腫瘤病例討論第四版

1、腫瘤病例討論第四版腫瘤病例討論第四版患者：陳XX,女，63歲。主訴：上腹痛，腹脹五個(gè)月，反復(fù)黑便， 黑便通 常是由上消化道出血造成的。當(dāng)血中的紅細(xì)胞在 腸道內(nèi)分解時(shí)，血紅蛋白鐵在胃酸和腸道大腸桿 菌等細(xì)菌的作用下，與糞便中的硫化物結(jié)合成為 黑色的硫化鐵，使糞便變黑；而且硫化鐵刺激腸 壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈現(xiàn)出像柏 油似的油性光澤。嘔血三個(gè)月。嘔血的病因雖多，但主要的三大病因是：消化性潰瘍；食管或胃底靜脈曲張破裂出血；急性胃粘膜出血。伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大者須考慮胃癌 與胰腺癌。胃癌：嘔血為咖啡渣樣，嘔血后疼痛緩解不 顯著，發(fā)病多在40歲以上。胃與十二指腸潰瘍：由于潰瘍致血管破裂 而

2、引起出血。嘔血色澤暗紅?；颊哂袧儾∈?， 并伴有黑色糞便?，F(xiàn)病史：患者于5個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹隱痛，不適，服胃舒平、通用名：復(fù)方氫氧化鋁。本品有 中和胃酸，減少胃液分泌和解痙止疼作用。用于胃酸過(guò)多、胃潰瘍及胃痛等。去痛片為一復(fù)方 解熱鎮(zhèn)痛藥。等稍見(jiàn)緩解。3個(gè)月前自覺(jué)腹痛較 前加重，餐后尤明顯，伴嘔吐，黑便和嘔血。起 病以來(lái)，患者精神萎靡，食欲不振，體重較前減 輕約15公斤。既往史：否認(rèn)傷寒結(jié)核，痢疾，等病史，無(wú)藥物 及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：出生并生活在廣州市，無(wú)疫區(qū)接觸史， 無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)性病和冶游史。體格檢查：體 溫38.3攝氏度，正常范圍為 36.1C37 Co腋窩溫度比口腔

3、溫度約低 02C 04C。根據(jù)發(fā)熱程度的高低（口腔溫度），可以 區(qū)分為：低熱：374C38C ;中等度熱:38.1C 39C：高熱：39.1 C41 C；超高熱：41C以上。 脈搏86次/分，正常成人脈搏為60到100次/分, 常為每分鐘70-80次，平均約72次/分。成人 脈率每分鐘超過(guò)100次，稱為心動(dòng)過(guò)速，每分鐘 低于60次，稱為心動(dòng)過(guò)緩。，呼吸20次/分呼吸 正常值平靜呼吸時(shí)成人1620次/分兒童30 40次/分。，血壓120/70mmHg而一般人正常血 壓范圍為：收縮壓140-90mmHg ，舒張壓 90-60mmHg體重30kg，神清，慢性病容，營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)答 切題，檢查合作。左鎖

4、骨上多個(gè)淋巴結(jié)腫大，質(zhì) 硬頸外側(cè)深淋巴結(jié)中，位于鎖骨下動(dòng)脈和臂叢附 近的稱鎖骨上淋巴結(jié)，食管癌和胃癌后期，癌細(xì) 胞可經(jīng)胸導(dǎo)管上行，再經(jīng)左頸干逆流至左鎖骨上 淋巴結(jié)。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移，胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴 結(jié)稱為Virchow淋巴結(jié)，常為胃癌、食管癌、肺 癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志，可毫無(wú)癥狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤：淋巴結(jié)常較硬，質(zhì)地不均勻，可 找到原發(fā)灶，很少為全身性淋巴結(jié)腫大。腹膨隆，腹圍75cm,肝右肋下2cm肝臟位于右上 腹內(nèi)（肝區(qū)），肋骨下摸不著。當(dāng)肝臟有病時(shí)，肝 臟腫脹，甚至超過(guò)右肋骨下緣。，肝區(qū)叩擊痛 肝區(qū)就是右上腹部、胸

