重癥哮喘II型呼吸衰竭疑難危重病例討論記錄

1、附件2. 3疑難危重病例討論記錄姓名科室ICU二科住院號425370討論日期:2018-01-10 08:40主持人：副主任醫(yī)師參加人員：討論經(jīng)過：住院醫(yī)師匯報病歷（略）。主治醫(yī)師：1.患者女，61歲，因“反復咳嗽、氣短20余年，加重10余天”入院。 2.既往有“高血壓”病史6-7年，收縮壓最高超過160mmHg,不規(guī)律服用“利血平”， 血壓控制水平不詳。否認冠心病、糖尿病等慢性病史。3.查體：T : 37, P : 141 次/min, R : 26次/min, BP : 163/87mmHgo老年女性，經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔 助呼吸，持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，全身皮膚無黃染、瘀點，淺表淋巴結(jié)未觸

2、及腫大。 口唇無紫綃，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音低， 雙下肺有干性啰音。心率141次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無聞及病理性雜音。 腹平軟，肝、脾肋下未觸及，Murphys征陰性，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。 雙下肢無水腫。雙下肢足背動脈搏動正常。4.輔助檢查：2017-01-08血常規(guī)WBC 16X109/L, N% 92. 9%；血沉 27mm/h； NT-proBNP 327pg/mL； Tn I 0. Olng/mL；胸 部 CT 支氣管炎；2017-01-09 血氣分析：pH 7. 36, PaC02 52mmHg, Pa02 85mmHg。 患者診斷：

3、1.重癥哮喘II型呼吸衰竭2.高血壓?。?級 很高危），治療重點難 點是患者重度哮喘，氣道阻力高，討論患者如何減輕氣道痙攣，如何改善患者通 氣。主任醫(yī)師：本患者首要診斷為重度哮喘、呼吸衰竭，且之前反復出現(xiàn)呼吸困難， 未行診治，呼衰是由各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能嚴重障礙，以至在靜息 狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴/不伴二氧化碳潴留，從而引起一 系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。換言之，呼衰就是由于混合靜脈血的氧交換 和二氧化碳的清除不能滿足機體組織的需要，治療應以糾正缺氧為優(yōu)先目標，維 持重要器官的氧供給，但應盡量避免氧療或機械通氣等的并發(fā)癥，而且在改善缺 氧的同時，積極治療原

4、發(fā)病和引起病情加重的因素，并應積極改善心、腎等器官 功能，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，及加強營養(yǎng)支持等綜合性治療?；颊叽嬖跉獾理槕愿? 同時給予甲強龍抗炎、氨茶堿平喘、順爾寧調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)等綜合治療?；颊吣壳?血象明顯升高，不排除肺部感染，須進一步完善痰涂片及培養(yǎng)等病原學檢查，可 給予舒普深抗感染。患者化驗示低鈉血癥、輕度貧血，考慮與攝入不足及消耗增 加有關(guān)，患者消化道功能尚可，可給予足量腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼補鈉等支持治療，注 意出入量?；颊哂懈哐獕翰∈罚⒁獗O(jiān)測血壓波動情況，及時對癥處理?；颊卟?史較長，此次發(fā)病病情危重，預后不佳，注意與患者家屬交待病情。繼續(xù)密切觀 察病情變化。主任藥師：患者目前用藥指征合理，注意監(jiān)測凝血、肝腎等功能情況，防止藥物 不良反應發(fā)生。護士長：護理上注意觀察患者意識瞳孔及生命體征等變化，及時匯報主管醫(yī)師， 注意翻身拍背吸痰等護理；監(jiān)測腿圍、加強預防下肢深靜脈血栓形成措施；同時 確保護理文書書寫要及時、準確、規(guī)范。討論小結(jié)：同意以上醫(yī)師、藥師及護士長意見。患者老年女性，反復咳嗽、氣短 20余年，既往“高血壓”病史，本次因n型呼吸衰竭、重癥哮喘入院，治療重點 是改善通氣、控制感染及營養(yǎng)支持治療，注意查找感染源，注意抗感染藥物調(diào)整, 患者目前持續(xù)呼吸機輔助呼吸，若患者呼吸困難加重，可更換