支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制與防治課件

1、支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制與防治白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科張莉支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制與防治白求恩國(guó)際和平醫(yī)院冠心病介入技術(shù)CAG (coronary angiography) 1958年 SONES 肱動(dòng)脈 1967年 JUDKINS AMPLATZ 1973年 上海/北京PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty) 20世紀(jì)80年代 BMS (bare netal stent) 20世紀(jì)90年代DES (drug-eluting stent) 冠心病介入技術(shù)CAG (coronary angiograpBMS與DES存在的問(wèn)題BMS與DES

2、存在的問(wèn)題BASKET LATE TrialP=0.01聯(lián)合心源性死亡或非致命性心梗（%）停用氯吡格雷一年內(nèi)， DES組的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率比BMS明顯增加BASKET LATE TrialP=0.01聯(lián)合心源性死亡DES的安全性引起廣泛關(guān)注DES的安全性引起廣泛關(guān)注2019年，關(guān)注仍在NEJM罕見(jiàn)的同期發(fā)表5篇關(guān)于DES安全性的文章2019年，關(guān)注仍在NEJM罕見(jiàn)的同期發(fā)表5篇SIRIUS支架內(nèi)血栓4yrsLeon M. ACC 2019SIRIUS支架內(nèi)血栓4yrsLeon M. ACC 2A collaborative network meta-analysisStettler C.Lanc

3、et 2019; 370: 9374838個(gè)臨床研究，18023例患者A collaborative network meta-aSCAAR研究四年結(jié)果James S. ESC 2019SCAAR研究四年結(jié)果James S. ESC 2019支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制與防治課件支架內(nèi)血栓形成ARC定義明確ST者CAG證實(shí)支架內(nèi)和邊緣節(jié)段內(nèi)血栓48h內(nèi)出現(xiàn)ACS的臨床表現(xiàn)、EKG或心肌 標(biāo)志物改變可疑ST者術(shù)后30d內(nèi)不明原因死亡術(shù)后任何時(shí)候發(fā)生支架植入血管所支配心肌區(qū)域的AMI可能ST者術(shù)后30d后任何時(shí)間發(fā)生的不明原因死亡Cutlip DE. Circulation 2019;115:2344 5

4、1.支架內(nèi)血栓形成ARC定義明確ST者Cutlip DE. 支架內(nèi)血栓形成的分期急性支架內(nèi)血栓： PCI術(shù)后24 h內(nèi) 亞急性支架內(nèi)血栓： PCI術(shù)后130天 晚期支架內(nèi)血栓： PCI術(shù)后30天以后極晚期支架內(nèi)血栓： PCI術(shù)后1年以后支架內(nèi)血栓形成的分期急性支架內(nèi)血栓： PCI術(shù)后24 h內(nèi)71%（10/14）亞急性血栓形成發(fā)生在PCI內(nèi)1周內(nèi)（中位時(shí)間為4天）53%（8/15）晚期血栓發(fā)生在PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（中位時(shí)間57天）支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，后果是災(zāi)難性的 9個(gè)月隨訪死亡率45%（13/29）支架內(nèi)血栓形成的時(shí)間Iakavou，Colombo. JAMA 2019；293：212671

5、%（10/14）亞急性血栓形成發(fā)生在PCI內(nèi)1周內(nèi)（中位急性（24h）和亞急性ST（1-30d）發(fā)生率為0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855）晚期ST（30d）0.6-0.76%（9/1191）半數(shù)ST發(fā)生在第一周和近65%發(fā)生在15天Wang F. Catheter Cardiovasc Interv 2019;55:142Heller L. Catheter Cardiovasc Interv 2019;53:23急性（24h）和亞急性ST（1-30d）發(fā)生率為0.92%支架內(nèi)血栓形成多因素的問(wèn)題支架內(nèi)血栓形成病變長(zhǎng)病變小血管多血管AMI糖尿病分叉病變患者無(wú)法耐受抗血小板

6、藥物終止使用抗血小板藥氯吡格雷生物利用度技術(shù)支架擴(kuò)張不良支架貼壁不良Crush技術(shù)支架重疊最后管腔直徑支架材料多聚體基質(zhì)抗血栓形成藥物支架內(nèi)血栓形成多因素的問(wèn)題支架內(nèi)血栓形成病變患者技術(shù)支影響DES血栓形成的因素Iakavou，Colombo. JAMA 2019；293：2126影響DES血栓形成的因素Iakavou，Colombo. J雙重抗血小板治療Airoldi F. Circulation. 2019;116:745-754雙重抗血小板治療Airoldi F. Circulation阿司匹林或氯吡格雷耐藥ST？5M ADP誘導(dǎo)的血小板聚集20M ADP誘導(dǎo)的血小板聚集CREST試驗(yàn)治

