流行病學(xué)：第19章 循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、第19章 循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)Chapter 19 Evidence Based Medicine & Systematic Review20152016學(xué)年第一學(xué)期流行病學(xué)課程2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)2主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析Meta分析進(jìn)展2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)3一、循證醫(yī)學(xué)Evidence based medicine，EBM慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施科學(xué)決策 醫(yī)生患者證據(jù)實(shí)踐的主體服務(wù)的主體實(shí)踐的“武器”醫(yī)療環(huán)境循證醫(yī)學(xué)的

2、產(chǎn)生1972年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)師和流行病學(xué)家Archie Cochrane（19091988）提出醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率1992年加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA上發(fā)表“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”，第一次提出了“Evidence-based medicine”概念2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)4循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)區(qū)別2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)5傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、零散臨床研究、專(zhuān)家和教科書(shū)臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述、臨床指南等收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)

3、、全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)價(jià)及分類(lèi)判效指標(biāo)關(guān)心疾病、病人臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善,用癥狀改善、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果變化評(píng)價(jià)治療效果以終點(diǎn)指標(biāo)為主要指標(biāo),即用重要臨床事件發(fā)生率、病死率、致殘率、生存時(shí)間、生存質(zhì)量、預(yù)后指標(biāo)等為觀察指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心臨床醫(yī)師實(shí)踐EBM的類(lèi)型作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、尋找證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)，通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）深入臨床工作，開(kāi)展前瞻性的臨床試驗(yàn)參與專(zhuān)業(yè)內(nèi)與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)制定本地區(qū)的臨床實(shí)踐指南2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)

4、價(jià)6二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)針對(duì)某一具體的臨床問(wèn)題系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一、科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行定量的綜合，或用描述性方法進(jìn)行定性的綜合，得出可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時(shí)作出更新系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、綜合分析Systematic review、overview、pooling analysis2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)7二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1993年國(guó)際循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)Cochrane Collaboration氫化可的松治療先兆早產(chǎn)是否有效? 能否降低早產(chǎn)兒死亡率?2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)

5、8系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的比較傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)問(wèn)題涉及面常較廣常集中于某一臨床問(wèn)題文獻(xiàn)來(lái)源和收集不系統(tǒng)、全面，可能存在偏倚收集全面，有規(guī)定的步驟和策略篩選文獻(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常存在偏倚根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)常無(wú)或隨意性大強(qiáng)有力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)資料綜合常常為定性描述定量綜合，如Meta分析推論(結(jié)論)有時(shí)是在證據(jù)基礎(chǔ)上得出常常是在證據(jù)基礎(chǔ)上得出2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)9為什么需要系統(tǒng)評(píng)價(jià)信息膨脹及需要綜合信息，節(jié)省醫(yī)生寶貴的時(shí)間對(duì)醫(yī)療干預(yù)措施作出肯定有效或無(wú)效的結(jié)論為一線醫(yī)生提供綜合的、最佳的、有關(guān)干預(yù)措施效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源有利于臨床科研的選題改變醫(yī)生與病人的關(guān)系

6、2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)10系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述的類(lèi)型定量的系統(tǒng)綜述（即Meta分析）定性的系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，單純描述） 累積性系統(tǒng)綜述（Cumulative systematic review）基于單個(gè)病例資料（IPD）的系統(tǒng)綜述前瞻性系統(tǒng)綜述（perspective systematic review）系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)（Overview of reviews，同類(lèi)評(píng)價(jià)）2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)11系統(tǒng)綜述的類(lèi)型累積性系統(tǒng)綜述Intravenous streptokinase in myocardial infarction2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)12系統(tǒng)

