新農合相關政策

1、新農合相關政策關于進一步做好2009年度新型農村合作醫(yī)療保險工作的意見 （2008年11月6日）關于調整常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險暫行辦法（修訂） 相關標準的通知（2008年11月12日）關于印發(fā)常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構管 理辦法（試行）的通知（2008年11月14日）常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構考核辦法（2008 年 11 月 14 日）文件一：關于進一步做好2009年度新型農村合作醫(yī)療保險工作的意見各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)各辦局（分局）：我區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險工作自2004年開展以來，堅持從科學規(guī) 范管理著手，建立健全組織領導，不斷完善補償方

2、案，努力提高運行質量。 通過五年的努力，新型農村合作醫(yī)療保險已經成為覆蓋較廣、保障適度、 運行正常、管理相對成熟的農村醫(yī)療保險網。為認真貫徹落實省、市工作 會議精神和市委關于印發(fā)常州市衛(wèi)生惠民工程實施方案的通知（常發(fā) 200823號）及市衛(wèi)生局、財政局、審計局、民政局關于進一步規(guī)范新 型農村合作醫(yī)療管理工作的意見（常衛(wèi)基婦2008185號）文件要求，進 一步推動我區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險工作穩(wěn)定、健康發(fā)展，現(xiàn)就加強全區(qū) 2009年度新型農村合作醫(yī)療保險工作提出如下意見：一、工作目標繼續(xù)以補償比例為杠桿引導參保病人合理進行醫(yī)藥消費，健全制度， 科學管理，嚴格規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行為，努力為參保農民

3、提供良好的 服務。確保全區(qū)2009年度新型農村合作醫(yī)療保險全覆蓋，籌資到位率達 100%，平均實際補償比例不低于40%，使全區(qū)農村居民基本遠離疾病風 險。二、工作措施1、不斷提高籌資標準，加大各級財政投入力度根據市委關于“2010年人均籌資標準武進區(qū)、新北區(qū)不低于260元” 要求，2009年度全區(qū)新型農村合作醫(yī)療人均籌資標準為210元，其中市 級財政補助25元，增長5元；區(qū)級財政補助70元，增長20元；鎮(zhèn)級財 政補助60元，增長20元；個人55元，增長15元。同時，按參保對象人均10元的標準籌集農村困難群眾醫(yī)療救助基金， 其中，區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政各承擔5元，與農村合作醫(yī)療基金同步籌集， 進入財

4、政專戶管理使用。2、適度調整補償政策，合理引導參保病人進行醫(yī)藥消費根據省、市相關要求和我區(qū)籌資水平對補償方案進行了科學合理的調 整，相應提高了住院的補償標準，提高了全年累計補償封頂線，對由鎮(zhèn)級 定點醫(yī)療機構提供服務的，不再實行分段補償。以參保個人為單位設置門 診補償封頂線，進一步規(guī)范了門診補償方案。3、增加區(qū)級定點醫(yī)療服務機構將常州市第四人民醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）列為區(qū)級定點醫(yī)療服務機構，擴 大區(qū)級定點醫(yī)療服務機構范圍。三、工作步驟第一階段：數據分析，方案調整論證階段（2008年9月1日一10月 31日）組織相關人員對歷年補償數據進行統(tǒng)計分析，擬定09年方案調整意 見，并邀請相關專家分析、論證。召開

5、全區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險管理委 員會全體成員（擴大）會議討論通過方案，明確2009年工作目標和任務。第二階段：組織發(fā)動，資金籌集階段（2008年11月1日一12月10 日）各級政府組織做好宣傳動員工作，統(tǒng)一思想認識，明確工作目標，責任落實到位，切實做好參保與籌資工作。第三階段：系統(tǒng)調整，完成參保手續(xù)階段（2008年12月11日一12 月31日）全面完成參保人的資金籌集任務及參保名單核對上報工作。根據方案 及時調整系統(tǒng)軟件，確保各網點年度交替時正常運行，及時結報。人壽保 險公司完成新參保手續(xù)辦理工作，及時制作發(fā)放醫(yī)?？ā５谒碾A段：全面實施階段2009年1月1日開始，按調整后的辦法實施。四、工作要

