慢性肺源性心臟病

1、慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病基本內(nèi)容肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病病因及發(fā)病機(jī)制慢性肺心病臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥慢性肺心病診斷慢性肺心病治療基本內(nèi)容肺心病與肺動脈高壓基本概念內(nèi)容（一）肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病病因及發(fā)病機(jī)制慢性肺心病臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥慢性肺心病診斷慢性肺心病治療內(nèi)容（一）肺心病與肺動脈高壓基本概念定 義 肺源性心臟病，簡稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺動脈系統(tǒng)病變，導(dǎo)致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。定 義 肺源性心臟病，簡稱肺心病，慢性肺源性心臟病定義解讀 導(dǎo)致肺心病的先決條件是？ 肺動脈高壓！ 定義解讀 肺動脈高壓(PH）

2、 定 義：由已知或未知原因引起肺動脈內(nèi)壓力異常升高的疾病或病理生理綜合征，存在肺循環(huán)障礙與右心高負(fù)荷，可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。既可來源于肺血管自身病變，也可繼發(fā)于其他心肺疾病。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓（mPAP）25mmHg。正常人mPAP為（143）mmHg，最高不超過20mmHg。mPAP在21-24mmHg為臨界肺動脈高壓。2009-ACCF/AHH標(biāo)準(zhǔn) 肺動脈高壓(PH） 定 義：由已知或未知原因引起肺PH分度根據(jù)靜息mPAP：26-35mmHg輕度；36-45mmHg中度；45mmHg重度。根據(jù)SPAP（肺動脈收縮壓）：31-50mmHg輕度；51-7

3、0mmHg中度；71mmHg重度。PH分度根據(jù)靜息mPAP：26-35mmHg輕度；36-45 病因分類：原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓。血流動力學(xué)分類（按肺動脈阻力、心排出量和肺動脈楔壓增高情況）分：（1）毛細(xì)血管前性肺動脈高壓（如原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞）；（2）毛細(xì)血管后性肺動脈高壓（又稱被動性肺動脈高壓，如二尖瓣狹窄、左心衰竭）；（3）高動力性肺動脈高壓（由心排出量增多引起，如先心病、甲亢等）。多因性肺動脈高壓：又稱反應(yīng)性肺動脈高壓，不是由單一因素所致。 PH傳統(tǒng)分類 PH臨床診斷分類（Dana Point，2008） PH臨床診斷分類（Dana Point，20內(nèi)容（二）肺心病與肺動脈高壓

4、基本概念肺心病病因及發(fā)病機(jī)制慢性肺心病臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥慢性肺心病檢驗(yàn)檢查、診斷慢性肺心病治療內(nèi)容（二）肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病按病程分 急性肺心?。河倚氖邑?fù)荷突然增大所致的一種臨床狀況，主要病因是大面積肺血栓栓塞癥（PE）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。心臟超聲檢查是主要判斷方法，處理主要是原發(fā)病的治療。肺心病按病程分 肺心病按病程分 慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）：由肺組織、胸廓、肺血管或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺動脈高壓，致右心室擴(kuò)張和肥厚，伴或不伴右心衰竭的一種疾病。肺心病按病程分 慢性肺心病平均患病率4.8

5、，年齡40歲以上，從慢性胸肺疾患發(fā)展至肺心病，一般需6-10年，春冬季急性發(fā)病多見，誘因?yàn)榧毙院粑栏腥?。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增高。近10年病死率明顯下降(呼吸機(jī)及各種診療技術(shù)進(jìn)展)。流行病學(xué) 慢性肺心病平均患病率4.8，年齡40歲以上，從病 因一、以影響氣道為主的疾?。?）COPD（最常見，占80-90%）（2）支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等二、以影響肺間質(zhì)或肺泡為主的疾?。?）肺組織纖維化不伴肺氣腫：如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、放射病等。（2）肺肉芽腫和廣泛纖維化：如特發(fā)性彌漫性間質(zhì)纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、結(jié)節(jié)病等。病 因一、以影響氣道為主的疾病病 因三、神經(jīng)肌肉及胸壁疾?。?）神經(jīng)肌肉疾

