針灸治療抽動穢語綜合征臨床隨機對照試驗系統(tǒng)評價

1、針灸治療抽動穢語綜合征臨床隨機對照試驗系統(tǒng)評價【摘要】目的評價針灸治療抽動穢語綜合征的臨床療效，分析目前臨床研究的現(xiàn)狀。方法檢索Pubed、hrane圖書館、B數(shù)據(jù)庫、NKI數(shù)據(jù)庫等搜集針灸治療抽動穢語綜合征臨床隨機對照試驗，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗，以hrane系統(tǒng)評價手冊5.0進(jìn)展質(zhì)量評價,統(tǒng)計學(xué)分析采用Revan4.2.8。結(jié)果6篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共508例患者。eta分析顯示針灸治療抽動穢語綜合征對照常規(guī)藥物臨床病癥改善有效率比擬差異有統(tǒng)計學(xué)意義合并R固定效應(yīng)模型=3.39，95%I1.73，6.65，Z=3.56，P=0.0004；YGTSS減分率有效率評價的R=3.18，95%

2、I1.00，10.07，P=0.05。結(jié)果顯示兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，即說明針灸治療抽動穢語綜合征在減低YGTSS減分率上沒有優(yōu)勢；臨床病癥發(fā)作頻度進(jìn)步率有效率評分的RR=2.18，95%I0.54，8.75，P=0.27。結(jié)果顯示兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，即說明針灸治療抽動穢語綜合征在臨床病癥發(fā)作頻度進(jìn)步率評分上沒有優(yōu)勢。結(jié)論針灸治療抽動穢語綜合征臨床病癥改善療效優(yōu)于常規(guī)西藥；在YGTSS減分率、臨床病癥發(fā)作頻度進(jìn)步率評分尚未見明顯治療優(yōu)勢，但納入樣本量均較孝部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低，結(jié)論尚不確定；尚需高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗證針灸治療抽動穢語綜合征的優(yōu)勢?！娟P(guān)鍵詞】針灸；抽動穢語綜合征；臨床隨機對照試驗；

3、系統(tǒng)評價Abstrat：bjetiveTevaluatethelinialtherapeutieffetfaupunturefrtreatingultipletis-prlaliasyndre,andtanalyzetheurrentsituatinfthelinialstudies.ethdsPubed,hranelibrary,Bdatabase,NKIdatabase,etereretrieved,thelinialrandizedntrltrialsfaupunturefrtreatingultipletis-prlaliasyndreerelleted,thelinialtrials

4、inardaneiththeinlusiveriteriaereseleted,thequalityevaluatinasndutedithhranesysteatianual50,andRevan428asusedfrstatistialanalysis.Results6papers,hihinludes508patients,ereinardaneiththeinlusiveriteria.eta-analysisshedthedifferenefeffetiveratefrlinialsyptiprveentbeteenaupuntureandrutineediineasntrlfrtr

5、eatingultipletis-prlaliasyndreassignifiantbinedR(ddsratin)=3.39,95%I(0.54，8.75),Z=3.56.P00004.YGTSSeffetiverateevaluatin:R=3.18，95%I1.00，10.07，P=0.05.Theresultshedthatthedifferenebeteenthetgrupsasntstatistiallysignifiant,hiheansaupunturefrtreatingultipletis-prlaliasyndrehasnadvantagesintheprgressive

6、rateevaluatinflinialsyptnsetfrequeny.nlusinAupunturehadabettereffetthantherutineesterndruggrupniprvinglinialsyptsfultipletis-prlaliasyndre.TheYGTSSevaluatinandtheprgressiverateevaluatinflinialsyptnsetfrequenyshednbviustherapeutiadvantages.Butbeausetheinlusivesapleauntasquitesall,andthequalityfsepape

7、rserentsgd,stheresstillndefinitenlusin.Furtherhighqualitystudiesarestillneededtinvestigatetheadvantagefaupunturefrtreatingultipletis-prlaliasyndre.Keyrds：Aupunture;ultipletis-prlaliasyndre;linialrandizedntrlledtrials;eta-analysis抽動穢語綜合征ultipletis-prlaliasyndre也稱GillesdelaTurette綜合癥簡稱TS，是一種以多發(fā)性抽動和語言痙

