安淑華GINA在兒科的應(yīng)用

1、（優(yōu)選）安淑華GINA在兒科的應(yīng)用第一頁，共三十五頁。GINA 2014 的更新要點(diǎn)總覽 哮喘的“新”定義，提出哮喘的異質(zhì)性（heterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。強(qiáng)調(diào)哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。特別添加了關(guān)于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。 提供實(shí)用的工具用來同時(shí)評(píng)估癥狀控制及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，加深對(duì)于哮喘控制的理解 明確吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ)，同時(shí)也提供基于患者特性、危險(xiǎn)因素、患者喜好及治療實(shí)際上的個(gè)體化治療架構(gòu)。 在治療方案進(jìn)階前，先弄清并解決治療相關(guān)的其他問題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，以確認(rèn)達(dá)到藥

2、物治療效果的最大化。 對(duì)哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過制訂哮喘行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行自我管理，到癥狀加重必要時(shí)通過初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急診治療，到隨訪。 應(yīng)用策略更新，以便于各個(gè)醫(yī)療體系、多種可用的治療方案、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識(shí)水平和種族都可以有效調(diào)整和實(shí)際應(yīng)用GINA推薦的方案。第二頁，共三十五頁。GINA 2014 在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated 2014第三頁，共三十五頁。 2014異質(zhì)性疾病通常以慢性氣道炎癥為特征哮喘具有隨時(shí)間不一和表現(xiàn)強(qiáng)度不一的喘息、氣短、胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀，同時(shí)

3、具有可變的呼氣氣流受限。主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度隨時(shí)間而改變），以及多變的呼出氣氣流受限。哮喘的定義2012慢性氣道炎癥由多種炎性細(xì)胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛、多變且可逆的氣流受限第四頁，共三十五頁。Source: Peter J. Barnes, MD主要特征：慢性氣道炎癥 哮喘通常與氣道高反應(yīng)及慢性氣道炎癥相關(guān)， 但以此來判斷或診斷哮喘是不夠的。Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway infl

4、ammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.第五頁，共三十五頁。哮喘的診斷（6歲及以上）多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史通常伴有多種呼吸道癥狀并存癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度均會(huì)隨著時(shí)間而變化癥狀通常會(huì)在夜間或晨起時(shí)加重癥狀通常會(huì)由運(yùn)動(dòng)、大笑、過敏原或冷空氣誘發(fā)癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重確認(rèn)可變的呼出氣氣流受限支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)陽性一日兩次的PEF檢測(cè)顯示變異率20%持續(xù)超過2周經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復(fù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性每次就診時(shí)的肺功能差異過大為避免治療開始后的哮喘確診困難，診

5、斷相關(guān)的病史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。第六頁，共三十五頁。 診斷相關(guān)的其他檢測(cè)：支氣管激發(fā)試驗(yàn) 尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的患者如檢測(cè)陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性并不一定總意味著病人患有哮喘。過敏原檢測(cè) 應(yīng)該通過詳細(xì)詢問病史確認(rèn)過敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。哮喘的診斷（6歲及以上）呼出氣一氧化氮檢測(cè)（FENO） 在嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘中FENO會(huì)明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會(huì)引起FENO的升高，故FENO對(duì)于哮喘的診斷價(jià)值尚未明確。同時(shí)，目前FENO檢測(cè)值的高低也尚不能用來評(píng)價(jià)和決定哮喘患者是否適用ICS治療。連續(xù)測(cè)定對(duì)監(jiān)測(cè)患兒的依從性有幫

6、助。第七頁，共三十五頁。 咳嗽: 反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動(dòng)后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。 喘息: 復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。 氣促或呼吸困難 活動(dòng)減少 病史及家族史: 過敏性疾病；直系親屬中有哮喘病史 低劑量ICS+按需使用SABA試驗(yàn)性治療有效: 治療2-3個(gè)月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)觀察。5歲以下兒童的哮喘診斷第八頁，共三十五頁。輔助檢查： 過敏原檢測(cè): 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或過敏原特異性IgE抗體檢測(cè) 胸部X線片: 除外其他診斷 肺功能檢查: 部分4-5歲兒童正確指導(dǎo)后或可配合檢測(cè)，但多數(shù)兒童檢測(cè)困難 呼出氣一氧化氮: 1-5歲兒童的正常參考值已經(jīng)