6、病：重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎等。（2）胸壁疾?。簭V泛胸膜粘連、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸廓和脊柱畸形等。四、通氣驅(qū)動力失常性疾?。悍逝?低通氣綜合征、原發(fā)性肺泡低通氣、睡眠呼吸暫停綜合征等。五、肺血管疾病：廣泛或反復(fù)發(fā)生的結(jié)節(jié)性肺動脈炎及多發(fā)性肺小動脈栓塞、其他原因所致肺動脈炎、原發(fā)性肺動脈高壓等。病 因三、神經(jīng)肌肉及胸壁疾病發(fā)病原理 肺心病發(fā)生的先決條件是肺功能與結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致的肺動脈高壓。發(fā)病原理 慢性肺源性心臟病發(fā)病原理 PH右心室擴(kuò)張肥厚 右心衰竭 代償 失代償 心臟結(jié)構(gòu) 功能結(jié)構(gòu)發(fā)病原理 PH右心室擴(kuò)張肥厚 右心衰竭 代償 失代償體液因素（前列腺素TXA2、PGF2）白三稀。內(nèi)源性收縮因子（E

7、DCF）：收縮血管活性物質(zhì)缺氧二化氧碳肺血管收縮 PHPaCO2H+ 呼酸對缺O(jiān)2敏感性 A 肺動脈高壓的形成（1）肺血管阻力增加的功能性因素肺小動脈痙攣 體液因素（前列腺素TXA2、PGF2）白三稀。缺二化肺血管 1、炎癥肺小A血管炎、管腔閉塞 2、肺泡內(nèi)壓肺毛細(xì)血管床。 3、肺毛細(xì)血管床70%循環(huán)阻力 4、缺02肺血管收縮管壁增生、纖維化狹窄 PH A 肺動脈高壓的形成（2） 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 （血管解剖結(jié)構(gòu)改變、不可逆） PH A 肺動脈高壓的形成（2）1、缺氧繼發(fā)性Rbc Rbc壓積55-60% 2、缺氧醛固酮增加 腎小A收縮腎血流血液粘滯度增加 PH水鈉潴留 A 肺動脈高壓

8、的形成（3） 血容量增加、血液粘滯度增加血液粘滯度增加 PH水鈉潴留 A 肺動脈高壓的形成 1、心功代償肺循環(huán)阻力增加肺A壓力增加右室肥厚(舒張未壓正常)2、心功能失代償(誘因多為急性呼吸道感染) 肺A高壓右心負(fù)荷右心排血量,舒張末壓右室擴(kuò)大 B 心臟病變和心力衰竭右心衰竭電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心律失常、感染、細(xì)菌毒素、缺氧、乳酸 B 心臟病變和心力衰竭右心衰竭電解質(zhì)紊亂、酸堿失 肺心病伴發(fā)高血壓或冠心病 肺心病由于缺氧、高碳酸血癥酸中 毒等左右心室肥厚甚至左心衰竭C 左室肥厚及左心功能不全 C 左室肥厚及左心功能不全D、其他器官的損害 腦、肝腎、胃腸、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)，可引起多臟器功能損害

9、。D、其他器官的損害 腦、肝腎、胃腸、內(nèi)分泌、總 結(jié) PH右心室擴(kuò)張肥厚 右心衰竭 代償 失代償 心臟結(jié)構(gòu) 功能結(jié)構(gòu)1.COPD為慢性肺心病最常見病因。2.肺心病發(fā)生的先決條件是肺功能與結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致的肺動脈高壓。總 結(jié) PH右心室擴(kuò)張肥厚 右心衰竭 代償 失代內(nèi)容（三）肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病病因及發(fā)病機(jī)制慢性肺心病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥慢性肺心病檢驗(yàn)檢查與診斷慢性肺心病治療內(nèi)容（三）肺心病與肺動脈高壓基本概念臨床表現(xiàn)：代償期（COPD表現(xiàn)）咳嗽、咳痰、活動后呼吸困難、氣急肺氣腫征肺部干濕性羅音，呼吸音減弱，心濁音界縮小、心音遙遠(yuǎn) 1、肺動脈高壓征：P2亢進(jìn) 2、右心室肥厚體征：三尖瓣區(qū)