8、攣為典型表現(xiàn)的運動障礙疾玻一般首發(fā)的病癥為簡單的運動抽動,以面部肌肉抽動最多,呈連續(xù)性,少數(shù)患者的首發(fā)病癥為簡單的發(fā)聲抽動。隨病程進(jìn)展,抽動的部位增多,逐漸累及到肩部、頸部、四肢和軀干等部位,表現(xiàn)形式也由簡單抽動開展為復(fù)雜抽動,由單一運動抽動或發(fā)聲抽動開展成兩者兼有,發(fā)生頻度也增加。發(fā)病年齡為221歲，男孩多見。本病發(fā)病率為5/100000010/10000001。TS嚴(yán)重影響兒童的學(xué)習(xí)、生活和社交活動，給患兒家長帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)；部分患兒的病情可延續(xù)至成年，影響病人就業(yè)等社會活動。本病的病因及發(fā)病機制不明，可能與遺傳因素、腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)過?；蚨喟桶肥荏w超敏有關(guān)。流行病學(xué)資料顯示本病常有

9、家族史，在一級親屬中有陽性家族史患者占34%60%，男性多于女性。患者同胞或后代可有一部分遺傳表現(xiàn)。本病應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇治療抽動病癥明顯減輕，提示神經(jīng)遞質(zhì)異常與發(fā)病有關(guān)。氟哌啶醇已被公認(rèn)為治療TS的有效藥物。但由于其往往伴有錐體外系反響如帕金森樣病癥、視物模糊、嗜睡、乏力等明顯的副作用,且容易產(chǎn)生耐藥性,使患兒及家屬不能配合長期維持服藥,令本病病程遷延反復(fù)。因此,遠(yuǎn)期療效并不理想。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，基底部神經(jīng)節(jié)、額葉大腦皮質(zhì)、肢體運動中樞是本病的主要病變部位，針刺治療本病的環(huán)節(jié)和機制可能為針刺可加速血流速度，改善腦缺氧狀況；同時使腦內(nèi)DA、5-羥色胺等中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)濃度升高。糾正患

10、兒神經(jīng)遞質(zhì)-神經(jīng)內(nèi)分泌功能的失衡狀態(tài)，從而使機體恢復(fù)到正常的功能狀態(tài)。另外，針刺在治療異常發(fā)聲時非常有效，這與針刺協(xié)調(diào)咽喉部肌肉的舒縮功能有一定關(guān)系。從目前臨床報道文獻(xiàn)來看，針灸治療本病方法眾多，現(xiàn)階段針灸對照陽性藥物療效比擬尚未評價。因此本文基于現(xiàn)有隨機對照試驗證據(jù)進(jìn)展系統(tǒng)評價，旨在評價針灸治療抽動穢語綜合征的療效和平安性，為抽動穢語綜合征的治療提供有益證據(jù)。1資料和方法1.1納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)研究類型：針灸治療抽動穢語綜合征的臨床隨機對照試驗(RT)，且不受語種限制，無論是否使用盲法。研究對象：符合“抽動穢語綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中性別、年齡、病例來源、類型、病程不

11、限。臨床診斷參照1995年?中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)?2的有關(guān)抽動穢語綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及?實用兒科學(xué)?國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊?1995年第1期“抽動穢語綜合征的臨床表現(xiàn)及病理特征和李雪榮?現(xiàn)代兒童精神醫(yī)學(xué)?有關(guān)抽動穢語綜合征的診斷；項全申編?實用小兒神經(jīng)病學(xué)?DS-之診斷標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)措施：試驗組為針灸治療針灸工具不限，其選穴、施行手法、留針時間及療程不限，對照組為常規(guī)藥物治療，藥物類型不限中藥、西藥、中成藥。結(jié)局指標(biāo)：目前尚未統(tǒng)一。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)無明確“抽動穢語綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的RT研究；抽動穢語綜合征合并癥；其他根底疾病伴隨抽動穢語綜合征的針灸治療研究；不同針灸手法或不同選穴組方

