健康檔案書寫與應(yīng)用

1、內(nèi)容一、健康檔案基本內(nèi)容二、全科診療記錄書寫基本要求三、全科診療首次記錄四、全科診療隨訪記錄健康檔案的書寫與應(yīng)用 健康檔案與病歷的不同健康問(wèn)題（生命全周期）患者居民醫(yī)院（門診、病房）社區(qū)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭、居委會(huì)）疾病與此次疾病有關(guān)對(duì)象地點(diǎn)內(nèi)容健康檔案的用途健康管理的基礎(chǔ)評(píng)價(jià)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的依據(jù)為配置衛(wèi)生資源提供依據(jù)。司法、科研、教學(xué)、論文素材記錄一個(gè)人從出生到死亡過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄以家庭為單位，其家庭成員和家庭整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用的資料信息以社區(qū)為基礎(chǔ)，記錄和反映社區(qū)衛(wèi)生特征、環(huán)境特征、資源及其利用狀

2、況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出社區(qū)衛(wèi)生診斷個(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案居民健康檔案健康檔案的內(nèi)容 全科診療記錄書寫基本要求“全科診療記錄”書寫基本要求依據(jù)衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范（2010）全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 全科醫(yī)學(xué)診斷學(xué)等北京市衛(wèi)生局（第二版） 全科醫(yī)師實(shí)用手冊(cè) 全科診療記錄（首次） 鑒別急危重癥！ 所有患者在首診、隨訪管理時(shí)均應(yīng)評(píng)估是否存在危急癥狀！ 無(wú)急危重癥 1.診斷明確的慢性病 2.首次發(fā)現(xiàn)的主 訴（1）1. 主要原因(癥狀或體征)+持續(xù)時(shí)間 可寫成： 間斷頭暈3年 間斷胸悶3年 多飲、多尿2年 或：發(fā)現(xiàn)血壓增高2年 發(fā)現(xiàn)血糖增高4年 冠脈支架術(shù)后3年主 訴（2）

3、2.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明精煉，每一項(xiàng)不多于20字。3. 患有多種慢性病，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。 格式為：按照時(shí)間順序?qū)懗蓡?wèn)題一，問(wèn)題 二等， 如 問(wèn)題一：間斷頭暈3年，加重2天 問(wèn)題二：冠脈支架術(shù)后2年；（二）現(xiàn)病史(診斷明確的)1.發(fā)病情況2.主要癥狀特點(diǎn)及變化3.伴隨癥狀4.診療過(guò)程5.病情監(jiān)測(cè)6.既往用藥情況7.靶器官損害情況與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （病歷書寫基本規(guī)范） 現(xiàn)病史(診斷不明確的) 主要癥狀特點(diǎn)及變化： 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等書寫格式 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致 一個(gè)問(wèn)題一段，每一段開(kāi)頭錯(cuò)兩個(gè)字，如

4、：?jiǎn)栴}1 發(fā)現(xiàn)血壓增高5年 問(wèn)題2 血糖增高3年 患者5年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，在當(dāng)?shù)販y(cè)量血壓發(fā)現(xiàn) 患者3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖增高，在XX醫(yī)院就診，經(jīng).（三）生活習(xí)慣1.與健康問(wèn)題相關(guān)的生活習(xí)慣，如： 飲食 運(yùn)動(dòng) 煙酒嗜好 依從性 心理 2.工作環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境等 住院病歷 全科診療記錄體格檢查 輔助檢查O (Objective data) （客觀資料）是醫(yī)生在診療過(guò)程中獲得的病人資料。 包括體檢的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線等，心理行為測(cè)量結(jié)果、患者的態(tài)度、行為等。 （中醫(yī)：望舌、聞聲音、嗅氣味、切脈）住院病歷 全科診療記錄診斷鑒別診斷A（Assesment） (評(píng)估)1.診斷2.鑒別診斷3.存

5、在的健康問(wèn)題及問(wèn)題程度及預(yù)后評(píng)估注意！1.診斷：與主訴、現(xiàn)病史一致2.鑒別診斷 診斷明確的慢性病，可不寫鑒別診斷 診斷不明確的慢性病，需寫欲鑒別的疾病，但鑒別依據(jù)應(yīng)在現(xiàn)病史中顯現(xiàn)。評(píng)估注意！3.存在的健康問(wèn)題本患者目前存在的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、少運(yùn)動(dòng)等目前疾病的狀態(tài)評(píng)估是否存在并發(fā)癥目前患者情況的綜合評(píng)估住院病歷 全科診療記錄診斷計(jì)劃治療方案P（Plan）(計(jì)劃)每一個(gè)問(wèn)題都應(yīng)有一相對(duì)應(yīng)的計(jì)劃！對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃（P）： 1.進(jìn)一步診斷計(jì)劃； 2.進(jìn)一步檢查項(xiàng)目； 3.治療計(jì)劃： 藥物記錄西醫(yī)具體用藥劑量和用法、記錄中醫(yī)治法、方藥）； 非藥物針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素制定健康指導(dǎo)、行為干預(yù)計(jì)劃及注意

