2023年衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管所有表格匯總

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本信息登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法人代表：主要負(fù)責(zé)人：主管單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：詳細(xì)地址：?jiǎn)挝宦?lián)系 ：負(fù)責(zé)人聯(lián)系 執(zhí)業(yè)許可登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：登記診療科目：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期:年月日至年 月日實(shí)驗(yàn)室備案有效期:年月日至年月日職工總?cè)藬?shù)：人； 執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：人； 醫(yī)技人員數(shù)：人護(hù)士數(shù)：人； 其他：人 。 床位數(shù)： 牙科診椅數(shù)：個(gè)體診所、村衛(wèi)生室醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書鄉(xiāng)村醫(yī)生證姓名編碼：執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍 。醫(yī)療廢物處置：自行處置、交醫(yī)療廢物集中式處置單位處置；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)有、無；醫(yī)療廢物處置記錄 有、無；填表人： 填表日期：非法行醫(yī)和非法采供血巡訪記錄表單位名稱或者巡訪地點(diǎn) 法定

2、代表人負(fù)責(zé)人地 址聯(lián)系 巡訪中發(fā)現(xiàn)：注：是否1.未取得有效的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?擅自開展診療活動(dòng)。1.1無?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?。1.2?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?超過有效期。1.3實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致。2.未取得?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?從事診療活動(dòng)。3. 等人未取得?護(hù)士執(zhí)業(yè)證書?從事護(hù)理活動(dòng)。4.是否超出?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?核準(zhǔn)診療科目范圍開展診療活動(dòng)。5.是否存在非法買賣血液或血漿的現(xiàn)象。6.是否存在在社區(qū)、農(nóng)村以“義診名義，開展非法診療活動(dòng)。7.未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)。備注：存在其它問題的另附詳細(xì)情況說明。 陪同檢查人員： 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月

3、 日方案生育根本信息登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法人代表：主要負(fù)責(zé)人：主管單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：詳細(xì)地址：?jiǎn)挝宦?lián)系 ：負(fù)責(zé)人聯(lián)系 執(zhí)業(yè)許可登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期:年月日至年 月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證副本核準(zhǔn)有方案生育專業(yè)：無，有；方案生育技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證有效期年月日至年月日： 方案生育技術(shù)效勞工程：方案生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪、 避孕藥具效勞、 避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查、 放置取出宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)、人工流產(chǎn)吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)、其他生殖保健效勞工程母嬰保健執(zhí)業(yè)許可證有效期:年月日至年月日母嬰保健技術(shù)效勞工程：終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)母嬰保健技術(shù)效勞人員數(shù)：人； 方案生育

4、技術(shù)效勞人員數(shù)：人超聲診斷設(shè)備臺(tái)數(shù)：臺(tái)；床位數(shù)：填表人： 填表日期：方案生育相關(guān)信息巡查記錄表單位名稱或者巡查地點(diǎn) 法定代表人負(fù)責(zé)人地 址聯(lián)系 巡查中發(fā)現(xiàn)：注：是否1.未取得有效的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?擅自開展B超、終止妊娠、放取 環(huán)等診療活動(dòng)。1.1無?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?。1.2?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?超過有效期。1.3實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致。2.未取得?母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證?擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療效勞。3.未取得?方案生育技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證?或未核準(zhǔn)登記方案生育專業(yè)開 展放取環(huán)等方案生育技術(shù)效勞。4.是否超出核準(zhǔn)登記的方案生育工程開展方案生育技術(shù)效勞。5.

5、是否超出核準(zhǔn)登記范圍開展B超、不育癥診治等診療活動(dòng)。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B超室、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室是否張貼有禁止“兩非標(biāo)識(shí)。7.醫(yī)師是否未經(jīng)注冊(cè)婦產(chǎn)科專業(yè)而從事婦科診療、終止妊娠手術(shù)、放取環(huán) 等診療活動(dòng)。8.護(hù)士未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事終止妊娠手術(shù)、放取環(huán)等診療活動(dòng)。備注：存在其它問題的另附詳細(xì)情況說明。陪同檢查人員： 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記機(jī)構(gòu)名稱：年 度序號(hào)巡查地點(diǎn)與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡查日期巡查人備注注：對(duì)食源性疾病、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)采供血、方案生育開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式如報(bào)告衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容