12、的治療組與對照組治療的比擬；重復(fù)的臨床試驗。1.2檢索策略1.2.1資料庫的選擇1.2.2檢索式“抽動穢語綜合征ultipletis-prlaliasyndre“多發(fā)性抽動“抽動“針灸aupunture、針刺、穴位。1.3文獻(xiàn)挑選與數(shù)據(jù)提取兩位研究者獨立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)；對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。兩位研究者對納入的研究進(jìn)展獨立的數(shù)據(jù)提齲提取的資料包括研究設(shè)計、干預(yù)措施及方法、測量指標(biāo)、結(jié)果、方法學(xué)內(nèi)容如隱蔽分組和盲法等，由第3位評價員核對數(shù)據(jù)的一

13、致性。假如所需資料不全，盡可能與原作者聯(lián)絡(luò)獲得。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價文獻(xiàn)質(zhì)量評價按hrane系統(tǒng)評價手冊5.0版推薦的簡單法評價RT的質(zhì)量：隨機方法是否正確；是否隱蔽分組；盲法的使用情況；失訪或退出描繪情況；有無采用意向性(ITT)分析。以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，如所有標(biāo)準(zhǔn)均為“充分，那么發(fā)生各種偏倚的可能性很??；如其中一條為不清楚，那么有發(fā)生相應(yīng)偏倚的中等度可能性；如其中一條為“不充分或“未采用，那么有發(fā)生相應(yīng)偏倚的高度可能性，并作Jadad量表評分。1.5統(tǒng)計學(xué)處理納入研究有足夠相似性時,采用hrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revan4.2.8進(jìn)展eta分析。對結(jié)果測量的度量衡單位一樣的連

14、續(xù)變量采用權(quán)重均數(shù)差(Eighteandifferene,D)、分類變量采用相對危險度(Relativerisk),及其95%I表示療效效應(yīng)量。2結(jié)果2.1檢索結(jié)果按檢索策略和資料搜集方法,未查到英文文獻(xiàn)；中文文獻(xiàn)103篇,其中文獻(xiàn)98篇，會議論文集3篇，學(xué)位論文2篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要、全文后,6項研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，均為國內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)，故存在語種偏倚性，發(fā)表時間為20012022年。2.1.1試驗特征研究對象:各研究納入患者數(shù)從2070例不等，共計508例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：2項研究3，8采用1995年?中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)?的有關(guān)抽動穢語綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及?實用兒科學(xué)?診斷標(biāo)

15、準(zhǔn)，2項研究5，6采用1995年?中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)?的有關(guān)抽動穢語綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；1項研究4采用?國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊?1995年第1期“抽動穢語綜合征的臨床表現(xiàn)及病理特征和李雪榮?現(xiàn)代兒童精神醫(yī)學(xué)?有關(guān)抽動穢語綜合征的診斷；1項研究7采用；項全申編?實用小兒神經(jīng)病學(xué)?DS-III之診斷標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)措施：詳見表1。表1納入試驗的特征略結(jié)局指標(biāo)：4項4，68研究報道了臨床病癥改善有效率，1項研究6參照寇紹杰9等報道的標(biāo)準(zhǔn)制定，1項8研究參照王維治的?神經(jīng)病學(xué)?制定，2項4，7研究療效標(biāo)準(zhǔn)未明確指明出處，經(jīng)閱讀后均以臨床病癥改善有效率為觀察指標(biāo)；1項5研究報道了耶魯綜合抽動嚴(yán)

16、重程度量表(YGTSS)10減分率有效率；1項研究3采用臨床病癥發(fā)作頻度評分有效率，未指明出處。2.1.2納入試驗的質(zhì)量評價各納入研究的方法學(xué)質(zhì)量均存在缺陷，均未提到采取詳細(xì)措施保證依從性。除2項研究6，7外,各項研究報道組間基線相似性良好；2項7，8研究采用隨機數(shù)字表法、1項6研究運用就診順序隨機法；3項35研究未描繪詳細(xì)隨機方法。各項研究均未提及分配隱藏、盲法使用情況。見表2。2.2有效率評價4項研究4，68為針灸對照常規(guī)藥物臨床病癥改善有效率評價，異質(zhì)性檢驗顯示P=0.38，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR=3.39，95%I1.73，6.65，Z=3.56，P=0.0004，組間差異

