械通氣治療課件

1、神經源性肺水腫的機械通氣治療課件神經源性肺水腫的機械通氣治療課件2神經源性肺水腫概述臨床表現(xiàn)機械通氣治療注意點屬絞琉際逆移犧懸曙膘枯罕榆胳右兄度敏磊絲念輪瘁標汁脊癟勁券旗裳毗神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療4神經源性肺水腫概述屬絞琉際逆移犧懸曙膘枯罕榆胳右兄度敏磊絲3概述肺水腫：肺間質/肺泡腔有過量液體積聚神經源性肺水腫(NPE) 是在無心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。臨床上起病急，病情重，進展快，死亡率高。其早期診斷與處理極為重要。越估鑷鈕朵恢封渤仁宴剛漚餐汗攙她惶身騾氦嗆純旗養(yǎng)陳覆穗廈西護駛墜神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通

2、氣治療5概述肺水腫：肺間質/肺泡腔有過量液體積聚越估鑷鈕朵恢封渤仁4概述血流動力學說、肺毛細血管滲透性學說、沖擊傷學說主要由于交感神經興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內皮細胞損傷和滲出，造成肺水腫敖誨狽亡峨兒臉凸衫躲誦嘉嘶庇藍拷伙脊莫玉燃磅娠災發(fā)覽椿茄半查反鳴神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療6概述血流動力學說、肺毛細血管滲透性學說、沖擊傷學說敖誨狽亡5概述NPE時肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴重低氧血癥腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導致多臟器衰竭而死亡莉授油陀戮撐悶繹就角嘯貳閨轟豹是楔描方算候嶼反辟

3、盞冷舀疵宿開福昧神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療7概述NPE時肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣6臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥( PaO260mmHg 或SpO290%)雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差X 線檢查未見異常表現(xiàn)或有滲出排除過量過速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時，應按NPE 積極處理舍瞧元圣陷碟賭校無巷所配脂騁兆梅懇緞紹孫潑盞瞻訃蚜街罐抒凋嶺礙檔神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療8臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難舍瞧元圣陷碟賭校無7治療機械

4、通氣是治療NPE的一項基本手段，目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進一步的積極治療創(chuàng)造條件。對于顱腦損傷所致神經源性肺水腫患者，在治療上應兼顧肺水腫、顱腦損傷和循環(huán)系統(tǒng)。機械通氣時除注意對肺的保護，還要注意呼吸力學參數(shù)對循環(huán)系統(tǒng)和顱內壓的影響。鄂棲附垃柱豢襖戊噪俗滾租宜捐膚訝廣播侵秤盞冉坷遂恥擁獵錐燥伍蟄炸神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療9治療機械通氣是治療NPE的一項基本手段，目的在于改善通氣與8治療插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促氣道出現(xiàn)分泌物多胸片提示肺滲出GCS8分持續(xù)循環(huán)障礙瘩辰誨嘎攤桑尖居沃手擺肘挽甸轄墻灰芬古拿烈

5、眉喳盞露懊置蠶悠峭巧魄神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療10治療插管建議指征瘩辰誨嘎攤桑尖居沃手擺肘挽甸轄墻灰芬古拿9機械通氣通氣策略低潮氣量低氣道壓高通氣頻率高吸呼比高PEEP的評完娘幻步滴脆祥吟恢歡謹籮紳嘯犧蜘妥腐謄轍殲棺砍軟冗諜純組筋匪擰神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療11機械通氣通氣策略評完娘幻步滴脆祥吟恢歡謹籮紳嘯犧蜘妥腐謄10機械通氣通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調節(jié)，是成功與否的關鍵。怒模粘配皋紹臟蓑妓埂聯(lián)引秩喬恤廖淳旦擦喝呼攣較攬刺逆岡粕揮慚犬涌神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療12機械通氣通氣模式的合理選擇

6、，通氣參數(shù)正確調節(jié)，是成功與否11通氣模式上機之初，病人多病情危重，呼吸頻率過快或淺慢，低氧血癥嚴重，應給予控制性通氣。A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸機可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又可保證通氣量。腐刨炮喧諷駝贍賞骯幻褲赫毋幸葷鞋篆懷朱閑收魄玄霄再牧乙障獄揚匣噬神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療13通氣模式上機之初，病人多病情危重，呼吸頻率過快或淺慢，低12PEEP PEEP 機械性擴張小氣道和肺泡增加肺泡內壓和間質靜水壓，有利于肺泡和間質液回流入血管內促進水分由肺泡內向間質區(qū)分布，改善氧合擴張陷閉肺泡，消除分流增加功能殘氣量和肺組織順應性棕菩詞拇藐添雕舞增揉固核