7、療后血小板活性高和不完全P2Y12受體抑制是ST的危險(xiǎn)因素Gurbel PA. JACC 2019；46：1827阿司匹林或氯吡格雷耐藥ST？5M ADP誘導(dǎo)的血小板聚集獲得性支架晚期位置不良發(fā)病率和并發(fā)癥SIRIUS研究：7/80（8.7%）例患者，無(wú)12個(gè)月MACE事件Ako J. JACC 2019；46：1002基線水平隨訪8個(gè)月獲得性支架晚期位置不良發(fā)病率和并發(fā)癥SIRIUS研究：7/支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制與防治課件Incomplete Stent Apposition and STCook S. Circulation. 2019;115:2426-2434Incomplete St

8、ent Apposition an支架表面的內(nèi)皮化與支架的致炎作用活檢的結(jié)果40例DES、25例配對(duì)BMS23例DES植入30天以上，14例確診LST與BMS相比，DES（包括CYPHER和TAXUS）內(nèi)皮愈合延遲 持續(xù)纖維沉積和內(nèi)皮化不良發(fā)生LST的DES內(nèi)皮愈合更延遲5/14發(fā)生LST的患者停用抗血小板藥物其他的導(dǎo)致LST的危險(xiǎn)因素包括局部高敏反應(yīng)成角或分叉病變支架位置不良或不完全擴(kuò)張?jiān)侏M窄支架小梁突入脂質(zhì)核心Joner M. J A C C 2019支架表面的內(nèi)皮化與支架的致炎作用活檢的結(jié)果40例DES、2重疊支架延遲內(nèi)皮化、炎癥反應(yīng)和多聚體變形各種支架重疊植入后28d的掃描電鏡結(jié)果Bx

9、Velocity(A), Cypher(B-F), Express(G)和TAXUS(H-L)Finn AV. Circulation. 2019;112:270重疊支架延遲內(nèi)皮化、炎癥反應(yīng)和多聚體變形各種支架重疊植入后Back of ostium. OrmistonBack of ostium. Ormiston局部對(duì)多聚體高敏和晚期DES血栓形成Virmani R. Circulation 2019;109:701局部對(duì)多聚體高敏和晚期DES血栓形成Virmani R. C支架內(nèi)血栓的防治充分抗血小板治療 阿司匹林+ 氯吡格雷 三聯(lián)抗血小板藥？ 肝素與低分子肝素？ 血小板糖蛋白 GPIIb

10、/IIIa受體拮抗劑 支架內(nèi)血栓的防治充分抗血小板治療LST的預(yù)防 強(qiáng)化、延長(zhǎng)抗血小板LST可發(fā)生在停藥后數(shù)天至數(shù)百天三聯(lián)抗血小板明顯減少30天內(nèi) LST（1 vs 9, 0.1% vs 0.5% n3000. Lee SW, JACC. 2019 46:1833-7）抵克立得可能優(yōu)于氯吡格雷(ST 6 sv 31, 0.7% vs 2.8%. Wolak A, Int J Cardiol. 2019;103:293-7)LST的預(yù)防 強(qiáng)化、延長(zhǎng)抗血小板DAP therapy for Every SurvivorBavry and Bhatt1年DAP治療Circulation 2019JAM

11、A 2019理想的DAP療程？1年？更長(zhǎng)？DAP therapy for Every Survivor更大劑量氯吡格雷 更大程度抑制血小板功能Montalescot et al. JACC 2019. Courtesy of Prof. Gilles Montalescot更大劑量氯吡格雷 更大程度抑制血小板功能Mon氯吡格雷150mg/d用于高危ST患者或氯吡格雷不敏感患者（血小板抑制率50）？ 氯吡格雷150mg/d用于高危ST患者或氯吡格雷不敏感患者（DECLARELong研究隨機(jī)多中心前瞻性研究正規(guī)DAP（n250）vs. DAP cilostazol(磷酸二酯酶III抑制劑） （n250）長(zhǎng)DES（32mm）Lee SW. Am J Cardiol 2019;100:11031108DECLARELong研究隨機(jī)多中心前瞻性研究Lee SWLST的預(yù)防減少或消除高危因素高危病人慎重選擇、特別對(duì)待提高及改良技術(shù)水平支架貼壁、充分?jǐn)U張、盡量簡(jiǎn)單有效、重視血栓性病變、避免不同種類(lèi)支架重疊藥物支架的改進(jìn)無(wú)基質(zhì)、可降解基質(zhì)、改進(jìn)藥物、促內(nèi)皮化等？LST的預(yù)