7、發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且FENO升高持續(xù)大于4周可能對(duì)于預(yù)測(cè)學(xué)齡期哮喘有一定價(jià)值。5歲以下兒童的哮喘診斷第九頁，共三十五頁。5歲以下兒童的哮喘診斷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)陽性：預(yù)計(jì)6-13歲時(shí)哮喘的發(fā)生危險(xiǎn)度呈4倍升高陰性：95% 的API陰性兒童長大后未發(fā)展為哮喘 主要指標(biāo) 1. 父母有哮喘病史2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(Asthma Prediction Index ，API) 3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作4次 陽性 = 符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo) 次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%3.與感冒無關(guān)的喘息 第

8、十頁，共三十五頁。6-11 歲上氣道咳嗽綜合癥，異物吸入，支氣管擴(kuò)張，原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化兒童哮喘的鑒別診斷12 歲上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸功能失調(diào), 支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，先天性心臟病，-抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入第十一頁，共三十五頁。兒童哮喘的鑒別診斷5歲及以下先天性心臟病胃食管返流復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙氣管軟化支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷血管環(huán)囊性纖維化結(jié)核病異物吸入 提示除哮喘外其他診斷的特征: 生長發(fā)育不良 新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過早 呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐 持續(xù)性喘息 抗哮喘治療無效 癥狀發(fā)生無明顯誘因

9、誘發(fā) 心肺聽診有局限性雜音或杵狀指 低氧血癥但無病毒感染征象第十二頁，共三十五頁。GINA 2014 在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated 2014第十三頁，共三十五頁。哮喘的評(píng)估12歲以上青少年癥狀控制(曾被稱為“當(dāng)前臨床控制”）哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制日間哮喘癥狀2次/周?是 否 無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒？是 否 使用緩解藥次數(shù)2次/周是 否 哮喘引起的活動(dòng)受限是 否 未來風(fēng)險(xiǎn)潛在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 未控制的哮喘

10、癥狀或過量使用SABA ICS使用不當(dāng)：非處方的ICS；依從性差；吸入方法錯(cuò)誤 低FEV1，尤其當(dāng)1次/周?是 否 無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)活動(dòng)受限(活動(dòng)少或容易累)？是 否 使用緩解藥次數(shù)1次/周是 否 夜間覺醒或咳嗽？是 否 未來風(fēng)險(xiǎn)未來幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素 未控制的哮喘癥狀 前1年內(nèi)1次的嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作 兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季） 環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時(shí) 患兒或家庭中重大的心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題 維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險(xiǎn)因素多次住院的嚴(yán)重哮喘，合并支氣管擴(kuò)張藥物副作用的危險(xiǎn)因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長期高

11、劑量和/或強(qiáng)效ICS局部性：中/高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入方法錯(cuò)誤，霧化或pMDI吸入激素未及時(shí)清理面部并保護(hù)眼睛第十六頁，共三十五頁。哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估在下重度哮喘診斷前需要首先排除以下幾點(diǎn)因素: 吸入方法不當(dāng) (大于80% 的患者都可能存在此類問題) 藥物依從性差 哮喘診斷錯(cuò)誤 存在合并癥或其他復(fù)雜情況 在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴露第十七頁，共三十五頁。GINA 2014 在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated 2014第十八頁，共三十五頁。哮喘治療長期管理的目標(biāo)2012達(dá)到并維持癥狀

12、控制維持正常的活動(dòng)水平，包括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物副反應(yīng)減少哮喘死亡率2014達(dá)到癥狀良好控制并維持正?；顒?dòng)水平 控制未來風(fēng)險(xiǎn)，將未來急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)降到最低第十九頁，共三十五頁?；诎Y狀控制的哮喘管理調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物治療的管理策略可變危險(xiǎn)因素的干預(yù)及治療評(píng)估診斷癥狀控制 & 危險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入方法 & 依從性患者喜好監(jiān)測(cè)癥狀急性發(fā)作藥物副反應(yīng)患者滿意度肺功能 患兒及家長的教育 指導(dǎo)正確使用吸入裝置，鼓勵(lì)維持良好的治療依從性 癥狀監(jiān)測(cè) 制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃第二十頁，共三十五頁。哮喘的藥物治療及管理策略哮喘治療藥

13、物類型 早期開始哮喘控制藥物治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作后，未行ICS治療的患者與已經(jīng)開始ICS治療的患者相比，遠(yuǎn)期肺功能減低的程度和風(fēng)險(xiǎn)更大。對(duì)于過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。第二十一頁，共三十五頁。識(shí)別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制第二十二頁，共三十五頁。STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4STEP 5按需使用的短效2受體激動(dòng)劑(SABA)首選治療備選方案緩解藥物低劑量