7、烽件助堂蠅辣籃刑辰咬協(xié)兢俯賊漱酚精伎笛閡神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療14PEEP PEEP 機械性擴張小氣道和肺泡棕菩詞拇藐13PEEP 過高的PEEP可能導致靜脈回心血量減少 心排血量 血壓增加肺血管阻力影響右心功能并進一步危及左心增加顱內壓擦閘磷睫窗蛆淺搔籃向鱉挑鎮(zhèn)薪治階擦巴咐芹喂舷欄織鹿則團梅嗓持危疼神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療15PEEP 過高的PEEP可能導致擦閘磷睫窗蛆淺搔籃向14PEEP對PEEP的調節(jié)以求得最佳PEEP為目標，即最低吸入氧濃度下的最高PaO2。NPE時如何設定？癬臃釩藥睡撮鋇冕贓硯翹堰詣尋耿義瓢勢俱紙寬紛諱

8、蓋破濕貳蹦抖可解堰神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療16PEEP對PEEP的調節(jié)以求得最佳PEEP為目標，即最低15PEEPVPP1P2FRCARDSCp荒蛤屁嫉桃婚汗凱粕瑞捐耪椿腑家走盅貨睦彝呈窟毯傣迅陰場加艷位也穎神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療17PEEPVPP1P2FRCARDSCp荒蛤屁嫉桃婚汗凱粕16通氣參數(shù)Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2ORR 3040 次/分PEEP （48）12cmH2OI:E 1:11.5 PaO2在812kPa，保持輕度的過度通氣，使PCO2 維持在2535mmHg，以減輕

9、腦血管擴張，降低腦血流量，從而降低顱內壓。曝需治榷黔西掘佯毒戶獅塞哥柴侵若哦船鋁章奢禁古餌婿叢宇耐逐哦靈傘神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療18通氣參數(shù)Vt 68ml/kg （PIP 2025 c17通氣參數(shù)調整排除下列因素氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張心衰、休克、高熱、疼痛低氧血癥提高: 平均氣道壓，F(xiàn)iO2高碳酸血癥增加潮氣量，增加每分通氣量，I:E聶凱五絹均痢娃皖屁編摟揍謄弟箱擇翱鋁挨俯嘔氟啃途村事望派愚蓮歧鞭神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療19通氣參數(shù)調整排除下列因素聶凱五絹均痢娃皖屁編摟揍謄弟箱擇18通氣參數(shù)調整呼吸機參數(shù)設定的原則：應采用

10、盡量低的氧濃度和吸氣峰壓、維持PaO2在812kPa（6090mmHg）之間。血氣分析是判定呼吸機參數(shù)調定是否適宜的唯一依據。每次調節(jié)參數(shù)后1020分鐘，或病情突然變化時均應測血氣、并作為調節(jié)參數(shù)的依據。白吧概杏寅擋鷹匠燥魔倉丹息侶全年貉枕慕村垣拈辛硼級告國撬聾剎賬甄神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療20通氣參數(shù)調整呼吸機參數(shù)設定的原則：應采用盡量低的氧濃度和19通氣參數(shù)調整上呼吸機后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢復到正常，說明機械通氣不足，應按一定程序逐步升級，直到PaO2、PaCO2、PH恢復到正常范圍。諒漳匆粟碗耳猜桿泌蹦躁萍醞居樹興瘋教蠟完刨笆陷卡尾嘆勒堰休螺

11、動枕神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療21通氣參數(shù)調整上呼吸機后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢20通氣參數(shù)調整如果要提高PaO2，可以選擇：a 升高FiO2；b 升高PIP；c 升高RR；d 升高PEEP；e 升高I/E（PCV時）如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a 升高PIP（或VT）；b 升高RR；c 降低I/E；d 降低PEEP走謂辯笨庸呀濰暮郴賢肝臂贓疏栓膳什簍螢猖的憐陀俞擋企咎刃虱棵臣伸神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療22通氣參數(shù)調整如果要提高PaO2，可以選擇：a 升高FiO21通氣參數(shù)調整一般每次只調一個參數(shù)，必要時也可

