子宮內(nèi)膜不典型增生

1、子宮內(nèi)膜不典型增生子宮內(nèi)膜不典型增生第1頁現(xiàn)病史患者，張春輝，女， 歲，因“絕經(jīng)后6年，陰道流血1次”入院。既往月經(jīng)規(guī)則，行經(jīng)期5天，間隔30天 ，48歲自然絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常異常流血流液史，5月初無誘因出現(xiàn)陰道流血，在湘東臘市醫(yī)院行分段診刮術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：宮腔子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜增生伴不經(jīng)典增生，現(xiàn)無陰道流血，無腹痛，無畏寒發(fā)燒等其它不適，要求深入治療。子宮內(nèi)膜不典型增生第2頁既往及月經(jīng)婚育史初潮年紀(jì)11歲，行經(jīng)期5天，間隔30天 末次月經(jīng)時(shí)間 ，閉經(jīng)年紀(jì)48歲。經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。已婚 結(jié)婚年紀(jì) ，配偶健康情況良好；已育，孕3產(chǎn)2，平產(chǎn)2次，自然流產(chǎn)1次 。既往無特殊，否

2、定高血壓病史，否定糖尿病史，特殊：超重，體重： kg入院查體：血壓：153/92mmHg子宮內(nèi)膜不典型增生第3頁?？魄闆r外陰：未見異常。陰道：陰道通暢，粘膜光滑，分泌物中，水樣，無異味。宮頸：光滑，無舉痛，宮頸無贅生物。宮體：絕經(jīng)后子宮，中位，質(zhì)軟，活動(dòng)度尚可，無壓痛，無反跳痛。附件： 雙側(cè) 附件未觸及包塊。子宮內(nèi)膜不典型增生第4頁輔助檢驗(yàn)外院HPV:陰性，TCT：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變。診刮病理：宮腔子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜性增生伴不經(jīng)典增生。：-05-17 血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目 5.8*109/L ，紅細(xì)胞數(shù)目 4.98*1012/L ，血紅蛋白 149g/l ，血小板數(shù)目 261*1

3、09/L ，血型 B型，RhD血型 陽性(+)。腫瘤四項(xiàng)：糖類抗原199 46.9U/ml，余下未見異常 。肝功效：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 40.7u/l ，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 53.8u/l ，堿性磷酸酶 156.2u/l ，總膽紅素 22.66umol/l ，尿酸 443.7umol/l ，甘油三酯 4.73mmol/l 。凝血功效、血糖、電解質(zhì)未見顯著異常。B超:子宮質(zhì)地不均：子宮小肌瘤？宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲區(qū)：性質(zhì)待定，內(nèi)膜息肉？雙側(cè)卵巢旁無回聲：輸卵管積水？宮頸納氏囊腫。心電圖:竇性心律。T波低平，請(qǐng)結(jié)合臨床。心臟超聲:左室舒張功效減退。三尖瓣輕度反流。胸片:心、肺、膈未見顯著異常。肝膽胰脾B超:不均勻脂肪

4、肝（重度），超聲顯影切面有限，提議有必要時(shí)行深入檢驗(yàn)。左腎雙腎盂？子宮內(nèi)膜不典型增生第5頁當(dāng)前診療？子宮內(nèi)膜不典型增生第6頁當(dāng)前診療1.子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生？2.子宮內(nèi)膜息肉？3.高血壓？子宮內(nèi)膜不典型增生第7頁處理方式？子宮內(nèi)膜不典型增生第8頁處理方式降壓全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)子宮內(nèi)膜不典型增生第9頁子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生子宮內(nèi)膜增生是一個(gè)非生理性、非侵襲性內(nèi)膜增生，因?yàn)橄袤w結(jié)構(gòu)(大小和形態(tài))改變、腺體和間質(zhì)百分比改變(1:1)造成子宮內(nèi)膜量增多。不一樣程度及不一樣類型增生最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜風(fēng)險(xiǎn)不一樣，準(zhǔn)確診療和適當(dāng)治療能夠降低這種癌前病變轉(zhuǎn)化為癌癥風(fēng)險(xiǎn)。所以準(zhǔn)確診療子宮內(nèi)膜增生病理類型，對(duì)不一樣

5、類型增生進(jìn)行合理治療含有主要臨床意義。當(dāng)前，不論我國或國際上，關(guān)于子宮內(nèi)膜增生性疾病診療標(biāo)準(zhǔn)還未統(tǒng)一，治療也缺乏規(guī)范化。為方便我國各級(jí)醫(yī)師更加好地診治和規(guī)范化管理子宮內(nèi)膜增生性疾病，更新該領(lǐng)域我國外進(jìn)展，中國婦科內(nèi)分泌教授基于我國詳細(xì)情況，結(jié)合我國外相關(guān)規(guī)范和進(jìn)展.制訂了“中國子言內(nèi)膜增生診療共識(shí)”，目標(biāo)是以最新循征醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，為臨床醫(yī)生提供最新診療和治療規(guī)范。子宮內(nèi)膜不典型增生第10頁子宮內(nèi)膜增生分類內(nèi)膜増生分類在我國外尚不統(tǒng)一。中國一直采取是修正版WHO分類，該分類將內(nèi)膜增生按嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí):(1)增生內(nèi)膜;(2)簡(jiǎn)單増生;(3)復(fù)雜增生;(4)不經(jīng)典增生。因?yàn)檠麽t(yī)學(xué)證據(jù)表明，

