急性冠脈綜合征的綜合治療

1、急性冠脈綜合征的綜合治療第1頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征（ACS）的定義指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡，心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)性相關(guān)的一組臨床病狀是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征第2頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征（ACS）的分類(lèi)ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正?；蛐∮谡?/p>

2、常的二倍） 通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下第3頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥的共同病理生理特征冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死第4頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥干預(yù)策略段抬高的ACS盡快，充分，持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命第5頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三段抬高的開(kāi)通“罪犯”血管的方法溶栓藥物急診第6頁(yè)，共32頁(yè)，202

3、2年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥干預(yù)策略非段抬高的抗栓不溶栓危險(xiǎn)分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時(shí)，n分層高危病人早期干預(yù)，低危病人保守治療第7頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥的綜合治療抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級(jí)預(yù)防第8頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥的抗血栓治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療第9頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（-12小時(shí)內(nèi)）溶栓開(kāi)始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后2h6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死

4、亡率降低1%對(duì)于發(fā)病時(shí)間12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無(wú)溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療（每1000例可多救活10例）第10頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥的溶栓治療非段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療 1）非段抬高的多為非完全閉塞性冠脈病變，其 血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血 栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化第11頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥的抗

5、凝治療普通肝素是最常用的抗凝劑，通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，通常將APTT延長(zhǎng)至50-70秒（8001000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程第12頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素 其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT 易于用于院外患者 療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥） 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物第13頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急

6、性冠脈綜合癥的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物 環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林 ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 第14頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林 通過(guò)抑制環(huán)氧化酶來(lái)發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒(méi)有用過(guò)阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表見(jiàn)為哮喘），

7、血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）第15頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三ADP受體拮抗劑 拮抗血小板表面的ADP受體而抑制其他激活劑通過(guò)血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集，不影響環(huán)氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久通常停藥后再持續(xù)7-10天。由于也可抑制由切應(yīng)力引起血小板聚集，對(duì)已形成的血小板血栓能產(chǎn)生去聚集作用。第16頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三ADP受體拮抗劑：抵克力得通過(guò)其代謝產(chǎn)物起作用，服藥需48-72小時(shí)才起效通常每日250m

8、g,每日2次主要副作用包括：惡心、皮疹、腹瀉其發(fā)生率可達(dá)20%最嚴(yán)重的副作用是白細(xì)胞減少（2%），及血栓性血小板減少性紫癜（0.03%），后者雖發(fā)生率低但死亡率高達(dá)25-50%抵克力得目前主要用于冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。第17頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三ADP受體拮抗劑：氯吡格雷通過(guò)其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時(shí)達(dá)高峰與低克力得相比其副反應(yīng)輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好，沒(méi)有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的ACS的替代療法對(duì)于高危ACS或行PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后7

9、5mg/d，療程9-12個(gè)月第18頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三ADP受體拮抗劑：血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa 受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受體拮抗劑價(jià)格昂貴，目前在國(guó)內(nèi)尚未應(yīng)用臨床第19頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié)對(duì)于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療首選阿司匹林，有阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者改用氯吡格雷對(duì)不準(zhǔn)備作早期介入治療的

10、患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時(shí)間不少于9個(gè)月對(duì)準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa 受體拮抗劑積極的抗血小板治療對(duì)于ACS是非常必要的，治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層而定。第20頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié)多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對(duì)血小板激活的不同途徑聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類(lèi)型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對(duì)高危的無(wú)ST段抬高的ACS抗栓對(duì)策應(yīng)為阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受體拮抗劑聯(lián)合治療 第21頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日

11、，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征的抗缺血治療硝酸酯類(lèi) 發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥 持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量 可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥 目前沒(méi)有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類(lèi)能降低死亡率或 防止心梗第22頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征的抗缺血治療 阻斷劑 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥 推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾 注意副作用和禁忌癥第23頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，

12、星期三急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類(lèi)藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平第24頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用第25頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日

13、，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征的血脂干預(yù) 他汀類(lèi)藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、 血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類(lèi)的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能 ，推動(dòng)了他汀類(lèi)藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用第26頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類(lèi)藥物 降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀 調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性 縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要 的降脂治療 第27頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征的介入治療對(duì)于臨床

14、上血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ACS患者和/或無(wú)條件進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)使用輔助治療IABP可暫時(shí)緩解癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)大約5%的ACS患者需要IABP輔助治療第28頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征的介入治療對(duì)于藥物治療后病情穩(wěn)定的ACS患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層處理策略包括：早期干預(yù)和早期保守第29頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)38分，星期三急性冠脈綜合征的介入治療早期干預(yù)：對(duì)于ACS患者只要無(wú)明顯血運(yùn)重建禁忌者 應(yīng)早期PCI早期保守：指ACS患者早期以藥物保守治療為主，而 PCI僅用于經(jīng)強(qiáng)化藥物治療后，仍有心肌 缺血發(fā)作、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“+”、EF 40%者進(jìn) 行PCI第30頁(yè)