5、腔以內(nèi)、右側(cè)橫隔膜之下、 膽囊前端、右邊腎臟的前方、胃的上方。肝臟本身沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)，但肝臟外面有一層肝包 膜，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)炎、腫脹之時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝臟腫大， 從而引起肝區(qū)疼痛?；蚋闻K受到壓力、溫度或化 學(xué)性刺激，就可形成沖動(dòng)，傳入大腦，產(chǎn)生疼痛、 壓 痛甚至絞痛或針刺樣、燒灼樣感覺(jué)。肝包膜 上的神經(jīng)與膈神經(jīng)相連，屬脊髓感覺(jué)神經(jīng)支配。1、肝癌引起肝疼的癥狀特點(diǎn)：肝癌引起的肝區(qū) 疼痛常由于腫瘤生長(zhǎng)迅速使肝包膜張力增大， 或 肝癌浸潤(rùn)肝包膜所致。常是肝癌中晚期的首發(fā)癥 狀。肝疼前可出現(xiàn)右上腹不適，疼痛多位于右 心口”或右季肋部，多呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或 刺痛。肝區(qū)疼痛特點(diǎn)時(shí)輕時(shí)重，偶爾一段時(shí)間內(nèi) 可自行緩解

6、甚至消失。肝癌肝區(qū)疼痛在夜間多 見(jiàn)。當(dāng)肝疼突然加劇時(shí)，伴有肝區(qū)壓痛、反跳痛者應(yīng) 懷疑位于肝臟表面的癌結(jié)節(jié)破裂出血的可能，需 緊急搶救。肝炎患者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，但肝區(qū)痛并不是 肝炎所特有的癥狀，其他肝膽管系統(tǒng)疾患及肝臟 臨近組織器官的疾變，也可發(fā)生右上腹痛或肝區(qū) 疼痛。如肝膿腫、肝癌、膽囊炎、膽石癥、膽管 癌、胰腺炎、胰頭癌、肋軟骨炎、結(jié)核性胸膜炎、 膿胸、肺炎、肺癌、肺栓塞、膈下膿腫、右腎腫 瘤以及打架斗毆、意外撞傷引起的胸壁挫傷、肋 骨骨折等，都可引起肝區(qū)痛或右季肋部疼痛等與 肝炎的肝區(qū)痛很相似的癥狀。脾未捫及，移動(dòng)性濁音（+）般需要腹腔游離液體大于1000ml才能出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。實(shí)驗(yàn)室

7、檢查：（1）血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.50*10人12兒 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)女：3.55.0 X 10的12次方/L紅細(xì)胞減少：紅細(xì)胞生成減少，見(jiàn)于白血病等 ?。浩茐脑龆啵杭毙源蟪鲅?、嚴(yán)重的組織損傷 及血細(xì)胞的破壞等合成障礙：缺鐵，維生素 B12的缺乏等紅細(xì)胞增多常見(jiàn)于身體缺氧、血液濃縮、真性紅 細(xì)胞增多癥、肺氣腫等。，血紅蛋白80g/L 女：110150g/L。血紅蛋白減少多見(jiàn)于各種貧血，如急性、慢性再 生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。血紅蛋白增多常見(jiàn)于身體缺氧、血液濃縮、真性 紅細(xì)胞增多癥、肺氣腫等。白細(xì)胞 10.60*10 A9/L成人：410 X 10的9次方/L病理性白細(xì)胞增高多見(jiàn)于急性化膿性感染、尿

8、毒 癥、白血病、組織損傷、急性出血等。病理性白細(xì)胞減少再生障礙性貧血、某些傳染 病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、放療化療等。.（2）肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）400U/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶的正常參考值為 040U/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)濃度 高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝細(xì)胞 被破壞，就可以使血清酶增高一倍。因此，谷丙轉(zhuǎn)氨酶被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測(cè)指標(biāo)。引起肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶高的疾病 有很多，其中最常見(jiàn)的是病毒性肝炎。肝臟、心 臟和骨骼肌中都含有豐富的谷丙轉(zhuǎn)氨酶。當(dāng)肝臟 細(xì)胞或一些組織損害或壞死，都可使血液中的谷 丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，醫(yī)學(xué)臨床有非常多疾病可引發(fā)

