頸髓損傷患者護理查房

1、頸髓損傷護理查房 王立麗組查房內容A 基本資料B 治療經過C 護理干預基本資料 患者馬XX，男，72歲，已婚，農民，住院號：635332,因“車禍致肢體活動不能40h、CPR術后27h”于2014年10月21日急診入院一般資料患者入科40h前車禍送至當地醫(yī)院，BP：80/50mmHg,神志清，胸骨角以下感覺喪失，四肢肌張力低，雙下肢肌力0級，右上肢肌力2級，左上肢肌力1級，診斷“頸髓損傷、創(chuàng)傷性休克”，后患者出現(xiàn)呼吸費力，7點（20/10）左右出現(xiàn)心跳呼吸停止，行心肺復蘇及氣管插管呼吸機輔助呼吸，靜推腎上腺素共4毫克，出現(xiàn)自主心律，BP低71/45mmHg給予多巴胺維持及鎮(zhèn)靜對癥治療，需進一步

2、治療于10-21十一點轉入我科。以“多發(fā)傷、頸髓損傷、創(chuàng)傷性休克、CPR術后、呼吸衰竭、肺挫傷”收入我科現(xiàn)病史個人史：無粉塵、毒物、放射性物質接觸史，無煙酒嗜好既往史：患者既往體健過敏史：無家族史：無心理社會評估：家庭支持力好既往史 血氣分析：PH：7.29，PCO2：55.0mmHg， PO2：72.0mmHg Lac：1.3mmol/L 血常規(guī)： 18.04 * 109 中性90.8 HB 132g/L CT: 肺挫傷輔助檢查頸髓損傷創(chuàng)傷性休克CPR術后呼吸衰竭肺挫傷入院診斷患者神志昏迷，Pu左=右=2.0mm，光感鈍，GCS評分E1VTM1分，心電監(jiān)護示：HR:68次/分，R:12次/分

3、BP:125/75mmHg，SPO2:92%，左耳廓外傷縫合，頸托固定，保留氣管插管，雙肺呼吸音粗，肌張力低，刺激無肢體活動，雙側膝、跟腱反射消失，雙巴氏征陰性，雙下肢肌力0級，右上肢肌力2級，左上肢肌力1級 ，全身散在擦傷 治療：維持生命體征、呼吸支持、補液抗休克、營養(yǎng)神經、抗感染、化痰、臟器保護等對癥支持治療護理查體治療經過 11：00入科，氣管插管（帶入）接呼吸機輔助呼吸，模式SIMV+PSV，參數VT480ml,f:12次/分，PS:12cmH2O,PEEP;4cmH2O，F(xiàn)io:40%多巴胺微泵維持血壓（15ug/kgmin），血糖20.7mmol/L，胰島素應用，暫禁食水,胃腸減壓

4、11:00SPO2:90%,肺挫傷重，調參數VT500ml,f:15次/分，F(xiàn)io:70%,PEEP;5cmH2O，氧合指數177.514：02留置右股靜脈雙腔CVC，20cm,予加用去甲腎上腺素0.5ug/kgmin2014-10-2116:00SPO2:97%，調參數Fio2至50%，血糖22.7mmol/L，調節(jié)胰島素應用17：00BP120/70mmHg，停多巴胺及調節(jié)去甲腎上腺應用中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8- 15mmol/L 2014-10-2107：00 停胃腸減壓，遵醫(yī)囑予腸內營養(yǎng)粉劑300ml胃管20ml/h泵入08：00神志昏迷，GCS評分E3VTM1分10：00T

5、38.2，冰塊物理降溫，留取血培養(yǎng)，后體溫降至37.814：00神志恍惚，呼喚可點頭中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8- 12mmol/L 2014-10-2209：00神志恍惚，血壓平穩(wěn)，停去甲腎上腺素10：00醫(yī)護陪同下外出行CT檢查示頸椎C5脫位，脊柱外科會診14：00HR：50次/分，遵醫(yī)囑給與阿托品應用，調節(jié)阿托品維持心率60-70次/分左右16：00痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8- 14mmol/L 2014-10-2302：00 HR：45次/分，調節(jié)阿托品并維持心率60次/分左右胰島素泵入控制血糖脊柱外科會診T38.2，冰塊物理降溫，后體溫降至37.8 2