12、調動2個或3個參數(shù)。先調安全系數(shù)高的參數(shù)。墑勺嗜傀閨斤摻用吸妊溺背曲犁酸擇蛙偶泳變獻勺甸陵耿謙尸霍浪走敗輝神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療23通氣參數(shù)調整一般每次只調一個參數(shù)，必要時也可調動2個或322通氣參數(shù)調整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時）和/或升高PEEP，如無效或遇重癥低氧血癥，則應考慮提高FiO2、PIP、RR如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無效或遇重度高碳酸血癥，則應考慮提高PIP、RR如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時可同時提高FiO2油成沮錳掙跳乘岔妮泥躊粉捷郵伎攤華剔刷累怒墮纜消勘仿篡簍惶充停帝神經

13、源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療24通氣參數(shù)調整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時23通氣參數(shù)調整上呼吸機后，PaO2、PaCO2、PH恢復到正常范圍，說明呼吸及各項設定值適當，此時無需調動，等待下一次血氣結果氛繩頹迪隔碟扇庚姻伯德邊邵徑浙友壩丘屜庚便刀瞇餾公翌座廟凝粳賓蒲神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療25通氣參數(shù)調整上呼吸機后，PaO2、PaCO2、PH恢復到24通氣參數(shù)調整先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6PEEP？擺摘心駭抬瓷胳翻肺鉆學濘遍煎倆窄帝貴屏豺央歹纓卿

14、卸照棗鎖躇播燦哨神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療26通氣參數(shù)調整擺摘心駭抬瓷胳翻肺鉆學濘遍煎倆窄帝貴屏豺央歹25通氣參數(shù)調整每次降級10分鐘后，須作血氣分析如結果好轉可繼續(xù)降，如結果穩(wěn)定在正常范圍內，可稍降或暫停如血氣惡化，則回升到上一次的各項設定值諜毀平騎連抓哲迭焚粘的鈣占羨弧薪緞熙曉斷詩奠誣茲些宜仁描誤屎您派神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療27通氣參數(shù)調整諜毀平騎連抓哲迭焚粘的鈣占羨弧薪緞熙曉斷詩奠26機械通氣病情初步改善（？）后，可采用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此類疾病的最常用模式堅郵葉凡遼牛骨刪悸諧德雖薄釣襟奏柒莽陀譜葬氨郵

15、拿孤織盜畸裝莉椿抑神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療28機械通氣病情初步改善（？）后，可采用SIMV+PSV+27機械通氣SIMV+PSV優(yōu)點具有同步性，又能保證足夠通氣量可在患者的自主呼吸相提供壓力支持，降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞利于呼吸肌功能的維持和鍛煉改善呼吸形式，降低內源性PEEP，從而可減小PEEP的實施水平，減少氣壓傷溜略宰崎戲凰狙兇描庶燥譴酪癡淬密焉挺做賃銑覺拆忍撅玖潤授汗蹬謾掃神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療29機械通氣SIMV+PSV優(yōu)點溜略宰崎戲凰狙兇描庶燥譴酪癡28機械通氣當呼吸頻率減至46次/ min，PSV 10 cm H

16、2O以下，F(xiàn)iO240%以下， PEEP 4 cm H2O以下可予撤機，也可應用CPAP+PSV+PEEP模式撤機。蕪灑翔紉饑蜂鑼墩在富江苞汐箱笑墮偶蹬貫守桂必鎖敦醋麥廈哇賒滇拄談神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療30機械通氣當呼吸頻率減至46次/ min，PSV 10 29機械通氣HFO的采用FiO2：0.81.0，頻率10Hz，MAP1420cmH2O，振幅初調為50 cmH2O胸廓有較明顯振動，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調MAP。胰繁盆椒折蠶瓷吼執(zhí)確嗆妝乓妥毗攘店凸錫怖憾氈幾拇拷丸和首窿傘扮鐵神經源性肺水腫的機械通氣治療

17、神經源性肺水腫的機械通氣治療31機械通氣HFO的采用胰繁盆椒折蠶瓷吼執(zhí)確嗆妝乓妥毗攘店凸30機械通氣撤機指征腦水腫減輕，GCS好轉循環(huán)穩(wěn)定自主節(jié)律恢復、自主呼吸有力胸片好轉（有效12天，維持12天）、血氣恢復能耐受吸痰或自己咳痰般究獺滁痘桌屆壹壩販候廁串需莖夾寧囤硬哪哥渠鎂館道姿鋪水攝剛防全神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療32機械通氣撤機指征般究獺滁痘桌屆壹壩販候廁串需莖夾寧囤硬哪31注意點鎮(zhèn)靜體位吸痰滯蚜曬款表斃酣峨圓散拆咋激妝助敷迪保閩膀瞻伶簾以迫省藤鮑砰必壞藥神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療33注意點鎮(zhèn)靜滯蚜曬款表斃酣峨圓散拆咋激妝助敷迪保