9、谷 丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，一部分谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高與脂肪 肝、飲用酒精有關(guān)，必須加以鑒別。血清總蛋白50g/L,3.總蛋白（TP）正常參考值：6085g/L臨床意義：了解體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的一般情況。 對(duì) 肝、腎損害，多發(fā)性骨髓瘤等有一定的診斷、鑒 別意義?？偟鞍咨叱Ｒ?jiàn)于高度脫水、休克、慢 性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等造成的血液濃縮而致； 總蛋白降低常見(jiàn)于 營(yíng)養(yǎng)不良和消耗增加（如嚴(yán)重 結(jié)核病、甲亢、惡性腫瘤及慢性腸道疾病等）， 合成障礙（如肝硬化）蛋白丟失（如腎病綜合癥、 潰瘍性結(jié)腸炎、燒傷及失血等）。血清白蛋白（A）20g/L4.白蛋白（ALB）正常參考值：3555 g/L臨床意義：白蛋白的生理功能廣泛，包括營(yíng)

10、養(yǎng)價(jià) 值；有效膠體滲透壓的保持；血清鈣、未結(jié)合膽 紅素、游離脂肪酸、藥物、以及甲狀腺激素的運(yùn) 輸。白蛋白的多種生理功能使其成為檢測(cè)肝臟疾 病的重要指標(biāo)。白蛋白增高常見(jiàn)于嚴(yán)重失水而導(dǎo) 致血漿濃縮，使其白蛋白濃度上升。白蛋白降低 基本與總蛋白相同，特別是肝臟、腎臟疾病更為 明顯。血清球蛋白（G）20g/L5球蛋白（GLB）正常參考值：20-30g/L臨床意義：球蛋白升高常見(jiàn)于肝硬化、紅斑狼瘡、 硬皮病、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、瘧疾、 黑熱病、血吸蟲(chóng)病、麻風(fēng)、骨髓瘤、淋巴瘤等。 球蛋白降低常見(jiàn)于生理性低球蛋白血癥 （嬰兒）、 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、及先天性免疫功能缺陷的病人，體內(nèi)球蛋白合成會(huì)減少。

11、A/G=1 : 1白/球蛋白比值（A/G ）正常參考值：1.5-2.5:1臨床意義：白蛋白、球蛋白比值小于 1時(shí)稱為 A/G比例倒置，常見(jiàn)于腎病綜合癥、慢性肝炎及 肝硬化等。（3）血清癌胚抗原（CEA）:120ng/mL。CEA 最初發(fā)現(xiàn)于結(jié)腸癌和胎兒腸組織中，故名癌胚抗 原。CEA升高常見(jiàn)于大腸癌、胰腺癌、胃癌、 乳腺癌、甲狀腺髓樣癌等。但吸煙、妊娠期和心 血管疾病、糖尿病、非特異性結(jié)腸炎等疾病， 15%53%的病人血清CEA也會(huì)升高，所以CEA 不是惡性腫瘤的特異性標(biāo)志，在診斷上只有輔助 價(jià)值。此外，血清CEA水平與大腸癌的分期有 明確關(guān)系，越晚期的病變，CEA濃度越高。97%的健康成人血