6、求1、抓宣傳，確保宣傳解釋工作到位。宣傳工作是新型農村合作醫(yī)療 保險工作的有機組成部分，是貫穿新型農村合作醫(yī)療保險始終的一項工 作。隨著對制度了解的加深，農民參加的積極性大為提高。工作人員要進 村入戶，逐家進行深入的宣傳發(fā)動，切實做到向群眾“三講清”：一是講 清2009年籌資調整情況，個人繳的少，政府給的多，群眾利益很大；二 是講清補償政策的調整情況，住院補償標準逐年在增加，群眾受益水平逐 年在提高；三是講清參保對象必須是非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的及非 居民基本醫(yī)療保險范圍的，不得重復參保。同時，還要做到“三算賬”： 全鎮(zhèn)（街道）算一筆賬、村委會算一筆賬、每戶算一筆賬，看一看鎮(zhèn)、村、 戶繳合

7、作醫(yī)療資金是多少，群眾因病住院報銷了多少，用事實說服群眾參 加。2、抓籌資，確保資金及時足額籌措到位。要不斷探索，創(chuàng)新籌資機 制，把籌資工作做細做扎實，避免簡單、省事、粗放的工作方式。要有明 確的目標、明確的要求、明確的進度，各相關部門做好溝通協(xié)調工作，確 保工作任務按時序進行，資金能安全及時足額到位。3、抓監(jiān)管，確保經辦機構服務規(guī)范。要加強對各經辦機構的日常管 理和監(jiān)督，定期進行評價和考核。衛(wèi)生行政部門要嚴格規(guī)范和監(jiān)管定點醫(yī) 療機構及其服務行為，控制醫(yī)藥費用的不合理增長。定點醫(yī)療機構要嚴格 執(zhí)行合作醫(yī)療相關規(guī)定，做到“四公示”，即：公示服務項目收費標準、 公示藥品價格、公示參保農民醫(yī)療費用補

8、償情況、公示監(jiān)督舉報電話；“五 合理”，即：合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費。要 加強內部管理，加強工作人員的培訓和教育，確保服務質量的提升。4、抓制度，確保合作醫(yī)療健康穩(wěn)步發(fā)展。建立和完善各個環(huán)節(jié)的規(guī) 范制度是新型農村合作醫(yī)療保險工作健康發(fā)展的重要保證。要在已有的基 礎上進一步加強有關規(guī)章制度的建設，不斷完善基金管理、定點醫(yī)療機構 管理、醫(yī)療救助、公示等制度，確保各項工作在公開、公平、公正、透明 的環(huán)境中運作，確保新型農村合作醫(yī)療保險制度持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展。二00八年一月六日文件二：關于調整常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險暫行辦法（修訂）相關標準的通知各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)各

9、辦局（分局）：根據市委關于印發(fā)常州市衛(wèi)生惠民工程實施方案的通知（常發(fā) 200823號）及市衛(wèi)生局、財政局、審計局、民政局關于進一步規(guī)范新 型農村合作醫(yī)療管理工作的意見（常衛(wèi)基婦2008185號）文件要求和省、 市相關會議精神，經區(qū)合管委全體成員會議討論通過,決定對常州市新 北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險暫行辦法（修訂（常新政200641號）相關 標準調整如下：一、調整參保對象的范圍未參加常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的 本區(qū)居民。經區(qū)人民政府或區(qū)合管會批準的其他居民。二、提高新型農村合作醫(yī)療保險籌資標準2009年度我區(qū)農村醫(yī)保人均籌資標準由原來的150元增加至210元， 其中，市級

