甲減與痛風(fēng)精品課件

1、甲減與痛風(fēng)第1頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四亞急性甲狀腺炎病因:與病毒感染有關(guān) 流感病毒,柯薩奇病毒,腺病毒,腮腺病毒病理:吞噬細胞臨床表現(xiàn):前驅(qū)癥狀,甲狀腺,全身癥狀,體格檢查實驗室檢查:分離曲線;血沉診斷與鑒別診斷治療:預(yù)后好.非甾體抗炎藥,激素.第2頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四自身免疫性甲狀腺炎類型甲狀腺腫,HT甲狀腺萎縮型,AT第3頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四病因: 器官特異性自身免疫病 TGAB TPOAB病理 淋巴細胞第4頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四臨床表現(xiàn):甲狀腺

2、腫,甲減,甲亢實驗室檢查:TGAB TPOAB 診斷: 臨床表現(xiàn) TGAB TPOAB 病理 治療 甲減 替代,激素,手術(shù)第5頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四產(chǎn)后甲狀腺炎概念 發(fā)生在產(chǎn)后的一種亞急性自身免疫性甲狀腺炎病因:自身免疫臨床表現(xiàn):甲亢期,甲減期,恢復(fù)期實驗室檢查:分離曲線,TPOAB 診斷:1妊娠前和妊娠中無病史2產(chǎn)后一年發(fā)生3甲亢期碘攝取率4TRAB陰性治療:預(yù)后好.第6頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 甲狀腺功能減退癥 定義：各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身代謝綜合征，病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，

3、表現(xiàn)為黏液性水腫。第7頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四一、分類： （一）根據(jù)病變部位可分為： 原發(fā)性甲減-甲狀腺腺體病變引起； 繼發(fā)性甲減-垂體疾病致TSH分泌減少； 三發(fā)性甲減-下丘腦疾病引起的TRH分 泌減少； 甲狀腺激素抵抗綜合征-甲狀腺激素在外周組織缺陷。第8頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四（二）根據(jù)病變的原因分為： 藥物性甲減； 131 I 治療后甲減； 手術(shù)后甲減； 特發(fā)性甲減。第9頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 二、 病 因 1、 發(fā)生在胎兒或新生兒的甲減稱為呆小病（克丁?。憩F(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲緩

4、。 2、成年型甲減中原發(fā)性甲減占90%95%，主要原因：自身免疫損傷；甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療等破壞；碘過量；抗甲狀腺藥物。第10頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 三、 臨 床 表 現(xiàn) （一）一般表現(xiàn) 乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、抑郁、便秘、月經(jīng)紊亂、肌肉痙攣等。查體：表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥、粗糙脫屑、發(fā)涼，顏面部、眼瞼皮膚浮腫，聲嘶，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落，手腳皮膚呈姜黃色。第11頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 （二）肌肉與關(guān)節(jié) 暫時性肌強直、痙攣、疼痛，部分肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的遲緩期特征性延長，

5、跟腱反射的半遲緩期明顯延長。 （三）心血管系統(tǒng) 心動過緩、心排血量下降。心電圖顯示低電壓。左室擴張、心包積液導(dǎo)致心臟增大。合并冠心病較多，心絞痛較輕。 第12頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四（ 四）血液系統(tǒng) 可表現(xiàn)貧血，原因：HB合成障礙；腸道鐵吸收障礙；腸道葉酸吸收障礙；惡性貧血。 （五）消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸。 第13頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四（六）內(nèi)分泌系統(tǒng) 女性月經(jīng)過多或閉經(jīng)。病程長、重者可 導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。 部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能

6、減退和1型糖尿病者稱Schmidt綜合征，屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征。第14頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四（七）黏液性水腫昏迷 常有誘發(fā)因素。 表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（35。c）、呼吸慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，嚴重者昏迷、休克、腎功能不全危及生命。第15頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四Hypothyroid FaceNotice the apathetic facies, bilateral ptosis, and absent eyebrows第16頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四Fa

7、ces of Clinical Hypothyroidism第17頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四呆 小 癥第18頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四第19頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 四、 實 驗 室 檢 查 （一）血紅蛋白 多為輕、中度正常細胞性正色素性貧血。 （二）生化檢查 血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。 第20頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四（三）血清甲狀腺激素和TSH 血清TSH增高、FT4降低是診斷本病的必備指標(biāo)；血清TT4

