感染性心內膜炎

1、感染性心內膜炎第1頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Infective endocarditis （IE）概念：微生物 microbe心內膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損 腱索 心壁內膜動脈內膜第2頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三分類:特 征急 性acute亞 急 性subacute中毒癥狀明 顯輕病 程數天至數周數周至數月感染遷移多見少見病 原 體金葡菌草綠色鏈球菌第3頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Infective endocarditis （IE）第一節(jié) 自體瓣膜心內膜炎 nati

2、ve valve endocarditis第二節(jié) 人工瓣膜心內膜炎 prothetic valve endocarditis第三節(jié) 靜脈藥癮者心內膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 第4頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三 病 因 etiology ： 鏈球菌 65% 亞急性草綠色 葡萄球菌 25% 急 性金黃 少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。第5頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三高壓腔瓣口先天缺損低壓腔病理機制（亞急性）：一、血流動力學 主動

3、脈主動脈瓣關閉不全瓣葉的心室面贅生物形成第6頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三第7頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三病理機制（亞急性）：二、NBTE（非細菌性心內膜炎）： 內皮受損膠原暴露血小板聚集血小板沉積 非細菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染細菌入血四、細菌感染無菌贅生物，并定居、繁 殖。第8頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三病理 pathogenesis and pathology:一、心內感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統激活第9頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，

4、星期三臨床表現clinical manifestations:一、發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。二、心臟雜音 基礎心臟病 繼發(fā)瓣膜損害 第10頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三臨床表現clinical manifestations:線狀出血Osler結節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征三、周圍體征第11頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三指和趾甲下線狀出血splinter hemorrhage第12頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Roth斑:視網膜卵圓出血斑，中央為白色第13頁，共4

5、4頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Osler結節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑第14頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三臨床表現clinical manifestations:四、動脈栓塞 腦 心臟 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞五、非特異性癥狀 1 、脾大splenomegaly 2 、貧血anaemia 3 、杵狀指/趾第15頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三杵狀指腎栓塞腦栓塞脾栓塞第16頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三肺栓塞第17頁，共44頁，2022年，5月20日，

6、23點56分，星期三并發(fā)癥complication急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟第18頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三并發(fā)癥complication二、細菌性動脈瘤腦、內臟、 四肢近端主動脈第19頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫 肝、脾、骨髓、神經系統第20頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三并發(fā)癥complication四、神經系統: 腦栓塞 腦細菌性動脈瘤 腦出血 中毒性腦病 腦膿腫 化膿性腦膜炎 第21頁，共44頁，2022年，5月20日，23

7、點56分，星期三并發(fā)癥complication五、腎臟 1、腎動脈栓塞， 腎梗死 2、局灶性和彌漫 性腎小球腎炎 3、腎膿腫第22頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三實驗室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 一、常規(guī)檢驗 1、血尿、輕度蛋白尿 2、貧血二、免疫學 丙球20%、免疫復合物80% 類風濕因子50% 補體第23頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三實驗室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 三、血培養(yǎng)Bloocl Cullure

8、亞急性 未經治療：第1日，每隔1小時連續(xù)采血3次培養(yǎng)，次日，無細菌生長再采血3次即開始治療；已用抗生素：停藥37日采血；每次采血10ml急性：入院即采血3次，之后馬上治療。第24頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三血培養(yǎng)第25頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三實驗室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 四、心電圖electrocardiography 急性心肌梗死 傳導異常第26頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三實驗室和其他檢查Laboratory investigat

9、ions and other tests 五、心臟彩超基礎疾?。喊昴げ?、先心病贅生物：經胸壁 50%75% 經食道 95%心內并發(fā)癥：瓣膜關閉不全、穿孔、腱索斷裂、 瓣周膿腫、心包積液第27頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三第28頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三第29頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三Duke診斷標準主要診斷標準1、兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜炎致病菌。2、超聲心動圖發(fā)現贅生物，或新的瓣膜關閉不全第30頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三次要診斷標準：1、

10、基礎心臟病或靜脈濫用藥物史2、發(fā)熱，體溫383、血管現象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點及Janeway損害4、免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性5、血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準6、超聲心動圖發(fā)現符合IE,但不符合主要診斷標準第31頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三鑒別診斷急 性金黃色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性急性風濕熱、系統性紅斑狼瘡、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、 結核病等第32頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三系統性紅斑狼瘡急性風濕熱第33頁，共44頁，2022年，5

11、月20日，23點56分，星期三治療treatment一、抗微生物藥物治療原則：1、早期應用2、充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程3、靜脈用藥為主4、病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素5、病原微生物已分離時，據藥敏結果第34頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三治療treatment經驗治療： 急性 ： 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨芐西林 2g q 4h iv 或 慶大霉素 160240mg qd iv 亞急性 ： 青霉素 320400萬 q 46h 或加慶大霉素第35頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分

12、，星期三治療treatment已知致病微生物：青霉素敏感 ： 首選青霉素1200-2000萬U/24H，4W 青霉素加慶大3mg/kg.d，2-3次/d甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐藥 萬古霉素真菌感染 兩性霉素B第36頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三治療treatment二、人工瓣膜置換術適應癥嚴重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)反復發(fā)作大動脈栓塞，贅生物10mm主動脈受累致房室傳導阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流第37頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三預后prognosis自然病程： 急性 4周內死亡 亞急性 6

13、月細菌學治愈 五年存活率 60%70%復發(fā)：10%在治療后數月或數年再發(fā)第38頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三預后prognosis 不良因素： 心力衰竭 主動脈瓣損害 腎功能衰竭 革蘭陰性桿菌或真菌致病 瓣環(huán)或心肌膿腫 老年 第39頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三預后 prognosis 死亡原因： 心力衰竭 腎功能衰竭 栓塞 細菌性動脈瘤破裂 嚴重感染第40頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三預防prevention易患因素 短暫性菌血癥 預防人工瓣膜置換術后 感染性心內膜炎史 體肺循環(huán)分流術后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道腸球菌第41頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三人工瓣膜心內膜炎 prothetic valve endocarditis靜脈藥癮者心內膜 endocarditis in intravenous drug abusers第42頁，共44頁，2022年，5月20日，23點56分，星期三思