10、財政補助增加5元，區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政補助各增加20元， 個人繳納標準增加15元。三、提高新型農村合作醫(yī)療保險住院費用補償的標準根據省、市相關要求，從我區(qū)實際出發(fā)，對住院醫(yī)療費用具體補償標 準進行相應調整，2009年度參保人員的每次住院費用，按照常州市城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施等方面的規(guī)定， 確定可報銷的醫(yī)療費用，按下表分段計算結報，具體補償標準為：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構的補償標準（300元起付）：不分段補償75%區(qū)級定點醫(yī)療機構的補償標準（500元起付）：3000元以下補償50%3001-30000元部分補償80%30001元以上部分補償70%市級定點醫(yī)療機構的補償標準

11、（1000元起付）：10000元以下補償50%10001-30000元部分補償80%30001元以上部分補償70%非定點或市外公立醫(yī)療機構住院治療的，參照同級定點醫(yī)療機構補償 標準減半執(zhí)行，民營醫(yī)療機構不在補償范圍。四、參保人住院全年累計補償金額最高限額調整為80000元。五、規(guī)范門診補償辦法參保人在區(qū)內各定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的可報范圍內的門診藥費享 受15%的農保即時補償，單次刷卡申報金額或每日累計申報金額不得超過 500元，全年門診藥費累計補償金額最高限額為500元。2009年度門診藥 費補償自2009年1月1日至2009年12月31日止。各鎮(zhèn)（街道）定點醫(yī) 療機構門診藥品結報經費，由各單

12、位先行墊付，經區(qū)合管辦審核后，按季 度從區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金中撥付。本通知自2009年1月1日起執(zhí)行。二。八年一月十二日文件三：關于印發(fā)常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構管理辦法（試行）的通知各定點服務機構：現(xiàn)將常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構管理辦法 （試行）印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。二。八年八月十四日常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構管理辦法（試行）第一條為進一步加強和規(guī)范我區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機 構的管理，根據省政府關于在全省建立新型農村合作醫(yī)療制度的實施意 見（蘇政發(fā)200375號）、省衛(wèi)生廳關于加強新型農村合作醫(yī)療定點機 構管理的意見（蘇

13、衛(wèi)基婦200328號）和常州市新北區(qū)新型農村合作 醫(yī)療保險暫行辦法（修訂）（常新政200641號），制定本辦法。第二條本辦法所稱的定點服務機構，是指本區(qū)范圍內經區(qū)新型農村 合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱“區(qū)合管會”）審查確定，并與其下設機 構區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱“區(qū)合管辦”）簽定定點服 務協(xié)議，為本區(qū)農村合作醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)院、社 區(qū)衛(wèi)生服務中心（含下轄社區(qū)衛(wèi)生服務站）等醫(yī)療機構。已簽定定點服務協(xié)議的醫(yī)療機構不再續(xù)簽，今后重新申請的定點服務 機構按本辦法執(zhí)行。第三條新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構的設置，實行總量控制， 優(yōu)先選擇公立醫(yī)院進行定點，滿足參保人員

14、的基本醫(yī)療需求。定點服務機構審查和確定的原則是:兼顧農村醫(yī)療衛(wèi)生三級服務網絡 建設，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧綜合與?？?、中醫(yī)與西醫(yī)，注 重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī) 療衛(wèi)生資源的利用效率；有利于合理控制醫(yī)療服務費用，提高醫(yī)療服務質 量。第四條定點服務機構應具備以下條件（一）持有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證和收費許可證；（二）符合本區(qū)農村合作醫(yī)療保險定點服務機構設置規(guī)劃；（三）遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準；（四）嚴格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策；（五）有健全和完善的財務管理制度、藥品和醫(yī)用耗材進銷存管理制 度；（六）嚴格執(zhí)行農村合

