診斷學(xué)黃疸查因課件

1、診斷學(xué)黃疸查因課件診斷學(xué)黃疸查因課件病歷分析病人主訴 皮膚黃染，間斷發(fā)熱5月。病歷分析病人主訴病歷分析病歷摘要患者男性，52歲，已婚，干部。因皮膚黃染，間斷發(fā)熱5月入院。病人于5月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，大便顏色變淺，陣發(fā)性中上腹隱痛，伴畏寒發(fā)熱，T38-39，給予頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦等抗感染治療后發(fā)熱腹痛可緩解，但反復(fù)發(fā)作，大便仍為陶土色。2月前血常規(guī)示“三系低下”，予地塞米松5mg/d治療后大便可轉(zhuǎn)黃，黃疸可減輕，發(fā)病以來出現(xiàn)明顯乏力、食欲減退。既往史發(fā)現(xiàn)脾大14年，具體情況不詳。近1年反復(fù)出現(xiàn)痛性口腔潰瘍，部位不定，持續(xù)1-2周可自愈；間斷出現(xiàn)全身紅色斑丘疹，有時(shí)伴瘙癢。無近期使

2、用肝損害藥物史。無飲酒史。無血吸蟲疫水接觸史。病歷分析病歷摘要病歷分析體格檢查 36.7， 88次分， 22次分， 11580Hg 皮膚鞏膜中度黃染，全身彌漫性斑丘疹，未見抓痕，無肝掌、蜘蛛痣。心肺無異常。全身淺表淋巴結(jié)不大。腹部平軟，無靜脈曲張，無壓痛。肝肋下4cm，質(zhì)硬，脾平臍，質(zhì)硬。肝區(qū)無叩痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。病歷分析體格檢查病歷分析實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC 1.26x109/L, Hb 80g/L,PT 48 x109/L肝功能：TBIL（總膽紅素） 102mol/L DBIL（直接膽紅素） 58mol/L ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 6

3、3U/L ALB 28g/L GLO 31g/L GGT（谷酰轉(zhuǎn)氨酶）、ALP（堿性磷酸酶） 輕度升高病歷分析實(shí)驗(yàn)室檢查診斷思路黃疸，大便陶土色，CB與UCB均增加，且CB/UCB0.5。考慮膽汁淤積性黃疸。分肝外性與肝內(nèi)性。Murphy征陰性，肝臟輕度腫大，質(zhì)硬，巨脾，質(zhì)硬，ALT，ALP均升高。肝功能損害。肝內(nèi)膽汁淤積可能性大。地塞米松治療后大便轉(zhuǎn)黃，黃疸減輕。反復(fù)性口腔潰瘍，斑丘疹?？紤]免疫性疾病，如自身免疫性肝病。診斷思路黃疸，大便陶土色，CB與UCB均增加，且CB/UC診斷思路頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦等抗感染治療后發(fā)熱腹痛可緩解，但反復(fù)發(fā)作。大便仍為陶土色。 有感染，但不是引發(fā)黃疸

4、的主要病因?？赡馨橛懈窝?，膽囊炎等。無飲酒史，無近期使用肝損害藥物史。 排除酒精性肝病及藥物性肝病可能。診斷思路頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦等抗感染治療后發(fā)熱腹痛可緩診斷思路Murphy征陰性，無壓痛。胰頭癌（胰頭癌壓迫膽總管所致的膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加重，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱Courvoisier定律。）膽囊結(jié)石（慢性炎癥導(dǎo)致纖維化，膽囊皺縮，與周圍組織粘連而失去移動性。）三系低下。再障，巨幼細(xì)胞性、陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合癥、骨髓轉(zhuǎn)移癌，多發(fā)性骨髓瘤（部分），系統(tǒng)性紅斑狼瘡。診斷思路Murphy征陰性，無壓痛。自身免疫性肝病定義 自身免疫性肝病是以肝臟為相對特異性免疫病理損

