肺炎醫(yī)院病歷書寫

1、咳嗽，發(fā)熱 1周患者 于 1 周 前無誘因出現(xiàn)咳嗽，咳嗽為陣發(fā)性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在夜間升高，在38.0 C 左右，無畏冷、寒戰(zhàn)。無胸痛、咯血。在衛(wèi)生院治療（具體不祥），未見好轉(zhuǎn)。并出現(xiàn)氣喘、氣促，活動后呼吸困難。就診本院，胸片示：雙下肺炎。為進一步治療而住院。發(fā)病以來患者無盜汗、午后低熱、消瘦，無心悸、氣促、胸悶，胸痛。無關(guān)節(jié)疼痛、肢體 無 力聲 音嘶啞。 飲食、 睡眠、大小便正常。既往史：否認肝炎、 肺結(jié)核、血 吸蟲病傳染 病史。否認 “高血 壓 病、 糖 尿病 、 冠心病”。否 認外傷、 手 術(shù)史，否認藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：頭頸五官

2、：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：內(nèi)分泌 與代神經(jīng)系 統(tǒng)：運動系 統(tǒng)：個人史 ：自無聽力障礙，耳聾， 耳鳴， 無 牙齦出血 及聲音嘶啞等病史見現(xiàn)病史，無胸痛，盜汗，咯血等病史無心前區(qū)疼痛， 頭 暈， 頭 痛等病史無反酸， 噯氣，無 腹痛，腹瀉，嘔吐，黑便 病史無尿頻， 尿急，尿 痛， 無 尿少，排尿困難，腰痛病史無皮下出 血， 無 鼻 出 血， 黃疸，牙齦出血，無 淋巴結(jié)腫大， 骨骼 疼痛病史謝系統(tǒng)：無 多 飲、多食、多 汗、 怕熱史， 無 性格、智力、皮膚明顯改變無昏迷、 嗜睡，癱 瘓， 無 記憶力減退，精神 異常病史無關(guān)節(jié)腫痛，無 運 動障礙病史幼生長在福建。無外出生活史

3、，從事文職工作，少量 吸煙史，無酗 酒史 ，無疫水 接觸史， 否 認疫區(qū)居留史?；橛?： 23 歲結(jié) 婚， 孩子及配偶均健康。家族史：雙親已故， 死因不詳。 否認家族中有遺傳病史及傳染病史。體格檢查T 36.5 CP 86 次 / 分R 20 次 / 分BP 100/70mmHg一般狀態(tài)：發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等，自動體位， 神志 清楚，對答切題，檢查 合作。皮膚黏膜：皮膚色澤正常，彈 性良好， 無 水腫，紫癜，未見黃疸、血 管蜘蛛痣及 肝掌。頭部及其器官：頸部、鎖骨上、腋下及腹股溝等淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭顱大小正常，無畸 形，眼瞼無水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對光

4、反應(yīng)正常，眼球運動正常，視力粗測正常。兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常。雙側(cè)腮腺無腫大，唇不發(fā)紺 ,牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，扁桃體不腫大，咽充血，懸雍垂居中。頸部：頸軟，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部：胸廓，兩側(cè)對稱，雙側(cè)乳房對稱，未觸及腫塊，肋間隙無增寬。肺臟：視診：胸式呼吸節(jié)律正常，兩側(cè)對稱觸診：語音震顫正常，無摩擦感。叩診：肺下界在鎖骨中線第6 肋間，腋中線第8 肋間，肩胛下角線第10 肋間；呼吸移動度6cm 。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)正常，雙下肺聞及中小水泡音，無胸膜摩擦音。心臟

5、：視診：心前區(qū)無局限隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線內(nèi)2.5cm 。觸診：心尖搏動未觸及，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩診：心濁音界無擴大右（ cm ）肋間左 ( cm )2-322-32-333.5-4.53-445-657-9左鎖骨中線距前正中線8 10cm聽診： HR:86 次 /分，律齊各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2 = P2 , 無心包摩擦音。血管：橈動脈、足背動脈搏動正常，周圍血管征陰性。腹部：視診：腹壁平坦，對稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診：腹壁柔軟，腹無壓痛，未觸及包塊及異常搏動。肝肋緣下未觸及，脾未觸及，雙腎均未觸及。肝濁音上界在鎖骨中線第5 肋間，上下徑全長10cm

6、 。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音5 次 /min , 胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。肛門與外生殖器：外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常。肛門無外痔和瘺。脊柱：脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，四肢：四肢無畸形及杵狀指趾，無水腫及靜脈曲張；肌力肌張力正常，神經(jīng)反射：二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇 征等病理反射未因出， 布 氏征、克尼格 征陰性。檢驗及其他檢查胸片示：雙下 肺炎。摘要患者， 姓名， 性別，年齡，主因“咳嗽，發(fā)熱 1 周”就診。急性起病，患者于1 周前 無誘因出現(xiàn)咳嗽，咳嗽為陣 發(fā)性， 痰少 ，

7、 呈白色黏液性，不易咳出， 同時出現(xiàn)發(fā)熱， 體溫多在夜間升高，并出現(xiàn)氣喘、氣促，活動后呼吸困難。就診本院，胸片示：雙下肺炎。查體： T36.3 C, BP 100/70mmHg, 神清，各淺表淋巴結(jié)無腫大，咽部充血，扁桃體無腫大。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，雙下肺聞及中小水泡音，未聞及哮鳴音，心界無擴大 ,腹平軟 ,肝脾無腫大 ,雙下肢無水腫 ,神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。初步診斷：肺炎：咳嗽 ,發(fā)熱 1 周伴氣促 ,雙下肺聞及中小水泡音,胸片示：雙下 肺炎。鑒別診斷：肺癌： 本 病多見 老年患者 , 常進行 性病程 , 有 胸痛 , 咳嗽 , 咳痰 , 有時 伴痰中 帶血，伴進行性消瘦，肺炎反復(fù)發(fā)作不愈， X 線可見實質(zhì)性占位本病。結(jié)合本患者不考慮本病。肺結(jié)核： 起病緩慢、隱襲 , 有反復(fù)咳嗽、咳痰、低熱、咯血 , 盜汗、無力 , 消 瘦等結(jié)核中毒癥狀，經(jīng)非抗結(jié)核治療，療效差。胸片可見結(jié)核特異性改變。故結(jié)合本患者可以排除本病。3.慢性支氣管炎急性發(fā)作：本病常有長期吸煙史，反復(fù)咳嗽、咯痰 、氣喘表現(xiàn)；每年咳嗽、咯痰均在3 月以