15、作醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，建立與農村合作 醫(yī)療管理要求相適應的醫(yī)療服務及內部管理制度，配備專門的管理人員和 設施；（七）具備農村合作醫(yī)療保險信息化建設需要的管理條件；（八）正常運行12個月以上，無受到相關部門處罰等不良行為的記 錄；（九）定點服務機構應具備的其他條件。第五條 具備以上條件的醫(yī)療機構方可向區(qū)合管辦提出書面申請， 并提供以下材料：（一）醫(yī)療機構執(zhí)行許可證、收費許可證副本以及復印件；（二）醫(yī)療衛(wèi)生機構組織系統(tǒng)、業(yè)務技術人員名單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師代碼名 rni冊；（三）單位法定代表人身份證復印件、合作醫(yī)療保險工作的分管領導 和專職管理人員名單；（四）大型醫(yī)療儀器設備清單；（五）計算機及網絡設備

16、清單，負責計算機硬件、軟件維護的工程技 術人員名單；（六）上一年度門診、住院工作報表及財務報表；（七）無不良行為記錄的聲明和遵守合作醫(yī)療保險管理規(guī)定的承諾 書;（八）實施合作醫(yī)療保險定點服務的管理制度；（九）區(qū)合管會規(guī)定的其他材料。第六條區(qū)合管辦根據醫(yī)療機構的申請及提供的各項材料進行審查， 對符合要求者，組織專家進行現(xiàn)場考察，達到定點服務機構條件的單位， 報區(qū)合管會批準。第七條 區(qū)合管會根據設置規(guī)劃和實際要求，對醫(yī)療機構的準入實行 定期審批制度。第八條經批準的醫(yī)療機構與區(qū)合管辦簽定服務協(xié)議，明確雙方的權 利和義務，規(guī)定醫(yī)療服務范圍、診療科目、用藥目錄、醫(yī)療費用結算辦法 以及協(xié)議有效期等。協(xié)議到

17、期后，根據協(xié)議執(zhí)行情況，經區(qū)合管辦審查后 續(xù)簽。第九條定點服務機構承擔為參保人員提供基本醫(yī)療服務的職責，應 嚴格執(zhí)行國家的法律、法規(guī)，健全內部合作醫(yī)療保險管理制度，建立領導 小組，明確專人負責農村合作醫(yī)療日常管理工作。定點服務機構申報條件及資料、內容發(fā)生變化時，應及時向區(qū)合管辦 提交相應材料予以備案。第十條定點服務機構必須按照農村合作醫(yī)療保險信息化建設要求， 配備計算機和網絡系統(tǒng)，做好信息維護。第十一條定點服務機構應加強農村合作醫(yī)療保險政策的學習和宣 傳，嚴格執(zhí)行常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險暫行辦法（修訂） 的規(guī)定及各項配套政策，在顯著位置懸掛定點服務機構銅牌。第十二條定點服務機構應強化內

18、部管理，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （衛(wèi)生院）要加強下轄社區(qū)服務站（衛(wèi)生室）的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務 技術操作規(guī)范，同時，改善服務條件，強化服務意識，優(yōu)化服務流程，方 便參保人員得到質優(yōu)、價廉、便捷的醫(yī)療服務。第十三條定點服務機構應切實履行新型農村合作醫(yī)療保險的宣傳職 責，公示本區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度、實施辦法、公示服 務范圍、診療科日及收費標準等，向參保人員發(fā)放政策宣傳資料，公布監(jiān) 督舉報電話。第十四條定點服務機構必須使用專用處方和統(tǒng)一的財政監(jiān)制收費票 據，嚴格執(zhí)行藥品目錄規(guī)定，遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病3一5天量、慢性病710天量、需長期服藥的慢性病可延長到30天量、同