5、傷器官的一類自身免疫性疾病，?？珊喜⒏瓮庑宰陨砻庖呒膊?。以女性多見。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)：黃疸、發(fā)熱、納差、腹脹肝外：本病的肝外表現(xiàn)有：（1）對稱性、游走性關(guān)節(jié)炎，可反復(fù)發(fā)作，無關(guān)節(jié)畸形；（2）低熱、皮疹、皮膚血管炎和皮下出血；（3）內(nèi)分泌失調(diào)、痤瘡、多毛、女性閉經(jīng)、男性乳房發(fā)育、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等；（4）腎小管性酸中毒、腎小球腎炎；（5）胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、肺不張、纖維性肺泡炎；（6）潰瘍性結(jié)腸炎、干燥綜合征；自身免疫性肝病定義多發(fā)性骨髓瘤以黃疸為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機(jī)制為：M蛋白輕鏈沉積于肝內(nèi)外膽管系統(tǒng), 造成膽管狹窄而引起阻塞性黃疸; 也有因胰腺淀粉樣物質(zhì)沉積, 胰頭腫大壓迫膽管造

6、成阻塞性黃疸。罕見。臨床癥狀：黃疸、乏力、納差、腹脹。一般多發(fā)癥狀有高血鈣、腎臟損害、貧血、骨骼破壞。以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤一例謝英華, 劉立根, 高武, 趙莉敏, 韓曦瑤復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院血液內(nèi)科, 上海200240多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤以巨脾、三系低、毛細(xì)胞為特征的血液病主要見 于毛細(xì)胞白血病和脾邊緣帶淋巴瘤。患者有脾大、發(fā)熱、消瘦和LDH升高,間斷性斑丘疹，可伴有瘙癢，口腔潰瘍，結(jié)合患者為中年男性，淋巴瘤診斷不除外。淋巴瘤累及骨髓及血液時(shí)可出現(xiàn)血三系減低。黃疸、發(fā)熱、肝大、巨脾姚方，陳書長，劉曉紅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科）淋巴瘤以巨脾、三系低、

7、毛細(xì)胞為特征的血液病主要見問診要點(diǎn)真性黃疸還是假性黃疸急起還是緩起，有否群集發(fā)病，有否外出旅游史、服用某些藥物史、有否長期酗酒或患肝膽胰病史。出現(xiàn)時(shí)間與波動情況，以區(qū)別肝細(xì)胞性與阻塞性黃疸，以及結(jié)石與癌性梗阻的區(qū)別。伴隨癥狀（胃腸道癥狀，有無皮膚瘙癢、發(fā)熱、腹痛及黃疸與發(fā)熱、腹痛的關(guān)系）診治經(jīng)過對全身的影響過去有無黃疸史、肝膽胰疾病及手術(shù)史、寄生蟲感染史等。問診要點(diǎn)真性黃疸還是假性黃疸需補(bǔ)充的檢查全身一般檢查：生命征、營養(yǎng)狀況、意識、精神狀況,黃疸、貧血等皮膚：皮疹淋巴結(jié)：頭部：眼、鼻、口。胸部：視、觸、叩、聽。腹部：視、聽、叩、觸。四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射需補(bǔ)充的檢查全身一般檢查

8、：生命征、營養(yǎng)狀況、意識、精神狀況,需補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查膽汁淤積性黃疸。血清CB，尿膽紅素試驗(yàn)（+），尿膽原及糞膽素減少。血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。胰頭癌癌癥一般檢查思路。組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）膽結(jié)石腹部超聲，CT等。需補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查膽汁淤積性黃疸。需補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查自身免疫性肝?。ㄔl(fā)性膽汁性肝硬化）需補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查自身免疫性肝病（原發(fā)性膽汁性肝硬化）需補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查多發(fā)性骨髓瘤骨髓：出現(xiàn)一定比例的異常漿細(xì)胞或組織活檢證實(shí)為骨髓瘤細(xì)胞； 血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈（即尿本周氏蛋白）。 免疫分型：用患者骨髓進(jìn)行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細(xì)胞標(biāo)記單抗、 CD38 、CD138漿細(xì)胞標(biāo)記單抗表達(dá)增高。 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：多表現(xiàn)為14q+、del（14）、t（11；14）； 2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預(yù)后不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。需補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查多發(fā)性骨髓瘤