02冠心病的二級預(yù)防

1、冠心病的二級預(yù)防的一些重要問題動脈粥樣硬化是累及全身動脈系統(tǒng),包括冠狀動脈、頸動脈和主-股動脈血管床的慢 性血管性疾病， 可導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中、動脈粥樣硬化性腎病和間歇性跛行。動脈粥樣硬 近30 年來，預(yù)防動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)與臨床研究取得了重大進(jìn)展，尤其在循證醫(yī) 學(xué)原則的指導(dǎo)下，獲得了大量前瞻性干預(yù)的隨機臨床試驗（randomized clinical trial，RCT） 的證據(jù)，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III （NCEP ATPIII）和the Joint Task

2、Force of European以及中國的血脂異常干預(yù)參考方案等各 要闡述冠心病二級預(yù)防的策略與措施。冠心病二級預(yù)防目標(biāo)范圍與策略 客觀證據(jù)的患者。最近， 隨著人們認(rèn)識到，糖尿病患者在預(yù)后意義上是冠心病的等危癥，使 心血管疾病最高危的人群。 綜合評估與干預(yù)多重危險因素而不是針對單一危險因素是心血管疾病預(yù)防的現(xiàn)代 angina and Recurrent Event）試驗顯示，在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，加用氯吡格雷使心血管 素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）顯著降低冠心病高?；颊叩乃劳雎省?0 多年前提出的動脈粥樣硬化不是老齡化的必然后果，動脈粥樣硬化可防可逆轉(zhuǎn) 的假說，已被以他汀為代表的調(diào)脂干預(yù)的前瞻

3、性隨機臨床試驗證實。動脈粥樣硬化斑塊消退試驗的啟示降低膽固醇動脈粥樣硬化研究（the Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study，CLAS）為降 試驗的薈萃分析估計預(yù)防冠心病進(jìn)展需要膽固醇平均下降44%。 脈造影的替代終點不能平行反應(yīng)預(yù)后終點的改變。一直被人們視為診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動脈造影并不能看到動脈粥樣硬化斑塊 管“壁”的疾病過程，而管腔的狹窄只是血管壁病變發(fā)展到一定程度的后果。血管內(nèi)超聲技術(shù)的出現(xiàn)和對動脈粥樣硬化過程中動脈重構(gòu)更深入理解對冠心病和 急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機制提供了大量重要信息。血管內(nèi)超聲技術(shù)已揭示，在冠狀動脈造影正常的血管段

4、存在嚴(yán)重的動脈粥樣硬化斑 冠狀動脈造影斑塊消退研究的主要貢獻(xiàn)是證實了使用他汀、貝特或二者聯(lián)合降低血 漿膽固醇和升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）可預(yù)防冠狀動脈造影顯示的病變加重和促進(jìn) 臨床研究奠定了基礎(chǔ)。他汀類藥物的問世開啟了血脂干預(yù)預(yù)防冠心病的新時代。這些藥物明顯抑制膽固醇 降脂預(yù)后試驗的證據(jù) 三個具有里程碑意義的冠心病二級預(yù)防臨床試驗的公布使冠心病二級預(yù)防步入了重要的新 治療的基線 LDL-C 水平。根據(jù)現(xiàn)已發(fā)表的資料難以解決這一問題，對之有數(shù)種可能的解釋。 令人關(guān)注的是他汀類藥物可能有降 LDL-C 以外的抗動脈粥樣硬化和血栓形成的作用 （pleiotropic effects可能涉及

5、與藥物對LDL-C 血漿水平影響無直接相關(guān)的多種生物學(xué)效應(yīng)。 這些生物學(xué)效應(yīng)是否真正具有生物學(xué)意義在臨床上很難評價。一項正在進(jìn)行的試驗PROVE-IT 伐他汀80mg 對心血管事件的影響。 的高危(先前心肌梗死、確診冠心病或動脈粥樣硬化性血管疾病、糖尿病或高血壓)患者，分 別接受辛伐他汀40mg 和安慰劑，治療5 年。無論病人的基線TC 或LDL-C 水平、年齡、性 即NCEP ATPIII 的治療目標(biāo)水平，他汀干預(yù)仍可獲益。 伴或不伴有 TG 增高和 LDL-C 低的冠心病患者?；€ TC 4.5 0.6mmol/L,LDL-C2.9 1200mg/d，使血漿TG 下降31%，HDL-C 升

6、高6%，LDL-C 水平無變化，主要終點（聯(lián)合計算 心血管事件）減少22%。 平越高的研究，主要心血管事件的絕對減少越明顯。 NCEPII（1993 ）的制定。有關(guān)冠心病一級和二級預(yù)防的大規(guī)模臨床試驗、綜合危險因素評估 HPS 的結(jié)果，這一試驗提出了現(xiàn)有指南尚未回答的一些重要問題。 時，啟用普伐他汀干預(yù),很少可能獲益。但4S 未見有在較低基線水平LDL-C 時辛伐他汀的有 的亞組從辛伐他汀獲益程度與其他 LDL-C 基線水平類似。在 HPS 中，基線 LDL-C 水平 分別接受辛伐他汀20mg/d 和80mg/d，同時聯(lián)合使用葉酸和維生素B12 降同型半胱氨酸或 40mg 和阿托伐他汀80mg