6、014-10-24阿托品控制心率60次/分中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8- 10mmol/L2014-10-25陽性資料 陽性資料血Na+肝功能10.2110.2110.2310.2410.25Na+(mmol/L)14715215115314115114910.2210.24白蛋白（g/L）28.825.9總蛋白（g/L）46.744.4谷丙轉氨酶（U/L）6180陽性資料10.2110.2210.2410.26WBC(1012/L)9.7111.068.598.27RBC(1012/L)3.083.22.842.87Hb(g/L)1021119996血常規(guī)10.24痰細菌培養(yǎng)+藥敏：肺

7、炎克雷伯菌護理問題1、循環(huán)問題：灌注不足2 、呼吸衰竭：肺挫傷3、機械通氣相關護理問題：人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測4、意識障礙：昏迷5、并發(fā)癥預防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI6、電解質紊亂：高鈉2014-10-211、營養(yǎng)失調：低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏2、體溫過高3、功能障礙4、皮膚護理5、并發(fā)癥的預防：DVT 2014-10-221、繼發(fā)生命體征的改變2014-10-23循環(huán)問題：灌注不足（10.21）護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是HR、BP、MAP的變化，根據血壓波動遵醫(yī)囑調節(jié)血管活性藥物的用量，維持MAP大于65mmHg2.觀察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、GCS評分3.

8、監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化4.準確記錄每小時尿量，尿量小于0.5ml/kg.h時及時匯報，準確記錄24小時出入量5. 觀察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周圍血管充盈狀態(tài)6. 予患者蓋被加強保暖循環(huán)問題：灌注不足評價： 10.22 患者去甲腎上腺素維持BP120/70mmHg，四 肢溫暖 10.23 BP平穩(wěn)，停去甲腎上腺素應用，末梢循環(huán)好 10.23 BP平穩(wěn)呼吸衰竭：肺挫傷（10.21）護理措施：1. 觀察患者意識及瞳孔的變化2. 遵醫(yī)囑氣管插管接呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測呼吸機各參數的變化，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析，觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數的情況，觀察缺氧改善情況3.觀察氣道痰液性狀4

9、.每日評估嗆咳反應及呼吸肌力，判斷有無脫機指征評價：10.22 氧合指數392.5， 經氣道吸出血性痰液 10.23 氧合指數285，經氣道吸出淡血性痰液 10.25 氧合指數262.5經氣道吸出咖啡色痰液機械通氣相關護理問題：人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測（10.21）護理措施（人工氣道）:妥善固定氣管插管，每班認真交接班并記錄置入的深度，每4小時監(jiān)測氣囊壓力，保持壓力在25-30cmH20保證氣管插管通暢：按需吸痰，嚴格遵守吸痰操作流程，加強翻身拍背q2h,根據痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化評價：患者氣管插管期間氣道通暢機械通氣相關護理問題：人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測（10.21）護理措施（呼吸

10、機監(jiān)測）:遵醫(yī)囑調節(jié)呼吸機模式、參數，設置合適的報警值，并作好記錄觀察呼吸機運行情況，監(jiān)測各參數及波形的變化，及時處理呼吸機報警妥善固定呼吸機管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機相關并發(fā)癥評價：患者使用呼吸機期間呼吸機運行正常，報警及時處理意識障礙：昏迷（10.21）護理措施：1. 評估意識障礙的程度及瞳孔的變化，進行GCS評分 并記錄2.密切觀察有無腦膜刺激征及抽搐等3.遵醫(yī)囑予脫水、營養(yǎng)神經及促醒治療4. 做好基礎護理，預防并發(fā)癥評價： 10月22日 08：00患者GCS評分 （VT +M3 +E1 ） 10月22日 16：00患者神志恍惚 10月24日 16：00

11、患者神志恍惚并發(fā)癥的預防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）低血糖預防護理措施：1. 遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖2. 觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時處理3.了解醫(yī)生對患者血糖的醫(yī)療目標，隨時調整胰島素泵速度評價：患者住院期間無低血糖發(fā)生并發(fā)癥的預防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）VAP預防：護理措施：1 . 每日四次口腔護理，由兩人按操作規(guī)范進行護理2. 吸痰時嚴格遵循無菌操作原則，做好手衛(wèi)生，做好床旁隔離濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機螺紋管污染時及時更換；呼吸機每日消毒液擦