19、類藥品不超過3種；住院病人出院時合理隨帶與本次住院病情有關的口服 藥品，以第一診斷為準，藥品種類不超過3種，藥量參照門診藥品限量的 一半。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應查閱門 診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次病人的檢查、治療、用藥等情況應 在病歷上明確記錄。第十五條定點服務機構應嚴格控制參保人員醫(yī)療費用，參保人員住 院治療期間發(fā)生的所有醫(yī)療費用必須進入計算機住院費用結算系統(tǒng)，嚴禁 掛名住院、分解住院。參保人員門診和住院平均醫(yī)療費用必須低于當年醫(yī)院門診、住院費用 總體平均水平，自費比例必須控制在規(guī)定范圍以內。第十六條定點服務機構應尊重參保人員對醫(yī)療費用的知情權，主動 為病

20、人提供醫(yī)療費用的明細清單。在使用自費藥品或自費診療項目時，應 事先征得病人或家屬的同意，并在醫(yī)療費用明細清單中以予注明。第十七條定點服務機構應嚴格執(zhí)行國家和省有關藥品、醫(yī)療服務項 日價格政策及相關標準，不得擅自設立收費項目、分解收費、超標準收費 和重復收費。第十八條定點服務機構應加強對藥品的管理，對藥品進銷存及有效 期實現(xiàn)動態(tài)管理，健全藥品進銷臺帳，加強對藥品質量的監(jiān)控，確保參保 人員的用藥安全。第十九條定點服務機構要定期安排業(yè)務精湛、工作責任心強的醫(yī)務 人員深入到各行政村，做好健康咨詢和健康指導，按照規(guī)定做好轄區(qū)內參 保人員的健康體檢工作。第二十條定點服務機構不得以新型農村合作醫(yī)療保險定點服

21、務機構 的名義進行商業(yè)形式的廣告宣傳。第二十一條定點服務機構的分立、合并及變更應遵循：（一）定點服務機構的分立、合并由兩家或兩家以上的定點服務機構合并成立的醫(yī)療機構，原定點服務 機構定點資格終止，由新成立的醫(yī)療機構按規(guī)定申請辦理定點資格確認手 續(xù)；由一家定點服務機構與其他非定點服務機構合并成立的醫(yī)療機構，原定點服務機構定點資格終止，新成立的醫(yī)療機構按規(guī)定重新申請定點資 格；由一家定點服務機構分立成兩家或兩家以上的醫(yī)療機構，原定點服務 機構定點資格終止，由分立后新成立的醫(yī)療機構按規(guī)定重新申請定點資 格。（二）定點服務機構的變更：定點服務機構的名稱、法人代表、負責人、地址、經營方式、所有制 形式、

22、機構性質、機構類別、診療科目等經有關部門同意變更的，應自批準 之日起三十個工作日攜帶有關批準文件及相關申報材料到區(qū)合管辦辦理 定點變更審核手續(xù)，經查不符合定點服務機構準入標準的，將終止其定點 資格。第二十二條區(qū)合管辦會同衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等有關部門對定點服務 機構的服務和管理工作進行監(jiān)督檢查。同時，建立社會評議監(jiān)督制度和參 保人員滿意度測評制度。定點服務機構應積極予以配合。各項相關監(jiān)管部門對定點服務機構的檢查、社會評議和參保人員滿意 度測評結果等納入年度審查范圍。第二十三條對有下列情形之一的定點服務機構由區(qū)合管會視情節(jié)輕 重給予警告、通報批評、限期改正、核減服務范圍或診療科日、取消定點 服務機構

23、資格等處理。對違反定點服務協(xié)議規(guī)定的，依照協(xié)議相關規(guī)定追 究責任。（一）申報農村合作醫(yī)療保險定點服務機構時弄虛作假的；（二）參保人員冒名就醫(yī)、掛名住院、搭車配藥、以藥換藥、以藥 換物的；（三）開具假證明、假處方、假票據、假清單或工作人員串通參保 者騙取新型農村合作醫(yī)療保險基金的；（四）經考核參保人員滿意度低于80分的，服務態(tài)度差造成不良 后果的；（五）以新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構的名義進行商業(yè)形 式的廣告宣傳的；（六）其他違反本管理辦法和新型農村合作醫(yī)療保險管理制度、相關法律、法規(guī)規(guī)定和損害參保人員利益的行為。對定點服務機構的醫(yī)務人員違反法律、法規(guī)和新型農村合作醫(yī)療保險 管理制度的行為，