6、。學(xué)校根本信息登記表學(xué)校名稱地 址 組織機(jī)構(gòu)代碼 法定代表人負(fù)責(zé)人身份證聯(lián)系 電子郵箱 教職工人數(shù) 人 學(xué)生人數(shù)人男生 人女生人1、是否寄宿制學(xué)校是 住校人數(shù)人 否2、是否設(shè)立衛(wèi)生室 是 否假設(shè)否直接進(jìn)入第3條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 有 無衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 人 有效執(zhí)業(yè)證、資格證人 3、是否設(shè)立保健室是 否假設(shè)否直接進(jìn)入第4條專職或兼職保健教師 人4、學(xué)校生活飲用水供水方式：市政供水 自建設(shè)施集中式供水 二次供水 分散式供水；5、提供學(xué)生飲水：是開水、桶裝水、直飲水 其他否6、學(xué)生教室間人均面積 標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)1.15平方米 中學(xué)1.12平方米教室最少設(shè)2種不同型號(hào)的課桌椅或可調(diào)式課桌椅是 否7、學(xué)生

7、宿舍有間 無8、廁所有 無假設(shè)無直接進(jìn)入9條是否為無害化衛(wèi)生廁所 是 否 蹲位設(shè)置符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 是 否 (標(biāo)準(zhǔn):女生1個(gè)/15人、男生1個(gè)/30人)洗手設(shè)施 有 無9、圖書館閱覽室 有間 無10、體育館 有 間 無填表人： 填表日期：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡訪記錄表學(xué)校名稱：負(fù)責(zé)人：地 址：電 話：巡訪中發(fā)現(xiàn)：注:有無制度制定情況：有傳染病疫情報(bào)告登記及管理制度 專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案2.傳染病防控工作落實(shí)措施：班級(jí)晨檢登記本；因病缺勤追蹤登記本假設(shè)無那么直接進(jìn)入第條，病因登記，傳染病患者追蹤，患傳染病學(xué)生康復(fù)登記，患傳染病學(xué)生返校時(shí)間登記；傳染病報(bào)告登記本；新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記

8、錄本學(xué)生健康檔案每年實(shí)施學(xué)生健康體檢3.醫(yī)療廢棄物:假設(shè)無那么直接進(jìn)入4條自行焚毀，專業(yè)公司回收，直接丟垃圾池，有處置記錄。4.學(xué)生宿舍衛(wèi)生:假設(shè)無那么直接進(jìn)入5條人均面積3m，一人一床，通風(fēng)良好，干凈整潔，有廁所，有盥洗設(shè)施5.健康教育：開設(shè)健康教育課，有教師，教案，有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄，每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)。6.學(xué)校生活飲用水:供水方式：假設(shè)無那么以下留空市政供水；自建設(shè)施集中式供水：水源有防護(hù)設(shè)施，周圍環(huán)境衛(wèi)生良好，有消毒設(shè)施，水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；二次供水：蓄水池井加蓋，上鎖，定期清洗、消毒記錄本，水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；分散式供水；提供學(xué)生飲水:假設(shè)無那么以下留空保溫桶：開水保溫桶加蓋，上

9、鎖，有清洗記錄；桶裝水：生產(chǎn)許可證，水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告，飲水機(jī)清洗消毒記錄本；直飲水：生產(chǎn)許可證，衛(wèi)生許可批件 水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告其他: 陪同檢查人員： 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員：年 月 日 年 月 日 集中式供水單位根本信息登記表供水單位名稱：法定代表人或負(fù)責(zé)人：供水單位主管部門： 聯(lián)系 ：供水單位成立時(shí)間：投產(chǎn)時(shí)間：日設(shè)計(jì)最大供水量：噸日平均供水量 噸，供水人口：人在崗職工人數(shù)：人 其中：供、管水人、持健康合格證人衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人衛(wèi)生許可證有有效期限年月日至 年月日 無水源類型：江河 水庫(kù) 湖泊 泉水 井水 其他水源取水點(diǎn)衛(wèi)生防護(hù)情況：水處理： 完全處理 不完全處理 沒有處理水處理設(shè)施：沉淀池 、混凝池

10、、過濾池 、消毒設(shè)施 消毒方式涉水產(chǎn)品包括管材、管件、凈水劑、消毒劑、消毒設(shè)施等名稱：涉水產(chǎn)品是否取得衛(wèi)生許可批件水質(zhì)檢驗(yàn)：有無 檢驗(yàn)方式：自檢 送檢自檢工程：送檢工程：填表人： 填表日期：生活飲用水衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表單位名稱 法定代表人負(fù)責(zé)人地 址 水源類型：地表水 地下水聯(lián)系 供水人口萬人：巡查中發(fā)現(xiàn)：注:是否1、供水單位取得有效?生活飲用水衛(wèi)生許可證?。2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度。3、有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和應(yīng)急處理預(yù)案。4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：輸、配水設(shè)備，水質(zhì)處理劑，防護(hù)材料，消毒劑，產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明。5、水源地取水點(diǎn)衛(wèi)生防護(hù)符合要求。6、水源周圍是否有污染源。污染源：7、對(duì)水質(zhì)采取凈化處理措施。8、