難治白血病治療PPT

1、關(guān)于難治白血病治療第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 難治性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案足量治療2個(gè)療程無(wú)效的初治病例CR后經(jīng)過(guò)鞏固強(qiáng)化治療，在6個(gè)月內(nèi)首次復(fù)發(fā)在6個(gè)月后復(fù)發(fā)但經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效者再次或多次復(fù)發(fā)者髓外白血病持續(xù)存在第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性白血病的主要原因白血病細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐受原發(fā)耐藥：化療之前即存在繼發(fā)耐藥：反復(fù)化療誘導(dǎo)白血病細(xì)胞產(chǎn)生耐藥正常造血干細(xì)胞功能衰竭第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性白血病的治療原則常用的方法使用無(wú)交叉耐藥的新藥組成聯(lián)合化療方案中、大劑量化療臨床試驗(yàn)異基因造血干細(xì)胞移植使用耐藥逆轉(zhuǎn)劑新的靶向治療藥

2、物或生物治療第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性AML患者的治療選擇大劑量Ara-C再誘導(dǎo)治療中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案（FLAG或聯(lián)合蒽環(huán)、蒽醌類藥物）再誘導(dǎo)治療二線藥物再誘導(dǎo)治療臨床試驗(yàn)異基因造血干細(xì)胞移植（二線方案獲得CR后再移植或直接移植）第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二線治療方案FLAGCAGHAE第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FLAG氟達(dá)拉濱（Flud）： 30mg/m2 ，D1-5阿糖胞苷（Ara-c）： 1-2g/m2，F(xiàn)lud用后4h使用，持續(xù)靜滴3h，D1-5G-CSF（惠爾血）： 150um，q12h, D0-5第七張，P

3、PT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CAG阿糖胞苷（Ara-c）： 10 mg/m2，iH，q12h，D1-14阿克拉霉素（Acla）： 20 mg/d ，iv，D1-4G-CSF （惠爾血）： 150um，q12h, D1-14第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HAE高三尖杉脂堿（H）： 3 mg/d ，D1-7阿糖胞苷（Ara-c）： 100-200 mg/m2，D1-7依托泊甙（E）： 100 mg，D1-5第九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性患者再誘導(dǎo)治療后怎么辦？獲得CR者：生存期短、預(yù)后差未獲得CR者異基因造血干細(xì)胞移植是拯救這些白血病患者生命的唯一希望

4、。第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減低劑量預(yù)處理的異基因造血干細(xì)胞移植治療難治性白血病第十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1990年度的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) Dr. Thomas（托馬斯）骨髓移植 1977年托馬斯報(bào)告了100例晚期急性白血病病人，經(jīng)HLA相合同胞骨髓移植13例病人奇跡般地得以長(zhǎng)期生存， 8例長(zhǎng)期生存20年以上，顯示有些晚期AL患者仍有可能被治愈。由此開創(chuàng)了白血病治療的新紀(jì)元。 第十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨髓移植作為一種治療手段70年代后期 西雅圖BMT中心對(duì)在第一次完全緩解期或早期復(fù)發(fā)的白血病患者進(jìn)行BMT，證實(shí)BMT可以顯著提高總體生

5、存期。8090年代 許多中心應(yīng)用BMT治療各種難治性惡性疾病和非惡性疾病，除免疫缺陷疾病外，開始用于再障，然后使重型地中海貧血、鐮狀細(xì)胞病得以治愈。第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月難治性AL的治療Allo-SCT是唯一可能治愈的方法傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為移植的時(shí)機(jī)應(yīng)選在完全緩解期進(jìn)行，或主張對(duì)復(fù)發(fā)的難治性白血病患者采用超強(qiáng)的移植預(yù)處理方案以最大限度的殺傷腫瘤細(xì)胞。傳統(tǒng)移植的預(yù)處理作用： 1.最大限度殺傷腫瘤細(xì)胞，期望將腫瘤細(xì)胞清除 2.徹底的免疫清除確保供者細(xì)胞植入第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月殺傷腫瘤細(xì)胞免疫清除， 確保植入加大劑量減低劑量毒性移植相關(guān)死亡率長(zhǎng)期生存率