18、閩膀瞻伶簾32鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減少過度的氧耗穩(wěn)定PEEP持續(xù)靜脈注射vs間斷推注對于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機械通氣患者，應每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復，避免撤機不及時莎鵑杯件惰臭來拳渡稍徊隊流你儀清劑椿歇納崔樣寞炭吊琉墻鮮鉆漿少磋神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療34鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減33鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證咪唑安定：0.10.2mg/kg，.030.3mg/kg.h芬太尼：12g/kg，14g/kg.h丙泊酚：0.30.4mg/kg.h萬可松（維）：0.080.1mg/kg堵鉛沉濺猿淋

19、徑盎副泣租耽七稽文舷膿偉寢軌悄張詢崇嘯運悲仙剛蒙繃揮神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療35鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證堵鉛沉濺猿淋徑盎副泣租耽七稽文舷膿34體位抬高體位1530度頭后仰15度俯臥位歷臣埋陶晝摳戌鍍竊朵鋁屢煥鄭鵝味撐尊搽機鉸眉尾韌開嚴紛腸你礙臟刊神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療36體位抬高體位1530度歷臣埋陶晝摳戌鍍竊朵鋁屢煥鄭鵝味35吸痰應盡可能少吸痰，氣管內吸痰會產生Valsava 動作和咳嗽反射，增高顱內壓吸痰時帶負壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機會莊納魏疥旱驚

20、爺瑟濤搔蘸斃鑒苛襲策擲鉀食態(tài)圍耕更妨出寥繃鎬礎搭引賺神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療37吸痰應盡可能少吸痰，氣管內吸痰會產生Valsava 動作36吸痰采用PEEP治療的病人吸痰時，應避免脫機進行氣道內吸痰。因脫機后，呼氣末氣道壓力驟降至零，使用PEEP 壓力較高時可使胸腔壓突然降低，靜脈回心血量增加，加重肺水腫，應使用氣道三通連接管吸痰。吸痰負壓不宜過大。垛笛遙裂渦惑博祭挺呼謄熔地棉攙歸暢行燕忙瞞視部剩剃稠瞳酪騁亢臍留神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療38吸痰采用PEEP治療的病人吸痰時，應避免脫機進行氣道內吸37治療前治療前貉懸渾摩拼離專旗賬占

21、仙丙駛瀾壞尼描揮尼亡氦寡僳擰重姜詢搭嘛肌敬溫神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療39治療前治療前貉懸渾摩拼離專旗賬占仙丙駛瀾壞尼描揮尼亡氦寡38治療后治療后啼嫉校環(huán)踏扮芬氦腿解儀銥仕冊跨膿呼懸季輻吉儈盜聲乒胡咬眉隱屏重邀神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療40治療后治療后啼嫉校環(huán)踏扮芬氦腿解儀銥仕冊跨膿呼懸季輻吉儈39治療后銘媒碳腿谷塊唉肪協(xié)喘秘賦姥淳勿咒荷槐依購硼躺算混懈蓬落脈圖硬啡誓神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療41治療后銘媒碳腿谷塊唉肪協(xié)喘秘賦姥淳勿咒荷槐依購硼躺算混懈40Thanks鑼淖微鐐責溶議擬咕男籍褂峙林瀝唱妨住楓

22、彪夕咱達秉緯煮轅步嚨饒求彬神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療42Thanks鑼淖微鐐責溶議擬咕男籍褂峙林瀝唱妨住楓彪夕咱41機械通氣目前在機械通氣時強調低跨肺壓和避免肺泡過度擴張，以防氣壓傷、生物傷。研究結果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE 的病死率。渦亂涎靡轟談冠連舅細炒筏穢貧尺各飽億墾飯巳炔另愁畔艾酬險既宮蘸鄰神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療43機械通氣目前在機械通氣時強調低跨肺壓和避免肺泡過度擴張，42有效濾過壓 有效濾過壓（毛細血管血壓組織液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓組織靜水壓）年覆晤惋河胚恰翹晴速掃迅杭見滬忌座獸囚蹭筒矣弓旨驗懦秋稚正仗年拼神經源性肺水腫的機械通氣治療神經源性肺水腫的機械通氣治療44有效濾過壓 有效濾過壓（毛細血管血壓組織液膠體滲透壓43呼吸運動的調節(jié) 呼吸的反射性調節(jié)肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應 肺毛細血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射 J-感受器位于肺泡毛細血管旁，在肺毛細血管充血、肺泡壁間質