7、評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述的類(lèi)型定量的系統(tǒng)綜述（即Meta分析）定性的系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，單純描述） 累積性系統(tǒng)綜述（Cumulative systematic review）基于單個(gè)病例資料（IPD）的系統(tǒng)綜述前瞻性系統(tǒng)綜述（perspective systematic review）系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)（Overview of reviews，同類(lèi)評(píng)價(jià)）2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)13三、Meta分析 Meta-analysis1976年英國(guó)教育心理學(xué)家G. Glass首次將合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究方法稱(chēng)為Meta分析，Meta的含義就是“more comprehensive”20世紀(jì)80年代

8、中期Meta分析被逐步引入到臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）以及流行病學(xué)研究之中Meta analysis，也稱(chēng)薈萃分析，對(duì)具有相同目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)和定量分析的一種研究方法2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)14Meta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)本質(zhì)加權(quán)平均樣本量小，效應(yīng)估計(jì)精度越低，可信區(qū)間越寬樣本量大，效應(yīng)估計(jì)精度越高，可信區(qū)間越窄2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)15Meta分析的步驟提出問(wèn)題檢索文獻(xiàn)篩選和收集原始研究提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析撰寫(xiě)報(bào)告2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)161、提出問(wèn)題PICO_S例如：高血壓藥物治療是否能降低原發(fā)性高血壓患者的心血管疾病發(fā)病和死亡

9、危險(xiǎn)？應(yīng)包括以下內(nèi)容 :受試者是什么人？Patients 原發(fā)性高血壓患者干預(yù)措施? Interventions 抗高血壓藥物治療比較是什么？Comparison 安慰劑或無(wú)治療對(duì)照臨床結(jié)局是什么？Outcomes 心血管事件和死亡研究設(shè)計(jì)是什么？Study 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)172、檢索文獻(xiàn)目的：收集所有發(fā)表和未發(fā)表的文獻(xiàn)！檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)（系統(tǒng)綜述&原始研究）查閱相關(guān)系統(tǒng)綜述的參考文獻(xiàn)查閱相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)專(zhuān)家咨詢查閱近期相關(guān)會(huì)議的文摘問(wèn)訊醫(yī)藥公司開(kāi)展的相關(guān)研究手檢主要的、相關(guān)的專(zhuān)業(yè)期刊檢索進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)183、篩選和收集

10、原始研究整個(gè)過(guò)程要求雙人進(jìn)行首先去掉重復(fù)的文獻(xiàn)其次閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，初步確定入選的文獻(xiàn)確定不合格（表明不合格的原因）確定合格，需要收集全文不確定是否合格，需要收集全文然后收集和閱讀原始研究的全文，確定最終入選的文獻(xiàn)文獻(xiàn)管理軟件Endnote、NoteExpress等2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)193、篩選和收集原始研究2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)204、提取數(shù)據(jù)原始研究的一般資料（作者、發(fā)表年代、雜志名稱(chēng)等）計(jì)算總效應(yīng)值的有關(guān)數(shù)據(jù)（治療人數(shù)，有效人數(shù)，治療前均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差、治療后均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差等）原始研究臨床特征，即臨床異質(zhì)性數(shù)據(jù) （clinical heterogeneity）（性別、

11、年齡、心血管病史、并發(fā)疾病等）原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，即方法學(xué)異質(zhì)性數(shù)據(jù)（methodological heterogeneity）（設(shè)計(jì)類(lèi)型、隨機(jī)、盲法、隨訪等）2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)214、提取數(shù)據(jù)原始研究的一般資料（作者、發(fā)表年代、雜志名稱(chēng)等）計(jì)算總效應(yīng)值的有關(guān)數(shù)據(jù)（治療人數(shù)，有效人數(shù)，治療前均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差、治療后均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差等）原始研究臨床特征，即臨床異質(zhì)性數(shù)據(jù) （clinical heterogeneity）（性別、年齡、心血管病史、并發(fā)疾病等）原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，即方法學(xué)異質(zhì)性數(shù)據(jù)（methodological heterogeneity）（設(shè)計(jì)類(lèi)型、隨機(jī)、盲法、隨訪等）20