17、有統(tǒng)計學(xué)意義，提示針灸治療抽動穢語綜合征臨床病癥改善有效率優(yōu)于常規(guī)藥物。見圖1。表2納入試驗的方法學(xué)質(zhì)量評價略1項研究5采用耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表(YGTSS)減分率評分，共納入病例102例，治療組68例，對照組34例，如下圖治療30d后YGTSS減分率有效率評價的RR=3.18，95%I1.00，10.07，P=0.05。結(jié)果顯示兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，即說明針灸治療抽動穢語綜合征在減低YGTSS減分率上沒有優(yōu)勢。見圖2。1項研究3采用臨床病癥發(fā)作頻度評分，共納入病例74例，治療組55例，對照組19例，如下圖治療40d后臨床病癥發(fā)作頻度進(jìn)步率評分的RR=2.18，95%I0.54，8.75

18、，P=0.27。結(jié)果顯示兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，即說明針灸治療抽動穢語綜合征在臨床病癥發(fā)作頻度進(jìn)步率評分上沒有優(yōu)勢。見圖3。2.3不良反響各項研究均未報道不良反響。2.4其他結(jié)局指標(biāo)1項研究4報道了遠(yuǎn)期療效比擬；1項研究6報道針灸治療抽動穢語綜合征抽動量表測評結(jié)果：21d后,兩組抽動量表測評比擬,沒有差異；1項研究7報道針灸治療抽動穢語綜合征SEP異?；颊吒纳魄闆r：結(jié)果顯示針刺對TS中SEP異常的恢復(fù)具有可靠的療效，優(yōu)于藥物。2.5復(fù)發(fā)率評價1項研究4報道針灸治療抽動穢語綜合征6個月后復(fù)發(fā)率低于氟哌啶醇。其余文獻(xiàn)均未報道。3討論3.1本研究評價的局限性由于納入高質(zhì)量文獻(xiàn)不多，部分研究的基線不統(tǒng)

19、一，部分研究隨機方法未予交待，部分研究樣本量較小，均未使用分配隱藏和盲法,可能會對評價結(jié)果產(chǎn)生一定影響。同時診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，且各研究觀察時間不夠長，除1項4研究對復(fù)發(fā)率進(jìn)展了報道外，其余均未報道；無論是針灸還是藥物的副作用均未報道。納入試驗均存在選擇性偏倚、施行偏倚、測量性偏倚的高度可能性，從而影響結(jié)果及其論證強度。期待以后有更多的高質(zhì)量文獻(xiàn)基于標(biāo)準(zhǔn)化科研設(shè)計，全面、系統(tǒng)、客觀地評價療效，以增強研究結(jié)論的可靠性。3.2結(jié)果分析eta分析結(jié)果提示針灸治療抽動穢語綜合征臨床病癥改善療效優(yōu)于常規(guī)西藥；在YGTSS減分率、臨床病癥發(fā)作頻度進(jìn)步率評分尚未見明顯治療優(yōu)勢，但納入樣本量均較小，結(jié)果僅供參考。3.3問題和展望針灸治療TS的療效與TS的類型、病程和年齡、療程與精神心里因素親密相關(guān)。一般來說單純的短暫性抽動障礙、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙，優(yōu)于抽動穢語綜合征?；純耗挲g大、病程時間長、病情反復(fù)針灸療效較差；反之那么效果好。提示應(yīng)早診斷、早治療。針灸選穴上首先強調(diào)辨證論治，同時也應(yīng)重視頭部穴位、頭皮針和部分電針的應(yīng)用?；純褐委煏r間長短很大程度上影響病情的轉(zhuǎn)歸。本病病程緩慢，一定要堅持長期治療，最少連續(xù)治療不能少于3個月，否那么影響針灸療效。精神心理因素是影響本病針灸療效的一個重要因素。母親過度保護、期望過高、過度干預(yù)、神經(jīng)質(zhì)等特別