8、減低；血清TT3和FT3可正常、減低。亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。第21頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四（四）131碘攝取率 減低。 （五）甲狀腺自身抗體 血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減病因是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。第22頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 （六）X線檢查 可表現(xiàn)心臟增大、心包及胸腔積液，蝶鞍增大。 （七）TRH興奮試驗陽性 可用于鑒別原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減。第23頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 五、診 斷 血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā)性甲減即可成立。 血

9、清TSH正常， FT4減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需TRH興奮試驗來鑒別。第24頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 六、 治 療 （一）替代治療 一般需終身替代。 首選左甲狀腺素（L-T4）。 第25頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四（二）替代治療注意事項1、替代目標(biāo)：將血清TSH和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內(nèi)，以血清TSH最為重要。2、替代劑量差異較大，起始量要小，逐漸加量，防止過量替代誘發(fā)、加重冠心病。3、L-T4很少通過胎盤，因此妊娠母體替代劑量要大，一般主張維持血清TSH水平在正常范圍上限，以利于胎兒的正常發(fā)育。 4、亞臨床甲

10、減者在下述情況需替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH10mU/L第26頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四。（三）黏液性水腫昏迷的治療 1、補充甲狀腺激素。首選T3或T4靜脈注射，癥狀改善可改鼻飼或口服。 2、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開、機械通氣等。 3、氫化可的松200300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。 4、適當(dāng)補液，入水量不宜過多。 5、控制感染，治療原發(fā)病。第27頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 痛 風(fēng)(GOUT)第28頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或

11、獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點： 高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎 慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石 間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石 常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命第29頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia） 370C時血清中UA含量 男性416（420）mol/L (7.0mg/dl) 女性357（350）mol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl60 = mol/L )這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。

12、第30頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流 行 病 學(xué) 第31頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶 （PRS） 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性 黃嘌呤氧化酶APRT氧化酶第32頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸

13、池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3第33頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四腎臟對尿酸的排泄第34頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）： 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：PRS活性亢進癥 HGPRT、APRT部分缺乏癥 黃嘌呤氧化酶活性增強 不明原因的分子缺陷致腎排UA繼發(fā)性： 腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、 藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等） 第35頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四高UA血癥和Gout病機分類尿酸生成過多10%

14、特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾病； 橫紋肌溶解；劇烈運動；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出減少70% 原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排UA）； 腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒； 藥物混合因素20%第36頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽在組織中沉積的原因：除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在.血液中UA（PH7.4，37）溶解度為381mol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24mol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。 影響UA溶解度的因素：濃度、雌激素、 溫度、H+濃度UA在尿中的沉積:與PH值有關(guān)。第37頁，共76頁，2022

15、年，5月20日，17點18分，星期四痛風(fēng)的發(fā)病機制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血UA突然：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；血UA突然：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血UA可不高）第38頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 導(dǎo)致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷 急性發(fā)作（紅腫熱痛）。第39頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，

16、家族史 1.無癥狀高UA血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變 痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第40頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四1無癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會出現(xiàn) 血UA水平增高。UA在血清中的溶解度為7mg/dl，UA水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險越大，但有些病人痛風(fēng)發(fā)作時血UA水平卻“正?！?，還有病人雖然血UA水平很高，但從未發(fā)作過痛風(fēng)（表1） 血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較 UA水平（mg/dl 痛風(fēng)發(fā)病率（%） 7.08.9 0.5&0.37 6

17、.0） 戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物第64頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四間歇期和慢性期的治療原則 糾正高UA血癥 預(yù)防急性發(fā)作 防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥方法 生活指導(dǎo) 降低血UA（促進UA排泄、減少UA合成） 堿化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿） 其他（非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等）第65頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 生活指導(dǎo) 飲食治療原則 低嘌呤平衡膳食減少外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應(yīng)是食物的主要來源避免饑餓療法多飲水(尿量2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)第

18、66頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 高嘌呤食物每100g食物含嘌呤1001000g。急性期與緩解期禁用。動物內(nèi)臟（肝腎心胰腦等）魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔）禽類：鵝、鷓鴣，肉湯酵母豆類麥片酒（啤酒） 第67頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 緩解期每100g食物含嘌呤90100mg。緩解期可用。肉類：牛豬雞肉羊肉。 菜類：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。 中等嘌呤食物第68頁，共76頁，2022年，5月20日，17點18分，星期四 低嘌呤食物每100g食物含嘌呤 90 mg。 急性期、緩解期可用。牛奶雞蛋精白米、面，糖、咖啡、可可煮過棄湯的瘦肉、魚、禽等除外第二類菜類的其他蔬菜第69頁，共76頁，2022年，5月20日，1