24、一經查實，按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定移 送相關部門處理。第二十四條 被取消定點資格的定點服務機構自停止之日起兩年內不 予重新確認定點資格。第二十五條 本辦法由區(qū)合管辦負責解釋。第二十六條本辦法自公布之日起執(zhí)行。文件四：關于印發(fā)常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構考核辦法（試行）的通知各定點服務機構：現(xiàn)將常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構考核辦法 （試行）印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。二。八年八月十四日常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構考核辦法（試行）根據常州市新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構管理辦法 （試行）文件精神，制定本辦法。一、考核目的加強農村合作醫(yī)

25、療保險定點服務機構的監(jiān)管，引導和督促定點服務機 構建立起自我管理、自我約束、自覺執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療保險規(guī)定的良 性運行機制，促進醫(yī)療服務水平的提高，逐步實現(xiàn)定點服務機構的規(guī)范化 管理。二、考核方法及內容（一）區(qū)合管辦負責全區(qū)定點服務機構考核工作的組織實施，年終形 成考核報告報區(qū)合管會。對定點服務機構考核，實行日常考核和年度考核制度。區(qū)合管辦主要 負責定點服務機構年度考核工作；區(qū)新農合基金管理中心負責區(qū)內定點服 務機構的日?？己斯ぷ鳎杲K形成考核報告報區(qū)合管辦。（二）區(qū)合管辦、區(qū)新農合基金管理中心會同有關部門組成考評小組， 結合定點服務機構日常運作情況，采取抽查、日常檢查、專項督查及全面 考核

26、等形式，每年對定點服務機構的醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用管理等進行 定期考核或不定期檢查。（三）考核的主要內容為：定點服務機構新型農村合作醫(yī)療保險管理 基礎工作、服務行為、費用控制、信息建設情況；上級條線部門不定期檢 查考核情況；衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、工商等相關部門的行政監(jiān)管情況；群眾 投訴情況等。考核的內容和標準可由區(qū)合管辦根據當年新型農村合作醫(yī)療保險制 度工作要求、運行情況加以具體明確。（四）考核堅持公開、公正、公平、量化的原則，采取分項考核、累 計百分制形式。（五）各定點服務機構下屬分支機構列入本部考核范圍。定點服務機構所管理的社區(qū)衛(wèi)生服務站（衛(wèi)生室）一并納入考核范疇。 在對本部所管理的社區(qū)衛(wèi)生服

27、務站（衛(wèi)生室）進行考核后，按實際得分分 別以標準分90分和10分進行折算，以折算后的合計總分作為該定點服務 機構的考核得分。（六）對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，組織考評單位及時向定點服務機構提出， 要求改正；問題較大、情節(jié)嚴重的，報區(qū)合管會審定，由區(qū)合管會發(fā)出整 改通知、通報批評，年度考核總評分扣10分。（七）實行鎮(zhèn)級定點醫(yī)療服務機構代付款制度：新農合專管員負責結 算、出具結算清單，院方財務根據結算清單代付補償款，區(qū)合管辦每月和 衛(wèi)生院按實際補償款的90%結算，剩余10%年終考核發(fā)放。三、考核結果的使用（一）考核結果與醫(yī)療費用結算相掛鉤：1、年度考核總評90分以上（含90分）的定點服務機構：全額給付 當