14、ICSLTRA低劑量茶堿低劑量ICS/LABA低劑量ICS對(duì)于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考慮給予(Evidence B)中/高劑量 ICS低劑量ICS +LTRA (或+茶堿)按需使用的SABA 或低劑量ICS/福莫特羅（布地奈德/福莫特羅 or 倍氯米松/福莫特羅）高劑量ICS +LTRA (或+茶堿)添加低劑量OCS中/高劑量 ICS/LABA轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g. anti-IgE哮喘的階梯治療 （6歲以上）癥狀、急性發(fā)作或未來風(fēng)險(xiǎn)未控制癥狀達(dá)到控制并維持3個(gè)月+急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低但不建議貿(mào)然停用ICS第二十三頁，共三十五頁。STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4按需使用S

15、ABA每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS加倍使用“低劑量”ICS低劑量ICS +LTRA 添加 LTRA 增加ICS頻次間歇增加使用ICS繼續(xù)控制治療并及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治5歲及以下兒童哮喘的階梯治療 可考慮間歇使用 ICS首選治療備選方案緩解藥物第二十四頁，共三十五頁。ICS每日劑量等級(jí)1、吸入用布地奈德混懸液說明書2、 Collis GG, et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.第二十五頁，共三十五頁。哮喘管理升階梯治療布地奈德/福莫特羅第二十六頁，共三十五頁。哮喘管理降階梯治療第二十七頁，共三十五頁。哮喘管理的非藥物性干預(yù) 體育鍛煉

16、 呼吸訓(xùn)練 控制體重 減少煙草暴露避免室內(nèi)外過敏原暴露及空氣污染疫苗接種過敏原免疫治療避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物保持心理健康健康飲食第二十八頁，共三十五頁。GINA 2014 在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated 2014第二十九頁，共三十五頁。 哮喘急性發(fā)作的定義 呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并肺功能進(jìn)一步減低。 因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。 通常由外部因素誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或哮喘控制藥物維持治療的依從性差。EpisodesAttacks

17、Acute severe asthmaflare-up 5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀： 急性或亞急性喘息或呼吸困難。 咳嗽加重，尤其在夜間。 嗜睡或活動(dòng)耐量減低。 日間活動(dòng)受影響，包括喂養(yǎng)困難。 緩解藥物治療效果不佳。早識(shí)別 早干預(yù)第三十頁，共三十五頁。 既往有過嚴(yán)重哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣 過去一年中因哮喘住院或急診治療 正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素 目前未使用ICS治療 SABA過量使用 有精神疾病病史或心理問題 藥物治療依從性差和/或哮喘行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行不佳 伴食物過敏增加哮喘相關(guān) 的因素死亡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險(xiǎn)患兒第三十一頁，共三十五頁。哮喘加重的自我（家庭）管理（

18、6歲及以上） 重復(fù)使用吸入型SABA 提高ICS劑量： 可提高至日常劑量的四倍（最高可達(dá)2000mcg/dayBDP等效劑量） 有助于防止哮喘加重進(jìn)展為嚴(yán)重急性發(fā)作 顯著減少OCS治療需要 增加低劑量ICS/ 福莫特羅聯(lián)合制劑的使用: 在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。 口服激素治療： 如果PEF或FEV160% 最佳或預(yù)計(jì)值, 或癥狀48小時(shí)還未改善，可給予強(qiáng)地松40mg 3-5天。第三十二頁，共三十五頁。5歲及以下患兒哮喘加重的家庭管理吸入SABA2 吸* 3次，間隔20分鐘識(shí)別早期癥狀開始早期干預(yù)高劑量ICS 總量可達(dá)1600 g/天，給藥效果更好 療程可達(dá)10天在上呼吸道感染或急性發(fā)作的早期癥狀出現(xiàn)時(shí)即開始治療：早識(shí)別早干預(yù)、預(yù)先治療 正確使用裝置 密切觀察加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防藥物副反應(yīng)。第三十三頁，共三十五頁。需緊急就醫(yī)的指征嚴(yán)重程度評(píng)估第三十四頁，共三十五頁。兒童哮喘急性發(fā)作急診起始藥物治療 吸氧: 面罩給氧24% (1L/minute) 或通過氧氣驅(qū)動(dòng)霧化裝置同時(shí)給予SABA霧化吸入。 SABA: 通過儲(chǔ)霧罐給予2-6吸或霧化給予2.5mg沙丁胺醇（或等效劑量其他SABA），第一小時(shí)內(nèi)每20分鐘重復(fù)一次，然后重新評(píng)估。若3-4小時(shí)內(nèi)SABA應(yīng)用超過10吸則需住院治療。 全身激素: 口服強(qiáng)地