12、拭；濾網每周更換兩次5.每4h測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在2530cmH2O并發(fā)癥的預防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21） 6.質子泵抑制劑的應用 7.遵醫(yī)囑給與抗生素應用 8.每日評估機械通氣必要性，盡早脫機及行氣管切開評價：10.23痰培養(yǎng)肺炎克雷伯感染并發(fā)癥的預防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）CRBIS預防：目標：患者無CRBI發(fā)生護理措施：1. 使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，高熱、出汗、穿刺點出血、滲出時使用無菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時立即更換接觸置管穿刺點或更

13、換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生保持導管連接端口的清潔，如有血跡等污染時，應當立即更換并發(fā)癥的預防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）5.中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成6.每天評估導管留置的必要性，盡早拔除7.嚴格按照導管維護流程進行操作8.每天評估留置導管的必要性，盡早拔除評價：患者留置導管期間未發(fā)生CRBI并發(fā)癥的預防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）CAUTI預防：目標：患者無CAUTI發(fā)生護理措施：嚴格無菌操作留置尿管，嚴格手衛(wèi)生，保持導尿管系統(tǒng)的密閉性妥善固定導尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流保持尿管管通暢，防止

14、導管打折、扭曲4.會陰護理每日兩次，保持尿道口及導尿管的清潔5.觀察尿液的顏色、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理并發(fā)癥的預防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21） 6.每周更換引流袋，每月更換導尿管 7.傾倒尿液時嚴格無菌操作，防止感染，遵醫(yī)囑檢查尿常規(guī) 8.每天評估留置導管的必要性，盡早拔除評價：患者留置導尿期間未發(fā)生CAUTI電解質紊亂-高鈉（10.21）護理措施：遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣、電解質化驗指標，監(jiān)測血鈉、血鉀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理2. 觀察高鈉的臨床表現(xiàn)：尿量有無減少、失水體征，嗜睡、抽搐 、痙攣等癥狀3. 限制鈉鹽的攝入評價：10. 21 152mmol/L 1

15、0.23 153mmol/L 10.24 151mmol/L營養(yǎng)失調：低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏（10.22）目標：營養(yǎng)不缺乏護理措施:1. 監(jiān)測白蛋白、HB檢驗值2. 胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補液，做好胃腸減壓的護理3. 停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內營養(yǎng)，并根據患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達到每日25-30kcal/kg，做好腸內營養(yǎng)治療的護理4. 每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留評價：10.21 患者能耐受腸內營養(yǎng)，無嘔吐及腹瀉等相關并發(fā)癥發(fā)生10.22 白蛋白：28.8g/L , 總蛋白：25.9g/L體溫過高（10.22）護理措施：1. 監(jiān)測體溫，體溫異常時匯報醫(yī)生并及時處理2

16、. 遵醫(yī)囑應用抗生素，監(jiān)測外周血白細胞變化3. 遵醫(yī)囑予以物理降溫4. 及時復測體溫，觀察降溫效果并準確記錄5. 協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥6. 衣服被褥潮濕及時更換，注意保暖評價： 10. 22體溫降至37.8 10.24 體溫38.2 10:25 體溫正常 功能障礙（10.22）護理措施：1.評估肌力4/h2.保持肢體功能位，防止關節(jié)畸形及足下垂3.給予按摩肢體及被動活動，防止肌肉萎縮評價：10.25 患者四肢肌張力低，雙下肢肌力0級，右上肢肌力2級，左上肢肌力1級，無肌肉萎縮及關節(jié)畸形表現(xiàn)皮膚護理（10.22）目標：擦傷愈合，無新的破損發(fā)生護理措施：1. Branden評分10分，床頭懸掛防壓瘡警示牌，予氣墊床應用，每班交接皮膚情況2. 保持床單元整潔、清潔、干燥，及時更換潮濕衣物及床單3、皮膚擦傷處用碘伏消毒，左耳廓外傷縫合處及時換藥4. 協(xié)助患者2小時翻身一次，骨隆突處予軟枕應用5. 鼓勵患者床上活動