28、年預留即時結報費用；2、年度考核總評分在9080 （含80分）的定點服務機構：每低1 分扣減當年預留即時結報費用的1%；3、年度考核總評分在8070 （含70分）的定點服務機構：每低1 分扣減當年預留費用的2%；4、年度考核總評分在7060 （含60分）的定點服務機構：每低1 分扣減當年預留費用的3%；5、年度考核總評分低于60分的定點服務機構:扣減全部預留費用（上 述考核評分分段記分、累計結算）；6、因嚴重違反農村合作醫(yī)療保險規(guī)定，被核減服務范圍或診療科日 的定點服務機構，當年度考核視為不及格，并扣減全部預留費用（二）考核結果與定點服務機構資格確認相掛鉤：1、年度考核總評分在90分以上的（含

29、90分），保留定點服務機構資 格并予以通報表揚；2、年度考核總評分在9080分的（含80分），保留定點服務機構資 格；3、年度考核總評分在8060分的（含60分），責成定點服務機構予 以整改，視整改情況確定保留或暫停其定點服務機構資格；4、年度考核總評低于60分的，暫停其定點服務機構資格一年。被暫停定點資格的定點服務機構，自停止之日起一年后，視整改情況 予以重新認定定點資格。（三）連續(xù)二年總評分達到90分以上（含90分）的定點服務機構， 在第三年度農村合作醫(yī)療保險的服務管理中無嚴重違規(guī)行為的，免去當年 度的考核，全額結付預留費用，并給予一定獎勵。（四）考核結果向全社會公示，接受群眾監(jiān)督。四、各

30、定點服務機構要嚴格執(zhí)行農村合作醫(yī)療保險管理制度，加強內部基礎管理，強化對下屬分支機構和所管理的社區(qū)衛(wèi)生服務站（衛(wèi)生室） 的監(jiān)管，對照考核審查標準，認真組織自查工作。五、各級農村合作醫(yī)療保險管理機構暢通與新聞媒體溝通渠道，建立 農村合作醫(yī)療保險投訴登記制度，設立投訴專用電話，受理對定點服務機 構的投訴。投訴情況一經查實，直接作為年度考核的依據。六、各級農村合作醫(yī)療保險機構加強與主管部門協(xié)調聯(lián)系，并將行政 監(jiān)管資料作為年度考核依據。七、定點服務機構要積極支持配合考核工作，主動提供考核所需要的 各類材料和數據，介紹實際工作情況，不得以任何借口干擾、阻擾考核工 作。對阻擾、干擾考核工作導致考核無法正常

31、開展的，按不及格等級確定 考核結果。八、區(qū)合管辦及時向定點服務機構反饋考核結果。定點服務機構對考 核結果有異議的，可于考核結論做出后15日內，向區(qū)合管委申請復議， 逾期不申請復議的，視為同意。九、本辦法由區(qū)合管辦負責解釋。十、本辦法自發(fā)布之日起試行。附：1、新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構考核細則；2、新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構所管理的社區(qū)衛(wèi)生服 務站（衛(wèi)生室）考核細則。附件1:新北區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險定點服務機構考核;項目具體考核內容分值評分辦一、基礎工作管理（10 分）1、新型農村合作醫(yī)療保險管理組 織是否健全，分工是否明確，職責 是否落實，是否有專人負責1未建立新型農

32、村合作醫(yī)療保險管 0.5分；分工不明確，職責不落2、新型農村合作醫(yī)療保險管理規(guī) 章制度是否健全，相關的文件、銅 牌、財務報表等資料保管是否齊全3內部管理規(guī)章制度不健全的扣1文件資料保管不全的扣0.5分; 失銅牌的扣0.5分。3、對內部的醫(yī)療服務、費用控制 是否進行監(jiān)督審查3對醫(yī)療服務行為監(jiān)管不力、監(jiān)俄對醫(yī)療費用控制措施不到位、4、對醫(yī)療保險政策的學習、宣傳 和貫徹落實情況是否及時到位3對醫(yī)療保險政策的學習、宣傳 險政策宣傳教育形式單調、政策P 工作人員對醫(yī)療保險政策不熟悉白二、服務行為管理（30 分）1、提供醫(yī)療服務時，是否核對參 保人員醫(yī)療保險卡、身份證，病歷 記載、收費憑證是否符合規(guī)定6不

