新生兒機(jī)械通氣和臨床應(yīng)用詳解演示文稿

1、新生兒機(jī)械通氣和臨床應(yīng)用詳解演示文稿第一頁(yè)，共八十頁(yè)。（優(yōu)選）新生兒機(jī)械通氣和臨床應(yīng)用第二頁(yè)，共八十頁(yè)。 新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握:呼吸機(jī)常見類型及基本性能通氣模式參數(shù)對(duì)氣體交換的影響參數(shù)的肺功能監(jiān)測(cè) 參數(shù)調(diào)節(jié)臨床應(yīng)用常規(guī)第三頁(yè)，共八十頁(yè)。持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流: 指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定: 預(yù)先調(diào)定呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時(shí)的最高壓力（即PIP），當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時(shí)，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力時(shí)間轉(zhuǎn)

2、換: 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時(shí)間和頻率，呼氣時(shí)間和吸、呼比呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算并直接顯示新生兒基本而常用呼吸機(jī)類型：第四頁(yè)，共八十頁(yè)。新生兒基本通氣模式 持續(xù)氣道正壓呼吸 ( CPAP ) 常頻機(jī)械通氣間歇指令通氣 ( IMV )同步間歇指令通氣 ( SIMV )輔助-控制通氣 ( A/C ) 高頻通氣（HFV）第五頁(yè)，共八十頁(yè)。持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）第六頁(yè)，共八十頁(yè)。定義：也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣 和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大 氣壓的氣體壓力。 CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供輔助

3、通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。因此，凡應(yīng)用CPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)必須正常，具有較強(qiáng)的自主呼吸能力。第七頁(yè)，共八十頁(yè)。適應(yīng)癥： 輕型的RDS 頻發(fā)呼吸暫停 上機(jī)或撤機(jī)前的一種過渡通氣方式方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管 氣管插管CPAP-可增加氣道阻力和呼吸功壓 力： 一般為46cmH2O 8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量 減低潮氣量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用純氧作氣源。第八頁(yè)，共八十頁(yè)。作用：吸氣時(shí)-抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應(yīng)性，氣 體易于進(jìn)入肺內(nèi)，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時(shí)-可防止病變肺泡萎

4、陷，增加功能殘氣量， 改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2CPAP可使肺泡內(nèi)壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應(yīng)性更好的間質(zhì)區(qū)帶，同時(shí)減輕肺泡毛細(xì)血管淤血和滲出，減輕肺水腫第九頁(yè)，共八十頁(yè)。吸氣時(shí)降低做功，呼氣時(shí)避免氣道塌陷 ；無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染；氧濃度大范圍可調(diào)。第十頁(yè)，共八十頁(yè)。CPAP的應(yīng)用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時(shí)需氧濃度30%。（2）頭罩吸氧時(shí)需氧濃度40%。（3）在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或（和）呼吸窘迫（4）早產(chǎn)兒呼吸暫停。RDS患兒：一般當(dāng)FiO2超過0.4-0.7而不能維持PaO2大于50-60mmHg常是CPAP的使用指征在使用CP

5、AP時(shí)，F(xiàn)iO235%-40%都應(yīng)氣管插管、PS應(yīng)用和機(jī)械通氣。第十一頁(yè)，共八十頁(yè)。CPAP的禁忌癥（1）進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO260mmHg，pH 40%或臨床不穩(wěn)定是很難成功撤離CPAP逐漸降低CPAP壓力是應(yīng)觀察患兒的SO2狀態(tài)、呼吸暫停和心動(dòng)過緩發(fā)生頻率以及呼吸做功情況，當(dāng)CPAP壓力30cmH2O 增加肺氣傷危險(xiǎn)性第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。 呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, PEEP）PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O

6、 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán) 第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fraction of inspired oxygen, FiO2）提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，當(dāng)Fi O2為0.7時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低Fi O2，然后降低MAP 第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。新生兒基本通氣模式 持續(xù)氣道正壓呼吸 ( CPAP ) 常頻機(jī)械通氣間歇指令通氣

7、( IMV )同步間歇指令通氣 ( SIMV )輔助-控制通氣 ( A/C ) 高頻通氣（HFV）第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。常頻和高頻機(jī)械通氣前需行氣管插管器械應(yīng)保持清潔，防止污染！第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）插管深度（cm）10002.5625003.07-8250040003.58-1040004.010氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管剪短至13 15 cm第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)。第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。間歇指令通氣 IMV 也稱間歇正壓通氣 intermittent positive pressure ventilation,

8、IPPV 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以正壓通氣 無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸 總通氣量自主呼吸通氣量 + 呼吸機(jī)正壓通氣量 正壓通氣頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率 第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。 應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，當(dāng)患兒無自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率IMV 隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的 此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損

9、傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生 第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。同步間歇指令通氣 SIMV是指呼吸機(jī)通過識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫停或無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。SIMV的優(yōu)點(diǎn) 降低平均氣道壓 呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī) 改善V/Q比例 應(yīng)用SIMV，SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV

10、的副作用減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要 增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)?；純鹤灾骱粑颊哒T發(fā)機(jī)械通氣時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣機(jī)械通氣間隔機(jī)械通氣間斷間隔第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。輔助-控制通氣 A / C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣 A / C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式 自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率 相同并且同步的機(jī)械通氣 無自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣第三十三頁(yè)，共八