10、收縮期雜音或 劍突下收縮期搏動 3、胸內(nèi)壓增高頸靜脈怒張 4、肝上界下移臨床表現(xiàn)：代償期（COPD表現(xiàn)） 臨床表現(xiàn)：失代償期（急性加重期）呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見病因心力衰竭右室為主，也可出現(xiàn)心律失常。 臨床表現(xiàn)：失代償期（急性加重期）呼吸衰竭急性呼吸并發(fā)癥 一、肺性腦?。汉粑δ芩ソ咚氯毖酢⒍趸间罅舳鸬木裾系K，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。須除外其他疾病所致（腦動脈硬化、電解質(zhì)紊亂、單純堿中毒、感染性中毒性腦?。?。肺心病死亡首要原因。并發(fā)癥 一、肺性腦?。汉粑δ芩ソ咚氯毖酢⒍趸?二、電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂：可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，加重心衰、呼衰、心律失常。

11、1、呼吸性酸中毒（6080）急性感染期未治。2、呼酸代酸（522）急性感染期未治。3、呼酸代堿（731）治療中使用排鉀利尿劑。4、代謝性堿中毒（313）治療后。5、呼吸性堿中毒（2.29.3）呼吸器使用。并發(fā)癥 二、電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂：可發(fā)生各種不同類型的酸 三、心律失常：多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速 四、休克：并不多見，發(fā)生后預(yù)后不良（感染中毒；心源性、失血性） 五、消化道出血 六、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）并發(fā)癥 三、心律失常：多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速并發(fā)內(nèi)容（三）肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病病因及發(fā)病機(jī)制慢性肺心病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥慢性肺心病檢驗(yàn)檢查、診斷慢性

12、肺心病治療內(nèi)容（三）肺心病與肺動脈高壓基本概念檢驗(yàn)檢查 一、X線檢查1、肺胸疾患及肺部感染特征。2、肺動脈高壓征：右下肺動脈擴(kuò)張，橫徑=15毫米，橫徑與氣管橫徑比值=1.07；肺動脈段突出高度=3毫米（右前斜45度）3、右心室增大征。檢驗(yàn)檢查 一、X線檢查心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影肺段右下肺動脈肺段右下肺動脈兩側(cè)胸廓對稱、所見骨質(zhì)未見異常；兩側(cè)肺野透過度增高，未見異常密度增高影；兩肺紋理增粗、增多、模糊；兩肺門稍增大、增濃；心影向兩側(cè)輕度增大、右下肺動脈大于1.5cm，主動脈未見異常；縱隔居中，兩膈面光整，肋膈角清晰銳利；其它：未見異常。兩側(cè)胸廓對稱、所見骨質(zhì)未見異常；兩側(cè)肺野透過度

13、增高，未見異常慢性肺源性心臟病 二、心電圖檢查 1.右心室肥厚改變：電軸右偏、額面電軸=90度； 2.重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1SV5=1.05mv及肺性P波； 3.右束支傳導(dǎo)阻滯和低電壓圖形。V1V3可現(xiàn)酷似陳舊心梗的QS波。檢驗(yàn)檢查 二、心電圖檢查檢驗(yàn)檢查慢性肺源性心臟病檢驗(yàn)檢查三、心電向量圖檢查：右心房、右心室增大圖形。四、超聲心動圖檢查。五、血?dú)夥治觯?肺心病失代償期可出現(xiàn)低氧血癥合并高碳酸血癥 絕大多數(shù)屬通氣障礙型呼衰（型呼吸衰竭）六、血液檢查：繼發(fā)性RBC增多，WBC增多，肝腎功、血生化異常。七、其他：肺功能對早期或緩解期肺心病有意義 痰細(xì)菌學(xué)檢查（痰涂片、痰培養(yǎng)藥敏）檢驗(yàn)檢查三、心電