33、按規(guī)定核對醫(yī)療保險卡、身病歷記載不如實、不清楚、不5不能提供正規(guī)醫(yī)療費用發(fā)票及H 分；冒名就診治療的，每查實-2、嚴格按照物價規(guī)定標準合理收 費、結算，收費、結算標準公開規(guī) 范，無擅定項目收費、分解收費、 重復收費6不按規(guī)定標準收費、結算的，1 算標準不公開的，查實一例扣1次 替代、超標準、自立項目收費、申 范圍的，各扣1分。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理辦法和醫(yī)保 目錄規(guī)定，遵守藥品處方限量管理 的規(guī)定，管理規(guī)范，配售藥品質量 安全有效3嚴格執(zhí)行管理辦法和限量規(guī)定， 并全額收回農保賠付款項；用2 劣、過期藥品的，查實一例扣1次4、是否按規(guī)定執(zhí)行住院入、出院 標準，提供合作醫(yī)療保險補償政策 以外的用藥、

34、檢查、服務是否征得 參保病人或家屬同意6入、出院標準掌握不嚴的，查實 查實一例扣1分，并當即對當事人 罰款；未征得參保人員或家屬R5情明、尊重參保人員對醫(yī)療費用的知 與權，主動為病人提供醫(yī)療費用的 月細醫(yī)保清單2未主動提供明細醫(yī)保清單的，查6、嚴禁開具或提供假證明、假處 方、假票據、假病歷、假清單，嚴 禁工作人員串通參保者騙取合作 醫(yī)療保險補償費用10提供假材料的，查實一例扣5分 違規(guī)操作騙保的，查實一例扣5分 以農保賠付金額2-5倍的罰款，孑三、費用控制管理（30 分）1、是否按新型農村合作醫(yī)療保 險暫行辦法和相關工作要求執(zhí)行Ch=kt=tL、_J 八 J_、_LSJt_l6未能嚴格貫徹落實

35、暫行辦法 員未核實參保人員身份或分解住E 一例扣1分。2所掛1、參保、人員王院治療期間發(fā)生的 曜醫(yī)療費系必須嚴入冒名就醫(yī)、 精換院分藥換物搭車配藥、8未進入計算機住院費用結算系侖工作人員未核實參保人員身份或 的,查實一例扣1分。3、嚴格執(zhí)行暫行辦法及有關 政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務技術 操作規(guī)范，做到合理檢查、合理治 療、合理用藥，門（急）診配藥和 出院帶藥按規(guī)定標準執(zhí)行，控制總 體醫(yī)療費用水平。8門診大量配藥（急、性病超過5 ； 病超過30天）、開大處方（一張H 過3種、腫瘤藥超過6種，同類藥 分；住院用藥與本次疾病無關的 量超過門診藥品限量的一半）的， 內就診2次或2次以上的返診數 加1%扣1分；72小時住院總數 院總數2%以上的，每增加0.1%扣 用比例每超規(guī)定（一級醫(yī)院60%, 分；醫(yī)院參保人員平均門診和彳 診、住院總體平均水平，每增加14、參保人住院可報醫(yī)療費用占總 醫(yī)療費用的80%以上（包括鎮(zhèn)村門 診醫(yī)療費用），住院平均醫(yī)藥費用 控制在2900以下8可報費用比例每下降1%扣1 分 100元扣1分。四、信息 建設管理 （10 分）1、計算機信息系統(tǒng)建設滿足合作 醫(yī)療保險信息化要求，明確專、兼 職人員2信息系統(tǒng)建設不能滿足居民醫(yī)才無專、兼職人員負責的扣1分。2、政策調整是否及時響應2政策調整不能及時響應的扣1-