12、22/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)224、提取數(shù)據(jù)原始研究的一般資料（作者、發(fā)表年代、雜志名稱(chēng)等）計(jì)算總效應(yīng)值的有關(guān)數(shù)據(jù)（治療人數(shù)，有效人數(shù)，治療前均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差、治療后均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差等）原始研究臨床特征，即臨床異質(zhì)性數(shù)據(jù) （clinical heterogeneity）（性別、年齡、心血管病史、并發(fā)疾病等）原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，即方法學(xué)異質(zhì)性數(shù)據(jù)（methodological heterogeneity）（設(shè)計(jì)類(lèi)型、隨機(jī)、盲法、隨訪等）2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)235、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)245、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Risk of bias（Cochrane

13、Handbook標(biāo)準(zhǔn)）sequence generation (selection bias), allocation sequence concealment (selection bias)blinding of participants and personnel (performance bias)blinding of outcome assessment (detection bias)incomplete outcome data (attrition bias)selective outcome reporting (reporting bias)other potential

14、 sources of bias隨機(jī)分配方法、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究、其他偏倚來(lái)源2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)256、統(tǒng)計(jì)分析軟件2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)266、統(tǒng)計(jì)分析異質(zhì)性檢驗(yàn)Heterogeneity test，檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有一致性或是否具有可合并性加權(quán)法Q檢驗(yàn)或Peto法Q檢驗(yàn)研究數(shù)量少時(shí)把握度較低，P界值0.10根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，判斷采用的模型固定效應(yīng)模型（fixed effect model）隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)276、統(tǒng)計(jì)分析異質(zhì)性檢驗(yàn)fixed eff

15、ect model假定：所有研究估計(jì)的是同一個(gè)干預(yù)效應(yīng)；研究結(jié)果之間的差異完全來(lái)源于機(jī)會(huì)，即沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性random effect model假定：該法假設(shè)各研究不同質(zhì)，在分析效應(yīng)指標(biāo)的差異時(shí)考慮了各研究的變異，其關(guān)鍵是對(duì)每個(gè)研究的權(quán)重進(jìn)行校正，即以研究?jī)?nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重納入分析2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)286、統(tǒng)計(jì)分析異質(zhì)性檢驗(yàn)2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)296、統(tǒng)計(jì)分析森林圖Forest Plot2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)30急性心肌梗死患者采用參麥注射液治療在住院期間發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)6、統(tǒng)計(jì)分析森林圖Forest Plot2022/9/6循證醫(yī)學(xué)

16、與系統(tǒng)評(píng)價(jià)31尼美舒利和對(duì)乙酰氨基酚對(duì)比治療發(fā)熱患兒的療后1小時(shí)體溫降低值6、統(tǒng)計(jì)分析敏感性分析Sensitivity analysis，改變某些影響結(jié)果的重要因素，觀察同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性及程度改變納入標(biāo)準(zhǔn)研究質(zhì)量失訪統(tǒng)計(jì)方法效應(yīng)量的選擇2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)326、統(tǒng)計(jì)分析發(fā)表偏倚漏斗圖 Funnel Plot2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)33尼美舒利治療發(fā)熱患兒體溫下降值的漏斗圖分析7、撰寫(xiě)報(bào)告-規(guī)范格式2022/9/6循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)34四、Meta分析的進(jìn)展經(jīng)典的Meta分析都是收集頭對(duì)頭（head-to-head）的兩種處理的相關(guān)研究，結(jié)果給出A與B何者較優(yōu)的結(jié)論隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多是藥物與安慰劑的對(duì)照，而藥物互相之間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都沒(méi)有進(jìn)行或者說(shuō)很少進(jìn)行通過(guò)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)多個(gè)措施進(jìn)行驗(yàn)證兒乎是不可能的3種藥物，有3種組；4種藥物，有6種組；5種藥物，有10種組；6種藥物，有