6、在子宮內(nèi)膜增生病例中，存在不經(jīng)典增生者與無不經(jīng)典增生者，二者治療、預(yù)后有著很大差異，所以WHO又對(duì)其分型方法進(jìn)行了修訂.修訂版WHO分類依據(jù)是否存在細(xì)胞不經(jīng)典性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類:(1)子宮內(nèi)膜増生不伴不經(jīng)典増生（EH）;(2)子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生(AH)子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變(EIN):(1)良性子宮內(nèi)膜増生;(2)惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變；（3）惡性：內(nèi)膜腺癌子宮內(nèi)膜不典型增生第11頁癌變風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)EH是指子宮內(nèi)膜腺體過分增生伴腺體大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)百分比增加，不伴有細(xì)胞不經(jīng)典性変化。子宮內(nèi)膜増生不伴不經(jīng)典増生(AH)進(jìn)展為分化良好子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)為：1%-3%。AH/EIN指過

7、分增生子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞異型性，但缺乏明確漫潤證據(jù)。平均發(fā)病年紀(jì)53歲，約2540子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生患者同時(shí)存在子宮內(nèi)膜癌。約1/41/3AH/EIN患者在診療后馬上行子宮全切手術(shù)時(shí)、或診療后1年內(nèi)發(fā)覺有子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生患者患子宮內(nèi)膜癌長久風(fēng)險(xiǎn)増加1445倍。子宮內(nèi)膜不典型增生第12頁子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)原因子內(nèi)膜增生主要原因是長久無拮抗雌激素刺激。所以其風(fēng)險(xiǎn)原因包含育齡期婦女長久無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素卵巢腫瘤:肥胖女性起源于脂肪細(xì)胞雌激素過多:長久外源性雌激素?cái)z入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗;乳腺癌術(shù)后接收長久他莫昔芬治療等等。肥胖

8、、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕家族病史(尤其是子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸、卵巢癌和乳腺癌)史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌高危原因。子宮內(nèi)膜不典型增生第13頁臨床表現(xiàn)育齡婦女可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時(shí)間長、出血量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌主要癥狀，有90以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜患者有陰道出血癥狀2.其它癥狀:包含陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。子宮內(nèi)膜不典型增生第14頁內(nèi)膜增生診療B超及MRI對(duì)內(nèi)膜增生含有一定篩查作用，確診需要進(jìn)行診療性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)。內(nèi)膜增生確診需要內(nèi)膜組織學(xué)檢驗(yàn)；所以獲取子宮內(nèi)膜

9、標(biāo)本方法及準(zhǔn)確性極為主要。經(jīng)典獲取子宮內(nèi)膜方法是診療性刮宮:內(nèi)膜吸收活檢法經(jīng)過樣本管取樣，與診療刮宮相比可能漏過率過高，尚缺乏足夠臨床研究證據(jù);診療性宮腔鏡在獲取內(nèi)膜標(biāo)本準(zhǔn)確性及敏感性方面優(yōu)于單純?cè)\療性刮宮子宮內(nèi)膜不典型增生第15頁內(nèi)膜增生治療(一)EH治療:EH在內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)小于5，經(jīng)過觀察隨診，超出80思者能夠自動(dòng)轉(zhuǎn)歸正常。對(duì)存在長久異常子宮出血、肥群、應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險(xiǎn)患者提議長久、定時(shí)使用孕激素治療，治療目標(biāo)是控制異常子宮出血、逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜及預(yù)防少數(shù)患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜不典型增生第16頁1.藥品治療:為首選治療方式，大個(gè)別患者能夠經(jīng)過藥品治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。

10、單純?cè)屑に乜诜蚓植恐委煘槭走x。 (1)孕激素后半周期序貫治療:推薦藥品包含醋酸甲羥孕酮16-20mg/d、黃體酮膠囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔諾酮5mg/d、地屈孕酮10-20mg/d月經(jīng)周期第1116天起始，每個(gè)周期用藥需最少12-14d，連用藥3-6個(gè)周期。孕激素后半周期治療內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80-98%。(2)孕激素連續(xù)治療:多年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮1020mg/d、炔諾酮10-15mg/d，連續(xù)用藥3-6個(gè)周期。(3)含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)( LNG-IUS):研究認(rèn)為 LNG-IUS療效更加好，有報(bào)道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100。植入后連續(xù)用6個(gè)月至5年，因