6、耐受性植入失敗復(fù)發(fā)率長(zhǎng)期生存率？預(yù)處理方案第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Two-Year Probability of TRM，RI， LFS and OS in Patients With AML in Advanced Diseasedate from European Group for Blood and Marrow Transplantation Registry (224 centers, 19942000)BMPBSCPn273207TRM 48 446 6.110RI 58 466 5.240LFS 22 318 3.890OS 25 325 3.470傳統(tǒng)

7、異基因造血干細(xì)胞移植治療未緩解期急性髓系白血病Ringden, M.et al. J Clin Oncol ,2002,20:4655-4664.第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 非清髓造血干細(xì)胞移植的理論基礎(chǔ)充分的免疫抑制（而不是骨髓抑制）能夠保證供者細(xì)胞植入,故可用減低劑量的預(yù)處理方案移植物和供者淋巴細(xì)胞輸注具有抗白血病效應(yīng),能夠逐步清除患者體內(nèi)微小殘留病變,使患者獲得長(zhǎng)期生存提高了患者的耐受性，降低了移植相關(guān)死亡率，提高了患者的長(zhǎng)期生存率。第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NST治療未緩解期急性髓系白血病作者時(shí)間病例數(shù)預(yù)處理方 案隨訪時(shí)間結(jié)果Gurman G

8、.200113FLUATGBU AraC3m(020m)NR: 3復(fù)發(fā): 3DFS: 7Stelljes M.200525FLUTBI25.9m(3.761.2m)TMR: 3復(fù)發(fā):16(1年)DFS: 6Claxton DF.200516FLUCTX8.6m(1.234.4m)NR: 2復(fù)發(fā):6（1年）GVHD死亡:3DFS: 5第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Long-term Survival in Refractory Acute Myeloid Leukemia After Sequential Treatment With Chemotherapy and Redu

9、ced-intensity Conditioning for Allogeneic Stem Cell Transplantation. Schmid C, Schleuning M, Schwerdtfeger R et al. Blood. 2006 Aug 1;108(3):1092-9. 第十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月103例難治復(fù)發(fā)白血病，包括10例自體移植后復(fù)發(fā)，平均年齡51.8歲。預(yù)處理前控制白血病進(jìn)展 AraC 20 mg/m2 /d iH， 0.5109/L的中位時(shí)間為13d（1117d）PLT20109/L的中位時(shí)間為11d（093d)PCR-STR檢測(cè)，

10、29(76.3%)例患者獲得完全供者嵌合，中位時(shí)間為21d（784d）。第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療結(jié)果早期治療相關(guān)死亡：9/40（23.1%） 植入失敗5 腦出血1 感染 1 GVHD 2急性GVHD 19/33(57.6%)慢性GVHD 8/24(33.3%) 第三十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隨訪1869月(中位48m)16例血液學(xué)復(fù)發(fā)(AML9例，ALL7例)，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為3.5m，14例復(fù)發(fā)死亡，只有2例髓外復(fù)發(fā)帯瘤生存。非復(fù)發(fā)死亡4例（移植后2-4年），死亡原因?yàn)殚g質(zhì)性肺炎和廣泛性cGVHD。第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022

11、年6月隨訪1869月(中位48m)目前生存者9例，無(wú)病生存7例 2年總生存率AML 39.110.2% ALL 29.411.1%. 4年總生存率AML 27.410.1% ALL 7.46.9%.第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Figure 1： Transplantation outcomes for entire cohort. The cumulative non-relapse mortality (a) and relapse incidence (b), overall survival (c) and Leukemia free survival (d) in

12、 all transplants. 第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Figure 2: Different outcomes of transplantation based on type of diseases. The cumulative of non-relapse mortality (a) and relapse incidence (b) and the overall survival (c), Leukemia free survival (d) in AML and ALL patients. 第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張