12、清 CEA濃度在2.5ng/mI以下。原發(fā)性結(jié)腸癌患者 CEA增高占45-80%。除原發(fā)性結(jié)腸 癌以外，胰腺癌、膽管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系統(tǒng)的腫瘤陽(yáng)性率也很高，一般在50-70%。良性腫瘤、炎癥和退行性疾病，如結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺炎和酒精性肝硬化變病人CEA也有部分升高，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于惡性腫瘤，一般小于 20卩g/L，CEA超過(guò)20卩g/L時(shí)往往提示有消化道腫瘤。所以測(cè) 定CEA可以作為良性與惡性腫瘤的鑒別診斷依據(jù)。當(dāng)癌細(xì)胞變性壞死時(shí)，細(xì)胞內(nèi)膜結(jié)構(gòu)受損破裂， CEA可出現(xiàn)在胞質(zhì)的基質(zhì)內(nèi)。免疫電鏡觀察，見(jiàn)粘液細(xì)胞 癌CEA分布在整個(gè)細(xì)胞膜和胞漿的膜結(jié)構(gòu)中， CEA抗原決

13、定基為糖蛋白，而腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移均與 細(xì)胞膜糖蛋白的糖基化改變有關(guān)。另外粘液細(xì)胞癌還能分泌釋放大量蛋白水解酶，破壞癌細(xì)胞鈣橋，溶解癌巢周圍軟組織。因此胃印戒細(xì)胞癌侵襲力強(qiáng)，轉(zhuǎn)移率高。X線鋇餐檢查：胃腸透視發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近幽門處 有充盈缺損和腔內(nèi)壁龕。充盈缺損：是放射科的術(shù)語(yǔ)，指在鋇劑造影時(shí)， 由于病變向腔內(nèi)突出形成腫塊，即在管腔內(nèi)形成 占位性病變，所以造成局部造影劑缺損。常見(jiàn)于 腫瘤或增生性炎癥引起的腫塊。惡性腫瘤造成的充盈缺損常不規(guī)則，而息肉造成 的充盈缺損境界光滑規(guī)整，發(fā)現(xiàn)“龕影”提示胃 壁有損傷，多是潰瘍的征象。發(fā)現(xiàn)“充盈缺損” 提示有組織長(zhǎng)出胃壁，使鋇劑充填胃時(shí)，影象出 現(xiàn)不正常缺損

14、，原因很多，最常見(jiàn)是的胃的腫瘤 所致。B超：肝臟有多個(gè)大小不等強(qiáng)回聲團(tuán)。 B超的 強(qiáng)回聲團(tuán)考慮囊腫，低回聲團(tuán)考慮積液。需要具 體來(lái)說(shuō)的。胸片：肺部多發(fā)散在、界限清楚的圓形病灶，多 靠近胸膜，之間可見(jiàn)散在模糊片狀陰影。2小葉性肺炎：也稱支氣管肺炎?；静∽円酁?炎癥滲出，但病變常起于支氣管或細(xì)支氣管，繼 而累及肺腺泡或肺泡。影像學(xué)特征是沿肺紋理分 布的小片狀或斑片陰影，密度不均勻，邊緣淡薄 而模糊，以兩下肺、內(nèi)中帶多見(jiàn)。病灶亦可融合 成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉或 肺段限制，區(qū)別于大葉性肺炎。死亡經(jīng)過(guò)：入院后給予化療和營(yíng)養(yǎng)支持療法。患 者進(jìn)行性消瘦、貧血，腹脹及腹水，并出現(xiàn)咯血、 咳

15、膿痰及呼吸困難等癥狀。經(jīng)抗感染治療無(wú)效， 兩個(gè)月后死亡。尸解摘要：身體極度消瘦，體重 30kg。左鎖骨 上淋巴結(jié)腫大 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大多為腹腔臟 器癌腫轉(zhuǎn)移，其中以胃癌、肝癌最多見(jiàn)，其次為 膽囊、胰腺、結(jié)腸、直腸、卵巢、睪丸、腎上腺 等癌腫。右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌 腫轉(zhuǎn)移，以肺癌最多見(jiàn)，其次為食管、縱隔等癌 腫。腹水2500ml，橙紅、半透明狀。正常狀態(tài) 下，人體腹腔內(nèi)有少量液體（一般少于200ml）， 對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹 腔內(nèi)液體量增加，超過(guò)200ml時(shí)，稱為腹水。腹 水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多，比較常 見(jiàn)的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營(yíng)