14、向量圖檢查：右心房、右心室增大圖形。診 斷 根據(jù)1977年全國肺心病會議修訂的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有慢支、肺氣腫、及其他胸肺疾病或肺血管病變，而引起肺動脈高壓，右心室增大，右心功能不全表現(xiàn)。 1、基礎(chǔ)病變的病史、體征。 2、右心功能不全表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性，下肢浮腫，靜脈高壓。診 斷 根據(jù)1977年全國肺心病會議修訂的慢性肺診 斷 3、肺動脈高壓：右心室增大診斷依據(jù)。（1）體征：劍突下收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)心音增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。（2）X線診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)診 斷 3、肺動脈高壓：右心室增大診斷依據(jù)。1977年全國肺心病會議制定的肺

15、心病X線診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）右肺下動脈干擴(kuò)張，橫徑15mm；或右肺下動脈與氣管橫徑比例1.07，或經(jīng)動態(tài)觀察較原動脈干增寬2mm以上。（二）肺動脈段明顯凸出或其高度3mm。（三）中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根征”。（四）圓錐部顯著突出（右前斜位45度）或錐高7mm。（五）右心室增大。 具有上述五項(xiàng)中一項(xiàng)可以診斷。1977年全國肺心病會議制定的肺心病X線診斷標(biāo)準(zhǔn)（心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）主要條件1.額面平均電軸+902.V1 R/S13.重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5的R/S1）；4.RV1+SV51.05Mv；5.AvR的R/S或R/Q1；6.V1-3呈Qs、Qr、qr（需除外心肌梗塞）。7.肺型P波

16、（1）P電壓0.22mv，或（2）電壓0.2mv 呈尖峰型,結(jié)合P電軸+80或(3)當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓1/2R ,呈尖峰型,結(jié)合電軸+80心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）主要條件心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) (二) 次要條件肢導(dǎo)聯(lián)低電壓；右束枝傳導(dǎo)阻滯(不完全性或完全性)。具一條主要條件即可診斷,二條次要條件為可疑肺心.心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) (二) 次要條件超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(1980年全國肺心病會議修訂)主要條件1.右心室流出道內(nèi)徑30mm；2.右心室內(nèi)徑20mm；3.右心前壁厚度5mm，或有前壁搏動幅度增強(qiáng)4.左/右心室內(nèi)徑比值1.47.肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低 平或2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。超聲心動

17、圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(1980年全國肺心病會議修訂)主要條超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(1980年全國肺心病會議修訂） 參考條件1.室間隔后壁12mm，博幅2mm，或呈矛盾運(yùn)動征象者；2.右心房增大，25mm（劍突下區(qū)）；3.三尖瓣前葉曲線DE、DF速度增快，E峰呈尖高型可有AC間期延長者；4.二尖瓣前葉曲線幅度低，CE18mm，CD段上升慢，延長，呈水平位或有EFF下降速度減慢。超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(1980年全國肺心病會議修訂） 鑒別診斷一、冠心?。旱湫托慕g痛、高血壓、高血脂、糖尿病、心梗，有些老年人冠心病、肺心病并存，可詳細(xì)詢問病史，心電圖、胸片、肺功能、超聲心動圖等。二 、風(fēng)濕性心瓣膜病：風(fēng)濕性三尖瓣疾患應(yīng)

18、與肺心病三尖瓣相對關(guān)閉不全鑒別。三、原發(fā)性心肌?。喝脑龃?，無慢性呼吸道疾病史，無肺動脈高壓表現(xiàn)。鑒別診斷一、冠心病：典型心絞痛、高血壓、高血脂、糖尿病、心內(nèi)容（五）肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病病因及發(fā)病機(jī)制慢性肺心病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥慢性肺心病檢驗(yàn)檢查與診斷慢性肺心病治療內(nèi)容（五）肺心病與肺動脈高壓基本概念治 療 急性加重期（一）積極控制感染，改善呼吸功能，通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，處理好電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)，輔以利尿強(qiáng)心，減輕右心負(fù)荷。（二）通暢呼吸道（給氧、平喘去痰，氣管插管或氣管切開）糾正缺氧、二氧化碳潴留。參閱呼吸衰竭篇。（三）控制心力衰竭 肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭治療原則不同肺心病經(jīng)抗感染、通暢氣道治療后，多數(shù)患者肺動高壓顯著減輕，心功能改善，尿量增多，浮