11、十頁(yè)。 患兒接受機(jī)械通氣的頻率預(yù)設(shè)的頻率 當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值） 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費(fèi)力觸發(fā)。第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。呼吸間隔時(shí)間呼吸間隔復(fù)位時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣患者觸發(fā)機(jī)械通氣第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。機(jī)械通氣指征1、相對(duì)指征（1）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對(duì)藥物干預(yù)無效（2）血?dú)夥治黾眲夯?、機(jī)械通氣估計(jì)難于避免時(shí)，可考慮早期應(yīng)用（3）患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負(fù)擔(dān)。（4）RDS需要用肺表面活性物質(zhì)時(shí)。2、絕對(duì)指征（1）長(zhǎng)

12、時(shí)間呼吸暫停。（2）FiO2 已大于0.6-0.7，PaO250-60mmHg或TcSO260mmHg，伴持續(xù)酸中毒（pH值90%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O） RR （次/分）TI （秒）呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN*肺出血1012203020252025203025302446242424681520206020402040507035450.50.750.30.50.50.750.5150次/min或2.5Hz） 較低的氣道壓力；第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。高頻通氣分類高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機(jī)將通氣

13、頻率提高到60次min-120次/min，在本質(zhì)上與機(jī)械正壓通氣無差別 高頻噴射通氣：通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進(jìn)入病人氣道和肺內(nèi) ，100一400次min 高頻振蕩通氣 ：以300一3000次min的高頻活塞泵運(yùn)動(dòng)，將少量氣體(20-80解剖死腔量)送入和抽出氣道 第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)。高頻振蕩通氣 原理：呼吸機(jī)的呼吸回路中連接有一個(gè)可往復(fù)運(yùn)動(dòng)的活塞，活塞的進(jìn)出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復(fù)運(yùn)動(dòng)將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運(yùn)動(dòng)可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動(dòng)壓力(P)，然后將這個(gè)幅度可調(diào)的振動(dòng)

14、壓疊加在一個(gè)可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw ）上 。第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。振幅平均壓第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異常規(guī)通氣分鐘通氣量VTf，VA(VTVD)f 若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響 MAP的改變影響 Pa02和PaC02第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。HFOV每分鐘通氣量Vt2f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨(dú)立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性P

15、又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，P衰減越少；頻率越小，P衰減越少第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。適應(yīng)癥：各種類型的新生兒呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患?xì)庑?、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時(shí)，常直接使用HFOV人工呼吸機(jī)，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(jī)(CMV)，當(dāng)其無效時(shí)可改用HFOV人工呼吸機(jī)。第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)。相對(duì)禁忌癥（1）氣道阻力大。（2）顱內(nèi)壓（ICP）升高。（3）難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下）。（4）肺

16、血流被動(dòng)依賴（如單心室）。第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)。HFOV的副作用如肺泡過度膨脹、氣漏和低血壓等的發(fā)生率與常頻通氣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第七十頁(yè)，共八十頁(yè)。初始參數(shù)調(diào)節(jié)高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人，如RDS低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)。高容量策略 初始參數(shù)設(shè)置：HFO平均壓 = 常頻通氣平均壓 + 2-3 cmH2O， 如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO Paw一般設(shè)定10-12cmH2O振幅（P）以能觸及良好的的胸壁振動(dòng)為準(zhǔn)，一般初期設(shè)定值 為3-5ml/kg潮氣量。FiO2 ：1.00頻率： 體重 1.0kg：10Hz 吸

17、氣時(shí)間：33%-50%（即：I:E = 1:21:1）第七十二頁(yè)，共八十頁(yè)。高容量策略的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：氧合指標(biāo)：每次調(diào)節(jié)Mean Paw 1-2 cmH2O，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片， 胸片見：右肺下界第8-9后肋間通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)P ，以1-2 cmH2O逐漸增加使PCO2維持在35-45mmHg胸片：頭24小時(shí)應(yīng)每4-6小時(shí)動(dòng)態(tài)攝胸片觀察，以免肺過度擴(kuò)張第七十三頁(yè)，共八十頁(yè)。低容量策略 初始參數(shù)設(shè)置：HFO Mean Paw = CMV MAP ， 或如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定值10

18、-12 cmH2O振幅根據(jù)適宜的胸壁振動(dòng)FiO2 ：1.00頻率：體重 1.0kg：10Hz 吸氣時(shí)間：33%-50%（即：I:E=1:21:1）第七十四頁(yè)，共八十頁(yè)。低容量策略的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：氧合指標(biāo)：調(diào)節(jié)Mean Paw 1 cmH2O，逐漸增加使SaO2 87%，通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2。 SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片，胸片見：右肺下界第8后肋。 通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)P ，以1-2 cmH2O逐漸增加，維持 PCO2 87%。 胸片：在48小時(shí)內(nèi)通常需加攝胸片，以觀察肺間質(zhì)氣腫吸收情況。第七十五頁(yè)，共八十頁(yè)。氧合指標(biāo) 通過胸片、血氧飽和度和血壓評(píng)估是否存在肺膨脹不全或過度膨脹最佳的Paw可以保證最適合的肺膨脹（一般高于CMV MAP 10%-30%）為提高PO2，必要的話可以增加Paw1-2 cmH2O當(dāng)氧合改善并穩(wěn)定時(shí)，首先調(diào)低Fi02，等下降到06后再開始下降Paw降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并觀察肺泡萎陷征象；若氧合指標(biāo)