6、事項(xiàng)等 。 4.管理級(jí)別； 5.隨診要求。醫(yī)生建議 即醫(yī)生希望患者做什么，可以包括以下一些內(nèi)容：建議患者納入規(guī)范化管理；知己管理；糖尿病病友小組等。建議患者一周后持輔助檢查結(jié)果就診。建議患者服用阿司匹林，但患者拒絕等。建議患者加用拜新同，注意有無(wú)心悸、水腫等副作用等。 全科診療記錄隨訪隨訪隨訪的目的 監(jiān)測(cè)治療效果 督促患者不間斷進(jìn)行治療； 隨訪的頻率 根據(jù)血壓、血糖是否達(dá)標(biāo)，決定隨訪的頻率；隨 訪 要 求 1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)） 2.病情變化 第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次； 仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。慢性病患者隨訪管理： （要點(diǎn)）評(píng)估：是否存在危急情況（常

7、見(jiàn)急癥）詢問(wèn)：癥狀 疾病情況 生活方式干預(yù) 患者服藥情況 查體：重點(diǎn)檢查輔助檢查：預(yù)約：下次隨診時(shí)間或轉(zhuǎn)診 慢性病全科診療隨訪記錄 （非慢性病就診記錄） S 簡(jiǎn)單明了 O必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 A過(guò)程評(píng)估（診斷名稱） P下一步的治療、檢查等 連續(xù)性管理！輔 助 檢 查目的觀測(cè)病情是否進(jìn)展 早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原則至少每年全面健康體檢時(shí)進(jìn)行，根據(jù)檢查 結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。內(nèi)容根據(jù)疾病選擇檢查項(xiàng)目 如：高血壓患者定期查：血糖 、血脂、腎功 、 肝功、 尿常規(guī)、尿微量白蛋白、心電圖 眼底 *由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的患者輔助檢查結(jié)果均應(yīng)予以認(rèn)可，以避免重復(fù)檢查，增加費(fèi)用。 亞臨床狀態(tài)

8、結(jié)構(gòu)已有改變糖尿病的隨訪管理1 糖尿病前期 每1年進(jìn)行一次隨訪。 健康教育：鼓勵(lì)患者自我檢測(cè)尿糖：出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀者或尿糖、血糖、血脂異常隨時(shí)做進(jìn)一步診斷。糖尿病的隨訪管理2 血糖控制良好。每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。 (1)血糖監(jiān)測(cè); (2)了解患者自覺(jué)癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況； (3)提出運(yùn)動(dòng)和合理營(yíng)養(yǎng)建議； （4）建議患者每3-6個(gè)月檢測(cè)糖化血紅蛋白， 每一年作一次眼底和微量白蛋白尿檢查； 指導(dǎo)患者掌握足部自我護(hù)理的方法； 如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時(shí) 監(jiān)測(cè)血壓和血脂情況；。糖尿病的隨訪管理 3 、血糖的控制不佳。每2周進(jìn)行一次隨訪。 （1） 了解患者自覺(jué)癥狀和藥物、非藥物治

9、療執(zhí)行情況，督促患者到上級(jí)醫(yī)院?？凭驮\，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案； （2）血糖監(jiān)測(cè)； （3）每3個(gè)月檢測(cè)糖化學(xué)紅蛋白（HbAlC）,每1年一次眼底和微量白蛋白尿檢查； （4）提出運(yùn)動(dòng)和合理營(yíng)養(yǎng)的建議； （5）指導(dǎo)患者掌握足部自我護(hù)理的方法； （6）如伴有高血壓、高血脂等其它癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血壓和血脂情況。高血壓糖尿病患者詢問(wèn)病史包括：1. 病程： 患高血壓(糖尿病)的時(shí)間、 血壓（血糖）水平、 曾接受過(guò)的抗高血壓（降糖藥）的藥物治療及其療效、不良反應(yīng)。高血壓、糖尿病患者詢問(wèn)病史包括：2. 癥狀與過(guò)去史： 目前及過(guò)去有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、腎臟疾病等癥狀及其治療情況。高血壓、糖尿病患者詢問(wèn)病史包括：詳細(xì)了解合并靶器官損害癥狀， 腦的損害如頭痛、眩暈、視覺(jué)障礙、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常； 心臟損害如心悸、胸悶、呼吸困難、踝部浮腫； 腎臟損害如夜尿多、血尿、浮腫； 周圍動(dòng)脈受損如肢涼