11、其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不與型增生子宮內(nèi)膜增生首選方案子宮內(nèi)膜不典型增生第17頁藥品治療隨訪我國外對(duì)EH適當(dāng)隨訪和活檢間隔時(shí)間尚無共識(shí)。大個(gè)別文件采取治療3-6個(gè)月后行內(nèi)膜活檢一次;英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)公布子宮內(nèi)膜增生管理指南掛薦最少6個(gè)月一次內(nèi)膜活檢。咱們推薦治療過程中最少6個(gè)月復(fù)檢一次，在最少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月組織學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪;但對(duì)于內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)依然存在患者，如長久無排卵或稀發(fā)排卵、肥群、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，提議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。假如發(fā)生AH/FIN、子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)給予恰當(dāng)治療。EH會(huì)顯著影響患者生

12、育力，對(duì)于有生育要求患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后主動(dòng)促排卵受孕。子宮內(nèi)膜不典型增生第18頁手術(shù)治療全子宮切除不是EH治療首選方案，大多數(shù)EH患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉(zhuǎn)至正常。在以下情況下可考慮選擇手術(shù):(1)隨訪過程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生而不愿意繼續(xù)藥品治療(2)完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜增生(3)EH治療12個(gè)月內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)(4)連續(xù)異常子宮出血(5)不能定時(shí)隨訪或治療依從性差患者。方式為全子宮切除術(shù)，不提議內(nèi)膜切除術(shù)。子宮內(nèi)膜不典型增生第19頁AH/EIN治療治療分為手術(shù)治療和藥品治療。采取何種治療方法要據(jù)者是否有生育要求及年紀(jì)決定。子宮內(nèi)膜不典型增生第20頁1.無生育要求患者因?yàn)锳

13、H或EIN有4-30左右?guī)茁拾l(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌百分比也很高，所以，假如患者沒有生育要求，全子宮切除術(shù)是該病治療首選，不提議內(nèi)膜切除術(shù)。絕經(jīng)前女性是同時(shí)切除雙側(cè)卵巢應(yīng)個(gè)體化處理，但推薦雙側(cè)輸卵管切除，可降低以后發(fā)生卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜不典型增生第21頁有生育要求患者對(duì)于有生育要求患者或不能耐受手術(shù)患者選擇藥品治療.孕激素是其主要治療方法。內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)中位時(shí)間是6-9個(gè)月，假如治療912個(gè)月病灶連續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。(1)AH/EIN保留生育治療適應(yīng)證:強(qiáng)烈要求保留生育能力;年紀(jì)小于45歲;元藥品禁忌證或妊娠禁忌證;有良好依從性，能及時(shí)隨訪并進(jìn)行定時(shí)病理檢驗(yàn)。子宮內(nèi)膜不

14、典型增生第22頁有生育要求患者對(duì)于希望保留生育功效女性，應(yīng)充分通知保留生育能力治療可能獲益及風(fēng)險(xiǎn)。AH/EIN存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，活檢病理診療為AH/EIN患者中同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌百分比高達(dá)1945。在進(jìn)行保守治療之前.應(yīng)進(jìn)行全方面評(píng)定，以除外子宮內(nèi)膜浸澗癌和可能合并存在卵巢癌，并簽署知情同意書。應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表示情況制訂管理和隨訪方案。鑒于保守治療較高復(fù)發(fā)率，一旦患者放棄生育力保留，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。子宮內(nèi)膜不典型增生第23頁AHI/EIN保留生育治療方法采取藥品治療，首選大劑量孕激素治療。能夠選擇以下方法:醋酸甲地孕酮(MA):160mg

15、，qd-bid，口服。醋酸甲羥孕酮:250mg，qd-bid，口服;或者1000mg/周，肌注。含左炔諾孕翻宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)( LNG-IUS)研究認(rèn)為 LNG IUS對(duì)AH/EIN逆轉(zhuǎn)率90。其它:當(dāng)前還有其它方法治療AH/EIN報(bào)道如:宮腔鏡切除病灶及其周圍組織十MA160mg六個(gè)月。對(duì)于存在胰島素抵抗或尿病患者采取二甲雙孤聯(lián)合達(dá)英35治療方法，但當(dāng)前報(bào)道病例數(shù)較少 GnRH-a也是治療內(nèi)膜增生藥品選擇之，多用于肥胖、肝功效異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無效患者，可單獨(dú)使用或聯(lián)合LNG-IUS/芳香化酶抑制劑使用，使用方法為3.5-3.75mg/4周，3-4個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定，普通連續(xù)使用不超出6個(gè)月。但資料報(bào)道治療停頓后1.52年復(fù)發(fā)率為1925，所以，其作用需更多臨床研究支持。子宮內(nèi)膜不典型增生第24頁藥品治療