申請設置醫(yī)療機構申報材料

1、申請設置醫(yī)療機構申報材料申請設置人：聯(lián)系人:聯(lián)系電話:申報日期:申報材料目錄一、設置醫(yī)療機構申請書二、設置可行性研究報告三、選址報告四、建筑設計平面圖及方位圖五、擬設醫(yī)療機構所在縣（市）區(qū)衛(wèi)生局初審及簽署意見（紅頭文件 形式）六、由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫(yī)療機構以及兩人以上合伙申請設置醫(yī)療機構的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書；七、申請設置診所的需提交設置申請人的身份證、專業(yè)技術職稱證書、醫(yī)師資格證書及體檢證明。設置醫(yī)療機構申請書被申請機關：設置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：類另U：名 稱：選 址：所有制形式：經營性質：床位（牙椅）：服務對象：診療科目 申請核定項目投資總額:

2、其他：提交文件目錄:（1）設置醫(yī)療機構申請書（2）設置可行性研究報告（3）建筑設計平面圖（4）選址報告（5）（6）（7）（8）設置單位（人）：（章）年 月曰填寫說明：1被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構的名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應的項目填報：（只能填一個）a全民b集體c私人d.中外合資（合作）e其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦

3、非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（只能填報一個）a,社會b內部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構設置可行性研究報告醫(yī)療機構設置可行性研究報告包括以下內容：（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份 證號碼；（二）所在地區(qū)的人口、經濟和社會發(fā)展等概況；（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務需求分析；（五）擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；（六）擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、

4、診療科目和床位編制；（七）擬設醫(yī)療機構的組織結構、人員配備；（八）擬設醫(yī)療機構的儀器、設備配備；（九）擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響；（十）擬設醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案；（十一）擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；（十三）擬設醫(yī)療機構的投資預算；（十四）擬設醫(yī)療機構五年內的成本效益預測分析。選址報告應包括以下內容：1、選址的依據(jù)；2、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況；3、選址與周圍托幼機構，中小學校，食品生產經營單位布局的關系，4、占地和建筑面積。建筑設計平面圖及方位圖（電腦打印，畫出房屋布局并標識科室名稱）資料5擬設醫(yī)療機構所在地衛(wèi)生行政部門出具設置意