13、，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 小 結(jié)以氟達(dá)拉賓和TBI為基礎(chǔ)的減低劑量預(yù)處理的異基因造血干細(xì)胞移植，能夠用于治療未緩解期難治性急性白血病。耐受性好，移植相關(guān)死亡率低，植入率較高，復(fù)發(fā)率可接受。同文獻(xiàn)報(bào)道相比，我們的結(jié)果達(dá)到完全供者嵌合的速度較快。ALL患者植入失敗、復(fù)發(fā)率均較高，預(yù)后較差。第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RIC-HSCT治療難治性白血病治療時(shí)機(jī)和病例選擇預(yù)處理方案設(shè)計(jì)移植后嵌合狀態(tài)監(jiān)測(cè)移植物抗宿主病第四十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療時(shí)機(jī)追求完全緩解？還是“維持體能狀態(tài)”？第四十二張

14、，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例選擇從RIC-HSCT屬于一種過(guò)繼性免疫治療。所以必須考慮到免疫攻擊的靶點(diǎn)和免疫反應(yīng)的潛伏期。大部分ALL患者不能向其他淋巴細(xì)胞增殖性疾病一樣產(chǎn)生GVL效應(yīng)CML是對(duì)免疫調(diào)控最敏感的疾病之一，但也需要46周，有的甚至延長(zhǎng)到異基因細(xì)胞回輸后1012周出現(xiàn)。生長(zhǎng)過(guò)快的腫瘤可能難以用RIC-HSCT控制偏“惰性”的難治性白血病患者效果較好，而對(duì)于腫瘤倍增時(shí)間短、腫瘤負(fù)荷高的患者療效較差。第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)處理方案CIBMTR的RIC標(biāo)準(zhǔn)：TBI 5Gy馬利蘭總劑量9mg/kg馬法蘭總劑量140 mg/kg噻替哌總劑量10m

15、g/kg常包括嘌呤類似物第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用RIC-HSCT預(yù)處理方案方案占總病例數(shù)的比例氟達(dá)拉賓其他氟達(dá)拉賓/TBI 其他氟達(dá)拉賓/環(huán)磷酰胺 其他氟達(dá)拉賓/白消安其他氟達(dá)拉賓/美法侖 其他10%31%17%27%15% CIBMTR2005年統(tǒng)計(jì)第四十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)體化預(yù)處理方案的設(shè)計(jì)全身放療(TBI)是一般白血病患者不曾采用過(guò)的治療，可以覆蓋中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的處理，可能在減低劑量的情況下對(duì)耐藥的白血病細(xì)胞可以達(dá)到更好的殺傷作用TBI具有免疫清除作用，可進(jìn)一步確保供者細(xì)胞的植入。 TBI對(duì)ALL患者可能有較好的療效。第四十六

16、張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月移植后嵌合狀態(tài)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RIC-HSCT造血干細(xì)胞成功植入的標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到供者完全嵌合狀態(tài)。 RIC-HSCT早期難以達(dá)到完全供者嵌合盡早了解移植后供受者細(xì)胞比例的變化，以便盡早地干預(yù)。當(dāng)供者T淋巴細(xì)胞的嵌合比例小于1020時(shí)，即使進(jìn)行DLI也不能挽救移植物 第四十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月移植后嵌合狀態(tài)監(jiān)測(cè)美國(guó)骨髓捐獻(xiàn)者資料庫(kù)（NMDP）和國(guó)際骨髓移植登記處(IBMTR)建議： 對(duì)于采用RIC-HSCT的患者，應(yīng)當(dāng)采用敏感的方法（如聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)短串連重復(fù)序列，PCR-STR）更頻繁的（24周）監(jiān)測(cè)移植后嵌合狀態(tài)，并應(yīng)當(dāng)對(duì)特異的細(xì)胞系列進(jìn)行檢測(cè)（如T細(xì)胞）。 Antin JH, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2001;7:473485. 第四十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6