16、養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締 組織疾病等。腹水的診斷除影像學(xué)檢查外，主要 依據(jù)腹部叩診法：腹水達(dá)500ml時(shí)，可用肘膝位 叩診法證實(shí)；1000ml以上的腹水可引起移動(dòng)性 濁音，對(duì)腹水的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有 原發(fā)病的體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無(wú) 光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘 蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。 患者有消瘦、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊 多為惡性腫瘤。病理病因腹水通常分為漏出性、滲出性和血性三大類。 漏出性腹水常見(jiàn)原因有：肝源性、心源性、靜脈 阻塞性、腎源性、營(yíng)養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；漏出 液多為淡黃色，稀薄透明。滲出性腹水常見(jiàn)原因

17、有：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎， 繼發(fā)性腹膜炎（包括癌性腹水），結(jié)核性腹膜炎， 胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；滲出 液可呈不同顏色或混濁。血性腹水常見(jiàn)原因有：急性門靜脈血栓形成、肝 細(xì)胞癌結(jié)節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性 破裂、肝動(dòng)脈瘤破裂、宮外孕等。血性腹水見(jiàn)于 急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤；通過(guò)腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒 別腹水的原因。胃：胃小彎近幽門局部隆起，黏膜皺襞消失，中 央有一 4.0cm*3.0cm大小潰瘍，邊緣不規(guī)則隆 起，切面灰白色，質(zhì)硬，底部凸凹不平，有出血 壞死（圖17-7）。鏡下見(jiàn)大量腺樣細(xì)胞巢侵入黏 膜下層、肌層及漿膜層。細(xì)胞異型性明顯，核分 裂象多見(jiàn)。肝

18、臟（圖17-8）:體積增大，表面及切面可見(jiàn)大 小不一的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚。鏡下結(jié)節(jié)內(nèi)為 不規(guī)則腺樣細(xì)胞巢，與胃內(nèi)細(xì)胞病灶相同，細(xì)胞 異型性明顯，可見(jiàn)核分裂象。肺臟（圖17-9）：表面及切面可見(jiàn)多發(fā)散在的灰 白色結(jié)節(jié)，境界清楚。鏡下病變與胃內(nèi)病變相同。 雙肺下葉還可見(jiàn)散在黃白色1cm左右實(shí)變病灶。 鏡下見(jiàn)病灶內(nèi)細(xì)支氣管腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞及 壞死滲出物，上皮細(xì)胞有壞死脫落，細(xì)支氣管周 圍肺泡腔有中性粒細(xì)胞及液體滲出。淋巴結(jié)（圖17-11）：胃周邊，腸系膜、大網(wǎng)膜、 縱隔、肝門、肺門等處淋巴結(jié)腫大變硬；切面灰 白。鏡下病變相同。正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見(jiàn) 腺樣細(xì)胞巢。卵巢：雙側(cè)均有多個(gè)灰白色大小不等的結(jié)節(jié)。 鏡下與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同?！居懻摚骸棵?？如何?1、 此患者的病理診斷和死亡原因是什2、通過(guò)此病例如何判斷腫瘤的良惡性？3、腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有哪些？此病例表現(xiàn)這是一種機(jī)體嚴(yán)重消瘦、 貧血、厭食和全身 衰弱的狀態(tài)。它是腫瘤通過(guò)各種途徑使機(jī)體代謝發(fā)生改變，使機(jī)體不能從外界吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腫 瘤從人體固有的脂肪、蛋白質(zhì)奪取營(yíng)養(yǎng)構(gòu)建自身，故機(jī)體失去了大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是必需氨基酸和維生素（由脂肪蛋白質(zhì)分解而形成）。體內(nèi)氧 化過(guò)程減弱，氧化不全產(chǎn)物堆積，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能被充分利用，造成以浪費(fèi)型代謝為主的狀態(tài)，熱 量不足，進(jìn)而引起食欲不振，只能進(jìn)少