7、。 鑒于總apoB 反應(yīng)了循環(huán)中的頸動脈粥樣硬化顆粒之總和，也推薦將apoB 列入治療目標(biāo)。 血脂指標(biāo)進(jìn)行篩查，除外血脂異常的繼發(fā)原因和可能影響血脂情況的共存因素，例如飲食、 劑，觀察早期他汀干預(yù)的安全性與效果。其結(jié)果表明，治療16 周，他汀干預(yù)組的冠心病事 件減少16%。主要獲益來自需住院的心絞痛惡化減少。研究顯示，在高危個體，出院前使用 訪期間的副作用與安慰劑組無顯著差別。在 LDL-C 水平100mg/dl(2.6mmol/L)的患者，未報 水平？或起始治療后是否需根據(jù)定期復(fù)查血脂水平調(diào)整藥物劑量？ 2）間隔多久復(fù)查血脂水 許多這些問題可能永遠(yuǎn)不能有臨床試驗回答。但NCEPIII 應(yīng)作為

8、血脂干預(yù)的底線標(biāo) 和 rosuvastatin80mg/d）已證明安全有效，膽肌炎和橫紋肌溶解癥的危險增高。目前，我國 很少需要或可能使用如此大劑量的他汀藥物，大多數(shù)病人可能需用的辛伐他汀劑量范圍為 10-40mg/d，阿托伐他汀10-20mg/d。就安全性而言，美國FDA 的資料表明，除西立伐他汀 外，報告的所有他汀引起的致死性橫紋肌溶解癥發(fā)生率20%/10 年（或20000/百萬 風(fēng)險-獲益比支持他 全的。在6-12 周內(nèi)，滴定劑量，將LDL-C 降至100mg/dl(2.6mmol/L)是適宜的。尚未確定更 重復(fù)性資料表明，高敏CRP（hsCRP）為獨立的心血管危險因素，預(yù)測危險性，在統(tǒng)

9、計學(xué)上 優(yōu)于 LDL-C。并且，從大規(guī)模治療研究的回顧性資料顯示他汀將hsCRP，并且為他汀的類作 這些病人可能不準(zhǔn)確，尤其在代謝綜合征的患者。這一作法仍需前瞻性研究評價。 40mg/dl(1.03mmol/L),LDL-C145mg/dl(3.75mmol/L),均經(jīng)冠狀動脈造影確診有冠心病。自 10-20mg 起始，允許遞增至80mg 的辛伐他汀單獨使用或聯(lián)合煙酸，聯(lián)合或不聯(lián)合抗氧化劑 治療3 年后，聯(lián)合使用辛伐他汀和煙酸使HDL-C 增加26%，嚴(yán)重心血管事件減少90%。HPS 顯示，在基線 LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L)的患者,使用 40mg 辛伐他汀有類似獲益,同基

10、線 LDL-C 高于此水平的患者獲益程度也類似。在此類高危病人, 目前的證據(jù)建議,依據(jù)已發(fā)表研究資料,可是當(dāng)選用大劑量他汀(相 當(dāng)于辛伐他停 40mg)、聯(lián)合使用小劑量他汀和煙酸（2-4g/d）或吉非羅齊 1200mg/d。是否 型糖尿病患者用冠狀動脈造影評價非諾貝特冠心病的斑塊進(jìn)展的影響。血脂的入選標(biāo)準(zhǔn)為低 HDL-C 水平和TG 增高。盡管主要終點未見顯著性差異，但非諾貝特對冠狀動脈造影的最小 腔直徑具有有益的作用，改善了其它冠狀動脈造影的評價指標(biāo)，臨床事件減少。 VA-HIT 等大規(guī)模臨床試驗以及BIP、DAIS 和HATS試驗都提供有藥物對HDL-C 的作用。與安 辛伐他?。?S）增高

11、的 HDL-C 伴有心血管事件減少，而在4S、多因素回歸分析后，這一相 可升高HDL-C，這些措施本身就有利于心血管事件的預(yù)防。動脈粥樣硬化為炎癥疾病。他汀可降低CRP，誘發(fā)平滑肌細(xì)胞凋亡，改變動脈粥樣 用的可能性，應(yīng)加強隨訪和監(jiān)測不良反應(yīng)。在LDL-C 嚴(yán)重升高，如家族性高膽固醇血癥的患 者，在使用他汀基礎(chǔ)上，可加用膽酸結(jié)合樹脂（colestipol 或cholestyramine）或加用抑制膽 固醇小腸吸收的藥物ezetimibe，可使LDL-C 下降60%。混合型脂蛋白異常的患者的治療困 知識，首要的干預(yù)目標(biāo)仍是LDL-C 的水平。持續(xù)存在的高甘油三酯血癥，尤其并存HDL-C 低 的患者可能需聯(lián)合使用他汀和貝特兩類藥物，但應(yīng)注意尚無隨機的臨床試驗評估這種聯(lián)合用 研發(fā)選擇性抑制腸道對膽固醇的吸收藥物是治療脂蛋白異常的一項重大進(jìn)展。 Ezetimibe 是第一個用于臨床的這類藥物。其分子水平的精確作用機制尚未完全清楚，但該 藥似乎是選擇性抑制膽固醇經(jīng)小腸上皮細(xì)胞的吸收。它適用于LDL-C 水平顯著升高的病人， 與中等劑量的他汀合用，可使LDL-C 降低55-60%，與大劑量他汀